Раз в год даже правильные британские учёные ведут себя неправильно, подтверждая широко известный мем. Речь о рождественском выпуске действительно крутого и авторитетного Британского медицинского журнала (BMJ), куда собирают вроде бы несерьёзные исследования, но сделанные и оформленные по всем канонам.
Традиция возникла в 1982 году, когда Стивен Лок, главред BMJ, решил показать читателям «другую сторону медицины». К тому времени в редакции накопилась масса достаточно забавных исследований, научная ценность которых представлялась сомнительной, но к которым не было претензий в смысле методологии. Подписчикам идея понравилась, они завалили Лока просьбами повторить «другой» выпуск журнала — так и появилось BMJ: Christmas Edition.
За 35 лет существования можно было ознакомиться с рождественскими исследованиями на любой вкус. Например, хотите знать, чем запивать фондю — сухим вином или чаем? Можно последовать примеру группы швейцарских и немецких учёных, которые поставили смелый эксперимент на себе в виде рандомизированного контролируемого исследования. Чтобы отслеживать путь сыра в организме, они пометили его радиоактивным изотопом углерода 13С. По результатам наблюдений оказалось, что сыр, запитый чаем, быстрее проходит через ЖКТ и усваивается в меньшей степени, чем запитый вином — углерод из второго варианта в большем количестве обнаруживался в подкожной жировой клетчатке.
Из других примечательных исследований можно вспомнить разоблачение городской легенды о возможности опьянеть, опустив ноги в таз с водкой; определение скорости движения Смерти (0,82 м/с); опровержение существования «Клуба 27»; советы по выбору музыки для операционных (Un-Break My Heart в исполнении Тони Брэкстон, например, отлично подходит для кардиохирургических вмешательств, а квиновская Killer Queen строго противопоказана любым бригадам); рецепт торта «Губчатая энцефалопатия»; доказательство возможности отполировать кал; диагноз Путину по походке и пр.
В 2017-м году исследователи снова не подвели, представив на суд читателей самые разноплановые работы. Например, досталось создателям популярного мультсериала про Свинку Пеппу. Кэтрин Белл, врач общей практики, проанализировав три эпизода — «Мне нехорошо», «Джордж простудился» и «Кашель Педро» — пришла к выводу, что в них учат плохому, искажая представления детей о реальном состоянии дел в медико-санитарной помощи.
Так, Доктор Медведь, врач общей практики, к которому, скорее всего, и прикреплена семья Пеппы, всегда доступен для пациентов, ему в любой момент можно позвонить, консультироваться сколь угодно долго по любым вопросам и вызвать на дом по любому поводу. Дети, воспитанные на Докторе Медведе, будут сильно разочарованы, когда вырастут и начнут пользоваться услугами настоящих врачей общей практики, подчёркивает автор.
Кроме того, Доктор Медведь демонстрирует непрофессионализм. В эпизоде «Мне нехорошо», где описывается случай возникновения у Пеппы экзантемы (сыпи) неясного генеза, Доктор Медведь даёт Пеппе некую не очень вкусную микстуру в ответ на её запрос, хотя перед этим утверждает, что никакого лечения не требуется и сыпь пройдёт сама.
Кроме того, в эпизоде «Кашель Педро» он пренебрегает конфиденциальностью, игнорирует необходимость согласия родителей на медицинские манипуляции с детьми и не ведёт записей эпидемиологически важных случаев. В целом же в рассмотренных эпизодах продвигается идея чрезмерного и необоснованного обращения к врачам общей практики, включая их вызовы на дом. Автор подчёркивает, что получить комментарий Доктора Медведя по этому поводу не удалось.
В другом исследовании Кайл Сью, доцент кафедры семейной медицины в Мемориальном университете Ньюфаундленда, Канада, пытается выяснить, действительно ли мужчины просто слабы или у них принципиально иной, низший иммунитет по сравнению с женщинами. Речь идёт о т. н. «мужском гриппе», понятии, включённом в Оксфордский и Кембриджский словарь как синоним аггравации, то есть ощутимого преувеличения тяжести незначительного недуга. В России он хорошо известен по стихотворению «У мужа 37,2».
Ещё с времён Уильяма Гарвея, то есть с XVII века, известно, что мышей можно считать хорошей моделью для изучения человеческой физиологии, — начинает автор своё повествование. После чего приводит данные самых различных исследований, показывающих, что эстрадиол, один из женских половых гормонов, снижает концентрацию вирусов гриппа A в культурах клеток слизистой носа, в том числе и человеческих. Причём работает это только на «женских» образцах, не на «мужских». Если добавить в «женскую» культуру антагонисты рецепторов эстрогенов, протективный эффект также исчезает.
На живых людях результаты подтверждаются: например, в 2004—2010 годах в Гонконге в стационары с гриппом чаще попадали мужчины, в США наблюдательное исследование смертности от гриппа с 1997 по 2007 год также продемонстрировало более высокую смертность среди мужчин по сравнению с женщинами. Также последние более восприимчивы к сезонным противогриппозным вакцинам. Наконец, в одном из глянцевых журналов был проведён опрос — кто за какое время справляется с простудой. В этом масштабном исследовании (n = 2131) удалось установить, что мужчинам требуется 3 дня, чтобы прийти в себя, а женщинам достаточно 1,5.
Кроме того, автор ссылается на ряд исследований, в которых показана иммуносупрессивная роль тестостерона. Но это уже не так важно, потому что мужчина с высоким уровнем тестостерона, приводящим к рискованному поведению, скорее умрёт от травмы (ДТП, ранение на войне, бытовая травма, производственная травма, криминальная смерть), чем от инфекции. В одном из процитированных исследований делается вывод, что некоторая аггравация может быть способом экономии энергии и снижения риска столкновения с хищником.
В итоге Кайл Сью делает вывод, что «мужской грипп» — несправедливое понятие. Мужчины не преувеличивают симптомы, у них действительно менее выраженный иммунный ответ на респираторные вирусные инфекции, что приводит к более высокой заболеваемости, госпитализации и смертности. Именно поэтому во время любой простуды включается режим экономии энергии (и защиты от хищников), в связи с чем автор предлагает создать дружелюбные для мужчин пространства, оснащённые большими телевизорами и уютными креслами, где заразившиеся гриппом могли бы поболеть в комфорте и безопасности.
Следующая группа авторов — профессор терапии Дональд Редельмайер из Торонтского университета и профессор психологии Принстонского университета Эльдар Шариф — озадачилась проблемой смертности мотоциклистов в полнолуние. Для этого они проанализировали 13029 летальных исходов ДТП с участием мотоциклистов за 40 лет — с 1975 по 2014 год. Типичным пострадавшим оказался мужчина в возрасте 32 лет, едущий на стритбайке за городом без шлема и поймавший некое препятствие в лоб. 4494 фатальных ДТП произошли в 494 ночи полнолуния (9,1/ночь), в контрольные 988 ночей было зарегистрировано 8535 аварий (8,64/ночь). Относительный риск = 1,05 (95% ДИ 1,02—1,09, р = 0,005), условное отношение шансов = 1,26 (95% ДИ 1,17—1,37, р < 0,001), абсолютный прирост в 226 смертей. Увеличение ДТП с летальным исходом распространяется на различные виды мотоциклов, транспортных средств, с которыми они столкнулись и разновидностей собственно аварий.
Авторы предлагают несколько версий: полная луна — достаточно яркий и контрастный объект на ночном небе, в том случае, если она появляется внезапно из-за поворота, на вершине холма или из-за деревьев, она может временно ослепить. Также в полнолуние описано возникновение оптических иллюзий, которые могут отвлекать внимание водителей. Кроме того, дополнительное естественное освещение провоцирует на ночные поездки, более высокие скорости и выбор незнакомых маршрутов, что также сказывается на риске ДТП.
Тройка британских авторов решила проверить справедливость библейской фразы «Погибели предшествует гордость, и падению — надменность» (Притчи, 16:18). Неадаптированные оценки почти 5 тысяч участников показали, что вероятность зарегистрированных падений была значительно ниже для людей с высоким уровнем гордости по сравнению с менее гордыми (отношение шансов = 0,69, 95% ДИ 0,58-0,81, р < 0,001). Эта ассоциация оставалась и после нормализации по возрасту, полу, достатку и падениям в анамнезе (отношение шансов = 0,81, 95% ДИ 0,68-0,97, р < 0,05). Корреляция ослабла после нормализации по проблемам с опорно-двигательным аппаратом (артрит, остеопороз и т. п.), со зрением, использованием медикаментов, нарушениям когнитивных функций. В конечной модели доверительный интервал превысил единицу, что свидетельствует о том, что гордость не может быть независимым предиктором падения, если рассматривать все известные на сегодня факторы риска. Мало того, полученные результаты могут говорить и об обратном: что гордость скорее выступает в роли протективного фактора в смысле падений, а не как фактор риска.
Инфекционист Мартин Камински из Университета Тафтса в Бостоне заинтересовался различиями английского и американского медицинского сленга. Поскольку у него был опыт работы по обе стороны океана, он решил сравнить, как говорят медики в Англии и США. На русский почти ничего из приведённого в статье адекватно не переводится, слишком узкая и сильно отличающаяся от российской специфика, но кое-что интересное есть. Например, «STAT!» для американцев будет означать «Сию секунду, ради всего святого, Картер!» (как-то так, по мнению автора, это звучало бы в сериале «Скорая помощь»), для британцев это будет либо надпись на рецепте, либо нечто, звучащее в американском медицинском сериале. Для российских врачей «STAT!», то есть сокращение от латинского statum, то есть «немедленно», тоже будет выглядеть как галоши на унтах, потому что у нас есть куда более привычное «CITO!» почти с тем же значением.
Ещё одно интересное наблюдение — OR в американских реалиях будет означать операционную (the operating room), а в английских — разделительный союз «или». Аббревиатура ЭФГДС (эзофагофиброгастродуоденоскопия) в США будет выглядеть как EGD (Esophageal-gastro-duodenoscopy), а в Англии — как OGD (Oesophageal-gastro-duodenoscopy), как видите, разница в написании пищевода — британцы пишут его через диграф «oe», что более корректно с точки зрения медицинской латыни. Занятно, что аббревиатура АМА и в британском медицинском английском, и в русском медицинском английском означает одно и то же — Американскую медицинскую ассоциацию. А в американском варианте это «отказ от консультации врача» (Against Medical Advice). Если американскому врачу скажут a patient’s labs, он поймёт, что речь идёт об анализах пациента. Британский доктор посчитает, что речь идёт о пациенте-владельце нескольких лабораторий. Ну и на закуску: если британскому врачу скажут «NHS», то для него это будет Национальная служба здравоохранения (National Health Service), американский коллега услышит в этом «неведомую хрень» (Never heard of such a thing).
Тему смеха сквозь слезы продолжают американские доктора, которые анализируют врачебные фейлы через призму усталости. С появлением соцсетей врачи стали активно делиться друг с другом (а иногда и со всеми желающими) неловкими ситуациями, когда они начинали заговариваться или выполнять странные действия.
Например, авторы цитируют участницу ФБ-группы «Врачи-мамы», которая прислонила головку стетоскопа к спине пациента и вместо «Дышите!» сказала «Алло!», как если бы говорила по телефону. Среди вариантов выхода из ситуации предлагалось сделать вид, что так и надо, и продолжить напевать одноимённую песню Адель (Hello!).
В целом же авторы считают, что подобные фейлы свидетельствуют о крайней усталости врача и ничего хорошего и уж тем более смешного в этом нет. Хотя обстоятельства порой действительно складываются комично. Например, на 32-м часу смены «люблю тебя» было сказано в разговоре не с супругой, а с больничной аптекой. В другом случае «Люблю тебя» прозвучало в адрес пациентки, причём сразу после того, как ей был сообщён диагноз — хламидиоз.
Уставший невропатолог во время пальценосовой пробы попросил пациента коснуться кончика носа врача. Уставший гинеколог попросил поднять над головой ноги, а не руки пациентку, у которой намеревался обследовать молочные железы. Уставшая женщина-дерматолог попросила пациента среднего возраста спустить трусы, пока она будет ходить за лупой. Пациент оказался с юмором и заметил, что это не то, что он хотел бы услышать от женщины.
Усталость — это именно то, о чём свидетельствуют подобные оговорки. И это очень серьёзный сигнал. Уставшие врачи чаще ошибаются, у них выше риск выгорания, депрессии и попадания в ДТП. Подобные фейлы могут служить для руководства своеобразным ориентиром: этому доктору пора отдохнуть, иначе он начнёт представлять опасность для пациентов и коллег.
Проблема эта международная, в российских врачебных группах попадались рассказы о том, как гинеколог подошла к продавщице и вместо необходимого товара спросила у неё дату последних месячных. Продавец, что характерно, сильно удивилась, но ответила. Примерно из той же серии — стоматолог, которая после приёма вместо «Спасибо» говорила «Сплюньте».
Энн Гулланд придумала новые разновидности врачей, которые появились в XXI веке. Некоторые, надо сказать, встречаются и на российских просторах.
Например, «разработчик приложений». Он уже придумал очередную фичу, которая при подключении к айфону (ну хорошо, с андроидом она тоже совместима) будет отслеживать состояние пациента, выполнять рутинные процедуры, такие как взятие крови или постановка «бабочек». Даже кофе варить сможет. Но нужно доработать алгоритмы — они пока что сыроваты, но с этой чёртовой работой не хватает времени, а то бы он — ух! Всех. Реквизиты для помощи проекту…
Или вот «врач-портфолио». Хотите записаться? Нет, ну что вы, в понедельник у неё учёба, каждый второй вторник — совещания, в среду — день администратора, четверг — выходной, а по пятницам она работает в новом проекте по увеличению доступности врачебной помощи. Через вторник у неё встреча по поводу создания частной клиники по удалению татуировок «Не ту тату»… а в марте вы свободны? Поймать её практически нереально, она везде востребована и популярна. Кроме разве что пациентов, с которыми почти не сталкивается.
На этом обзор рождественского выпуска BMJ можно закончить и пожелать всем такого же серьёзного отношения даже к самым вроде бы несерьёзным вещам, как у авторов опубликованных в нём исследований.
