Споры о медицинской марихуане редко бывают конструктивными, чаще всего одна сторона говорит о медицинской стороне проблемы, вторая — о марихуанской, и они друг друга не слышат. Однако в дискуссиях нередко мелькает фраза, мол, вы лишаете людей натурального и эффективного лекарства от рака. А вот с этим давайте разберёмся.
«Травяной» медицине страшно вспомнить сколько лет. Даже самые древние письменные источники человека содержат массу рецептов, причём наркотические растения встречаются там сплошь и рядом. Основным компонентом знаменитого митридациума (якобы универсального антидота) Митридата VI Евпатора (134—63 г до н. э.) был опий. А марихуана мелькает в китайских медицинских трактатах аж с 2700-х годов до н. э.
Другой вопрос, что за все эти тысячи лет ни одного «волшебного» растения найти так и не удалось. На смену коре хинного дерева пришёл хинин, ивовую кору сменил абсолютно «химический» аспирин. Логика событий достаточно простая: нам нужно получать управляемый основной эффект, и совсем не нужны побочные эффекты, связанные с другими веществами, в изобилии представленными в дарах природы.
Из марихуаны же как раз чудо-траву и пытаются слепить сторонники её легализации в медицинских целях. Объясняют, мол, в организме в изобилии представлены рецепторы к каннабиноидам, отсюда такой гигантский терапевтический потенциал. У никотина, который Н-холиномиметик или у атропина, который М-холинолитик, рецепторов в организме куда больше, однако не припомню, чтобы табак или белладонна активно применялись в современной медицине. Да и у выделенных из них алкалоидов спектр показаний не такой уж широкий.
Почему должно быть иначе с марихуаной — неясно. Тем не менее, бодрые новости и аргументы в стиле «а вот я слышал» бодро скачут и по зарубежному, и по импортозамещаемому интернету:
На одном из самых известных сайтов, продвигающих медицинскую марихуану как средство от рака, опубликована статья «Исследования показывают, что каннабиноиды могут помочь в борьбе с трижды негативным раком молочной железы». Было бы замечательно, потому что этот самый трижды негативный — огромная проблема в онкологии. РМЖ мы можем засекать по трём разным рецепторам и на них нацеливать лекарства, однако в клетках трижды негативного эти рецепторы попросту не производятся, поэтому и поймать их тяжело, и навести молекулу действующего вещества не получается. Дальше в статье утверждается, что каннабиноиды заставляют злокачественные клетки оснащаться хотя бы каннабиноидными рецепторами, что делает медицинскую марихуану чуть ли не единственным средством борьбы с самой проблемной разновидностью РМЖ.
Вроде бы всё гладко? Ну да, до тех пор, пока не идёшь по ссылкам и не начинаешь читать, а что же там учёные накопали на самом деле. Смотрим исследование из Journal of Medical Chemistry (огромное спасибо Пауле Моралес из Университета Северной Каролины в Гринсборо за оперативно предоставленный фултекст статьи). Есть тут медицинская марихуана? Нет. Тут та же история с ивовой корой и аспирином — посмотрели на натуральный каннабиноид, синтезировали по его мотивам нечто своё, «химическое»:
Были ли в этом исследовании пациентки? Не было. Только клеточные линии, хотя и человеческие, а также мыши с ксенографтом (то есть «вставкой» человеческого опухолевого материала). В который раз повторю, что с мышами-крысами мы сегодня умеем делать кучу чудесных вещей, которые лишь в 5—7 % случаев (в особо удачных направлениях — примерно до 15) можно в итоге перенести на людей. Поэтому даже к очень обнадёживающим результатам, полученным in vitro и in vivo (и in silico, то есть в математических моделях), нужно относиться очень осторожно. Так называемую «воронку R&D» в фармацевтике никто не отменял, из 8—10 тысяч молекул-кандидатов, попавших на стадию доклинических исследований (а это как раз клеточные культуры, модели и животные) до аптеки может добраться в лучшем случае одна, потребоваться на это может 10—15 лет и 6—12 млрд долларов. Это первое.
Второе. Лабораторных животных, что характерно, не накуривали, исследуемое вещество вводили инъекционно. Почему? Авторы подчёркивают, что специально модифицировали свой препарат так, чтобы у него гарантированно не было психоактивного эффекта, потому что в случае с той же онкологией его определённо можно отнести к нежелательным побочным. Более развёрнутый ответ на этот вопрос даёт второе процитированное в статье исследование из журнала Molecular Cancer Therapeutics. Фултекст публикации доступен всем желающим, так что читаем и проверяем вместе. В этой работе изучался очищенный каннабидиол (тут уместно провести аналогию с белладонной и атропином), и тоже потому, подчёркивают авторы, что он не обладает психоактивным действием. Тут даже мышей не было, только клеточные линии. Но здесь упомянули конкретную концентрацию вещества, при которой наблюдался терапевтический эффект — 10 мкмоль/л. Благодаря швейцарским исследователям мы знаем, что даже специальная богатая каннабидиолом (и бедная основным «вкусным» компонентом — ТГК) марихуана даёт концентрацию свободного CBD в крови максимум 23,4 мкг/л после одной сигареты (за фултекст спасибо коллеге-токсикологу из Бернского университета Вольфгангу Вайнманну). Зная молярную массу, можем пересчитать: после 1 сигареты мы получим в лучшем случае 0,074 мкмоль/л требуемого вещества — и это при условии использования особого сорта растительного сырья. Нетрудно прикинуть, сколько травы придётся скурить для достижения (и удержания до полной гибели всех злокачественных клеток!) концентрации в 10 мкмоль/л.
Таких исследований немало, и они все похожи. Например, по раку толстой кишки: рак, индуцированный азоксиметаном (у которого канцерогенность тоже весьма избирательна), клеточные культуры, самцы мышей определённой линии, каннабидиол чистоты 99,76 % куплен у британской фармкомпании. Обнаружен даже некий протективный эффект. Далее. Глиома. Раз есть психоактивность, значит натуральной марихуаной можно исцелять рак мозга? И вот на это исследование очень любят ссылаться — оно же на людях! Ну да. Предварительное, на девяти человеках. После нейрохирургической операции по удалению опухоли. С введением дельта-9-ТГК 96,5%-ной чистоты через венозный катетер и инфузомат, то есть с очень чёткой и точной дозировкой. С медианой выживаемости 24 недели, только двое из девяти дотянули до 49 и 53 недель соответственно. Причём сами авторы пишут: «Из-за особенностей этого исследования влияние дельта-9-ТГК на выживаемость пациентов было неясным, и оценка выживаемости потребовала бы более масштабного исследования с другим дизайном». И в этом с ними невозможно не согласиться. От этой группы учёных новостей больше не было, нет, они, конечно, опубликовали ещё одну статью по теме через год, но упомянутое исследование так и осталось предварительным, без продолжения.
Зато в июне 2015 года вышел специальный номер журнала Clinical Pharmacology & Therapeutics, посвящённый марихуане. В нём нас в первую очередь будет интересовать обзор противоракового потенциала дельта-9-ТГК и каннабидиола, обнаруженного в доклинических исследованиях. Результаты не внушают оптимизма по ТГК и дают очень слабую надежду по каннабидиолу. И — что самое интересное — нигде даже не рассматривался вариант накуривания лабораторных животных. Между тем, Нобелевская премия 2018 года ушла совсем другим людям, которые при помощи моноклональных антител научились снимать наложенные раком на иммунитет «тормоза», что позволило справиться даже с метастазирующей меланомой. Причём эти антитела активно применяются в клинической практике, в том числе в нашей стране.
Ну ok, предположим страшное, цельное растение (или некие фитопрепараты на его основе) на злокачественные опухоли или совсем не действует, или действует, но где-то в глубине души. Но ведь побочные эффекты химиотерапии устраняет? И боль тоже. И аппетит возвращает. Неужели этого мало? Ведь есть же три одобренных FDA препарата с международными непатентованными наименованиями набилон, дронабинол и набиксимолс, а FDA зря ничего одобрять не будет! Во-первых, FDA одобрила только первые два, третье — ЕС, Канада, Новая Зеландия. Во-вторых, насчёт «зря не будет» я бы не сильно обольщался, давление общественного мнения и лоббистов ощущает в т. ч. и FDA. В-третьих, а давайте посмотрим, что это за препараты. Цельное растение? Нет. «Шишки»? Опять нет. Ну, хотя бы масло? И опять нет. Синтетический каннабиноид набилон, похож по своему строению на дельта-9-ТГК. В инструкции указано одно-единственное показание — тошнота и рвота на фоне химиотерапии, не купируемые другими средствами. Раздел противопоказаний и побочных эффектов прочитайте и оцените сами. Дронабинол — ещё одна синтетическая вариация на тему дельта-9-ТГК с узкими показаниями и широким набором побочек и противопоказаний. И вот только третье, спрей набиксимолса, с некоторой натяжкой можно назвать медицинской марихуаной, потому что это стандартизированный экстракт с 2,7 мг ТГК и 2,5 мг каннабидиола. Для всех трёх препаратов показания такие, что не дай бог с ними когда-нибудь в жизни столкнуться.
Отдельно о болевом синдроме при злокачественных новообразованиях. Нет, и тут медицинская марихуана не работает ни в каком виде. По результатам обзора шести рандомизированных контролируемых исследований статистически значимого уменьшения боли зафиксировано не было. К огромному для всех сожалению; сильно сомневаюсь, что медицина отказалась бы от эффективного и одновременно безопасного обезболивающего.
Кстати, о безопасности. Канадцы накопили немаленький опыт общения с медицинской марихуаной, после чего собрали в кучку все имеющиеся на сегодня метаанализы по теме побочных эффектов и выдали вот такое резюме:
- 79—92 % пациентов, принимавших медицинскую марихуану, сталкивались с побочными эффектами, в группе плацебо таких было меньше, 56—78 %
- Тяжёлые побочки в двух РКИ не отличались от плацебо, в одном отношение шансов оказалось 1,41
- Семь метаанализов показали, что пациенты вынуждены были прекратить приём медицинской марихуаны из-за побочек — 7—14 % против 1—5 % для плацебо.
- Основные побочные эффекты, в целом, часто встречающиеся: седация, эйфория, повышенная чувствительность. Реже — галлюцинации, головокружение, нарушение речи, подёргивания мышц или атаксия, дисфория, падение артериального давления, нарушения памяти и дезориентация.
В общем и целом, мы получаем достаточно стандартную ситуацию: да, потенциально интересное растение, но только в том случае, если его разобрать на запчасти, изучить их, модифицировать действительно работающие вещества под нужды медицины и затем производить промышленным способом. Никакой «волшебной травы от 1000 болезней», никакого натурального и суперэффективного средства, скрываемого официальной медициной, а весь шум вокруг медицинской марихуаны, которую купил или вырастил и скурил по рецепту врача — не более чем «новое травничество», по меткому и едкому определению Дэвида Горски, онколога, исполнительного редактора блога Science-Based Medicine.
Вам может быть интересно:
Запретить нельзя разрешить, или Медицинское применение каннабиса: за и против.
