Неспокойные воды. Анализ мочи в средневековой медицине

От капустно-зелёного до мучнистого ― средневековые манускрипты используют широкий спектр цветов и консистенций для описания мочи. Кэтрин Харви исследовала хитросплетения анализов мочи: как врачи пытались воссоздать историю половых сношений, определить болезнь или предсказать неминуемую смерть, изучая жидкие выделения организма.

В середине XIII века фламандский монах-францисканец Гильом де Рубрук (Guillaume de Rubrouck) посетил Монгольскую Империю. Главной целью его визита было ведение миссионерской деятельности, но кроме того он написал красочный отчёт о своих путешествиях для короля Франции Луи IX, где описал регион и его обитателей. Помимо других своих многочисленных наблюдений, он был поражён, когда обнаружил, что местные врачеватели, в целом умелые и осведомлённые, не исследовали мочу своих пациентов.

Современному читателю акцент на такой детали покажется странным, но Гильом был выходцем из мира, где уроскопия ― исследование мочи в диагностических и прогностических целях ― была одним из наиболее ценных навыков доктора. Связь была так прочна, что склянка с мочой стала символом, идентифицировавшим врача позднего средневековья, который часто изображался рассматривающим образец. Этот символ использовался для прославления видных фигур, таких как Святой Косма, (святой ― покровитель медицины). Символичным было и наказание шарлатанам — вроде Роджера Кларка Уондсвортского, который в 1382 году был признан виновным в продаже бесполезных «лекарств» беднякам, несмотря на отсутствие каких-либо медицинских знаний или образования. В насмешку над его недобросовестностью его привели к позорному столбу на лошади без седла, а «впереди него и на его спине висели судна для мочеиспускания».

Сатирики высмеивали практикующих врачей за их одержимость вонючей субстанцией (хорошо известно утверждение Петрарки о том, что папские врачи были бледными и чахлыми, так как они «ковырялись в жидкостях, плещущихся в ночных вазах»), а карикатурные изображения врачей-обезьян, исследующих склянки с мочой, можно обнаружить как на полях манускриптов, так и на датируемом ранним XIV веком витраже Йоркского собора.

Средневековые доктора интересовались мочой своих пациентов, поскольку она обеспечивает немедленное представление о гуморальном состоянии организма. До открытия Уильямом Харви (William Harvey) циркуляции крови (а это случилось только в XVII веке, работа Харви была опубликована в 1628 году) врачи полагали, что главной целью пищеварения является превращение пищи в кровь, которая постоянно расходовалась. Следовательно, запасы её должны были восполняться — полагали, что это происходит во время сна. Считалось, что пищеварение ― сложный многоступенчатый процесс, он приводит к появлению различных отходов, в частности — мочи, в которой есть «следы» органов, участвующих в этом процессе — включая желудок, кишечник, печень и почки. Таким образом, если тело слишком горячее или слишком холодное, или его жидкости не сбалансированы ― это неизбежно должно проявиться в производимой моче.

Уроскопия ― очень старая практика, начало которой датируется как минимум древним Вавилоном, и она широко обсуждалась классическими авторами, чьи писания сформировали основу большей части средневековой врачебной практики. Афоризмы Гиппократа включают в себя советы по основанной на моче диагностике и прогнозированию.

Например: «Бесцветная моча ― плоха; чаще всего она встречается у людей с болезнью мозга» и «Наличие в моче пациентов с лихорадкой частиц, похожих на грубую муку, означает длительную болезнь». С веками на этот предмет накопилось значительное количество литературы, и в «Сведения» ― сборник трактатов, который стал основой для университетского медицинского образования ― вошли «Liber Urinarum» Исаака Исраэли (написанный в девятом веке) и «De urinis» Жиля де Корбейля (около 1140―1220). Поскольку анализ мочи можно было представить в качестве диаграмм, практикующие врачи часто использовали иллюстрированные руководства ― подобные тексты дожили до современности в достаточных количествах, что предполагает, что они были широко используемым рабочим инструментом в Европе времён позднего средневековья.

Особенно изящный образец можно обнаружить в рукописи Бодлианской библиотеки Savile 39, где есть кольцевая диаграмма конца четырнадцатого века, заполненная двадцатью склянками с надписями, а цвета варьируются от белого до чёрного.

Склянки сгруппированы по смыслу: например, четыре оранжево-золотистых образца означают хорошее пищеварение, в то время как три склянки с очень тёмной жидкостью означают смерть. Некоторые авторы весьма изобретательны в своём описании цветов: в альманахе конца пятнадцатого века один образец описывается «зелёным, как капуста». В другом широко распространённом трактате говорилось о «примере чёрной мочи, которая происходит от умерщвления, и такой вариант чёрного более всего подобен полированному чёрному рогу, либо человеку из Эфиопии». Подобные сравнения с чем-то хорошо известным, вероятно, были призваны помогать практикующим врачам различать очень схожие цвета и компенсировать недостатки диаграмм, оформление которых зачастую диктовалось скорее доступностью пигментов, чем научной достоверностью.

Во многих трактатах предполагалось, что можно идентифицировать несколько слоёв мочи, что означает, что некоторые диаграммы показывают образцы с очень различимой (и, естественно, преувеличенной) разницей в цвете: красный с мятно-зелёным слоем сверху или оливково-зелёный с оранжеватым кольцом. Если верхний слой был особенно толстым ― это могло означать головную боль; если он был слишком пенистым ― это указывало на «газы, бурлящие в мочеводных сосудах или вздутие живота или какое-либо иное расстройство лёгкого» . Среднюю зону следовало исследовать на помутнение, которое могло быть либо плохим, либо хорошим признаком, в зависимости от недуга, от которого страдал пациент. И уже на самом дне образца можно было вероятнее всего обнаружить осадки, хотя они также могли находиться в моче во взвешенном состоянии. В некоторых текстах особый упор делается на то, что находится в моче: в этой паре склянок из медицинского альманаха начала пятнадцатого века мы можем увидеть кровь в одном образце и взвешенные частицы ― в другом.

Надписи объясняют значение этих тревожных признаков: кровь в моче указывает на разорванную вену в задней части головы, а песок «говорит о боли и камне в почках», то есть о мочекаменной болезни.

Чтобы правильно интерпретировать признаки, опытный врач не просто сравнивал образец с цветовой палитрой; скорее, он комбинировал свои наблюдения с собственными обширными знаниями (как теории так и практики) с целью определить, от чего страдает его пациент, и установить вероятность прогрессирования его заболевания. На удивление часто это делалось удалённо ― вера в этот метод была так сильна, что многие пациенты просто посылали образец доктору, который изучал его и в ответ отправлял свой вердикт. В 1334 году арагонские города Вик и Монкада согласились сообща пользоваться услугами муниципального врача, хотя расстояние между ними составляет около 60 километров.

Назначенному на эту должность Ромону Ардею полагалось жить в Вике, но исследовать мочу из обоих городов.

Далеко не ограничиваясь только теми, кто не мог позволить себе визит к доктору, такая форма консультации использовалась даже богатейшими членами общества, такими как Агнесса, леди Стонор, которая в 1480 году «послала эту воду М. Дерворту, дабы тот выразил своё мнение и разъяснил по её воде, идёт ли она на поправку». Вердикт врача зафиксирован не был, но мы знаем, что на следующий год пациентка скончалась.

Не все считали такой подход к диагностике хорошей идеей: Исаак Исраэли ― автор одного из наиболее авторитетных трактатов по уроскопии ― критиковал «дураков, которые основывали на этом свои предсказания, не видя пациента, и решали, какое имеется заболевание, и умрёт ли пациент, и прочий вздор». Любой, кто действительно консультировал подобным образом, должен был получить насколько можно больше контекстной информации, чтобы не попасть в ловушку, в которую попал выдающийся парижский врач Гийом Боше (умер в 1410 г.). Он изучил образец и с уверенностью объявил, что он принадлежит мужчине с расстройством желудка. Курьеры расхохотались, поскольку анализ принадлежал женщине.

Отчасти мотивированные желанием избежать подобного унижения врачи с университетским образованием всё чаще утверждали, что медицина у койки больного ― лучшая форма лечения: она позволяет практикующему врачу провести физиологический осмотр (с учётом других важных признаков, таких как пульс, и тщательно исследуя другие выделения, такие как пот и фекалии) и расспросить пациента о его симптомах.

Медицина у койки больного также позволяла врачам укрепить свой авторитет, демонстрируя свои знания и навыки — многие делали это с большим рвением, чтобы доказать своё превосходство над множеством конкурентов на рынке медицинских услуг. Изучение образца мочи в присутствии пациента, которому она принадлежит, в окружении его семьи, друзей или слуг ― могло быть особенно эффективным способом добиться этого, поскольку процесс был бесхитростным, но впечатляющим.

В идеале образец брался утром, когда пациент поспал и ещё ничего не выпил, и отстаивался несколько часов; в течение этого времени он не должен был подвергаться воздействию прямого солнечного света или излишнего тепла, которые могли поменять его состав. Анализ врача обычно происходил в конце его визита, и часто он устраивал из этого представление, глядя на склянку на просвет и долго и пристально её изучая. В одном руководстве двенадцатого века предлагалось: «Пока вы смотрите на мочу в течение длительного времени, вы обращаете внимание на её цвет, плотность, количество и на её состав, по которым вы диагностируете разнообразные заболевания… когда вы пообещаете пациенту, который смотрит вам в рот, что он выздоровеет».

Основываясь на образце мочи, опытный врач мог установить целый диапазон заболеваний. Во влиятельном трактате Жиля де Корбейля говорится, что чистая, без сгустков кровь в моче указывает на проблемы с почками, особенно если сопровождается болью; «синюшность вместе с мелкими, отчётливо видными частицами несомненно указывает на проблемы с дыханием», а подагра обнаруживалась по наличию «крохотных белых крупиц» . Моча была особенно полезным инструментом для обнаружения проказы, поскольку прямой физиологической причиной считалась дисфункция печени ― центрального органа в процессе пищеварения ― и таким образом любые проблемы можно увидеть в моче. В 1456 году, когда Ричарда Уолшэма подозревал, что подхватил проказу, и несколько докторов осмотрели тело и мочу настоятеля с тем, чтобы убедить его в том, что он не болен.

Также люди средневековья верили в то, что с помощью анализа мочи можно установить, когда человек умрёт, что позволит ему с мудростью воспользоваться последними днями жизни. Упав с лошади в 1087 году, Вильгельм Завоеватель был в агонии от внутренних травм. По словам хроникёра Вильяма Мальмсберийского (ок. 1090―1143) его врачи «изучили его мочу и предсказали неминуемую смерть», что позволило ему провести последний обряд и привести дела в порядок. В 1214 году, подозревая, что смертельно болен, аббат Джон из Сент-Олбанса исследовал свою мочу на предмет «маленьких, незаметных отметин, известных ему как знаки смерти» и точно предсказал, что жить ему остаётся три дня. Хроникёр аббатства с восхищением заметил, что будучи «очень опытным в медицинском искусстве, [Джон] часто делал подобные безошибочные предсказания… о других».

С помощью мочи предсказывали окончание жизненного пути, но её также могли использовать и для установления вероятности зачатия с помощью анализа плодовитости. В «Тротуле», авторитетном справочнике по женской медицине, рекомендуется, чтобы и муж и жена оба помочились в горшок с отрубями: если через десять дней один из горшков вонял и был наполнен червями ― это указывало на то, что соответствующий из супругов бесплоден.

Согласно «Своду мочи» (широко распространённому в Европе сборнику уроскопических текстов), можно было узнать, зачала ли женщина сразу после совокупления: если моча её была чистой ― значит она беременна, если она была слизистой ― значит нет. Несколько месяцев спустя пол ребёнка можно было оценить по замутнённости материнской мочи, в то время как моча свинцового оттенка означала выкидыш. Но не все врачи имели желание высказываться по таким вопросам. Мудрые из них отказывались это делать, если подозревали, что пациентка намеревается сделать аборт.

Моча могла быть использована для раскрытия истории половых сношений человека. Вода «постоянной девственницы» будет «тусклой и крайне спокойной», и будет испускаться медленно и деликатно, так как протоки вульвы и вагины узкие. Очевидно, было принято объединять понятия «вагина» и «мочеиспускательный канал». С другой стороны, «Слизистая моча женщины говорит о её развращённости».

Мужская моча была столь же обличающей, так как семя на дне склянки доказывало, что её хозяин недавно занимался сексом. В середине двенадцатого века, вскоре после свадьбы со своей третьей женой, Ральф, граф Вермандуа, серьёзно заболел, и его доктор велел ему воздерживаться от супружеских отношений. Однако, когда врач изучил графскую мочу, он понял, что его совет был проигнорирован, и верно предсказал, что через три дня Ральф умрёт.

Злосчастный исход графа Ральфа продемонстрировал ещё одну проблему, связанную с уроскопией ― пациенты, которые не слушали докторов или не доверяли им. Некоторые даже осмеливались испытать навыки избранного врача.

Хотя арабские авторитеты в области медицины ар-Рази и Авиценна, которых много читали и высоко почитали на средневековом Западе, и рекомендовали нюхать мочу и пробовать её на вкус в медицинских целях, ― европейские врачи делали это редко. И всё же им можно было посоветовать быстро и незаметно понюхать её, так как цинично настроенные пациенты иногда сдавали образцы с белым вином или иными жидкостями желтоватого цвета. Одним из крайних примеров тому, около 1000 года, было следующее. Герцог Баварский начал консультироваться со знаменитым монахом-врачом Ноткером, послав ему образец мочи, но не своей собственной, а беременной девушки-служанки. Изучив его, Ноткер пал на колени, хваля Бога, и провозгласил: «Через неделю Господь сотворит неслыханное чудо ― герцог родит сына!» Вскоре после этого служанка родила мальчика, а герцог снова послал к Ноткеру гонцов уже с образцом собственной мочи.

Теоретически и пациенты могли стать жертвой связанного с уроскопией жульничества, как описано в юмористическом рассказе из «Декамерона», где друзья Каландрино вступают с доктором в сговор, чтобы убедить его, что он забеременел. Но по большому счёту спрос на уроскопию был высок и ей верили, поскольку, видимо, она могла обеспечить объективный и надёжный диагноз за относительно невысокую плату. В 1315 году, когда Хайме II Арагонский изолировал улицу в еврейском квартале Барселоны, он сделал исключение для врача Видаля Руэна, так как «многим гражданам нужно показывать ему мочу больных и просить у него для них совета». Другие города этого региона назначали с этой целью муниципальных врачей: Авраам де Кастлар, нанятый на эту должность городом Кастельо-де-Ампурьяс в 1316 году, соглашался «рассматривать и изучать мочу, приносимую мне гражданами».

Действительно, спрос на анализы мочи был слишком высок, чтобы его могли удовлетворять врачи с университетским образованием (которых было мало и услуги которых дорого стоили), и многие пациенты обращались к менее квалифицированным докторам. В середине пятнадцатого века в графстве Эссекс работал в качестве судебного пристава и целителя Джон Кропхилл. Похоже, он был самоучкой, и явно не имел университетского образования, но он написал популярную книгу, в которую включены два текста о моче (помимо текстов на другие темы, такие как кровопускание и астрология), а также список пациентов, мочу которых он исследовал и которым он выписывал лекарства. По другую сторону Ла-Манша подобные услуги предоставляла Жаклин Фелице де Алмания, лекарша без лицензии, которая предстала перед медицинской администрацией Парижа в 1322 году. Несколько её пациентов, преимущественно женского пола, чью мочу она исследовала, вспоминали, что она «постоянно рассматривала их мочу на манер врачей и докторов», и сообщали, что она излечивала их после того, как врачи-мужчины не смогли этого сделать. За восемнадцать лет до этого, когда Гераула де Кодинес предстала перед подобным слушанием в Барселоне, она утверждала, что «может диагностировать болезнь пациента по его моче», и научил её этому «некий иностранный доктор». Разумеется, её судебные дела не отвратили от неё пациентов, так как три года спустя она снова предстала перед судом, заявив, что она консультирует большое количество народа и что её уроскопические навыки пользуются особым спросом.

Доверие к уроскопии существенно снизилось примерно после 1500 года, отчасти в связи с ростом случаев медицинского шарлатанства, но энтузиазм пациентов в отношении этого недорогого, удобного и надёжного метода никогда не иссякал. Действительно, хотя уроскопия более не является диагностическим средством на все случаи жизни, из древних традиций родились новые формы анализа мочи и они продолжают работать. Хотя пациенты XXI века пользуются относительно недавними изобретениями, такими как гормональный тест на беременность, цвет мочи до сих пор используется для диагностики таких заболеваний как гематопорфирия, а моча с кровью и/или помутнениями продолжает быть признаком мочекаменной болезни и инфекций. Хотя средневековое понимание роли мочи имело грубейшие недостатки, популярность и живучесть анализа мочи отражают устойчивое желание со стороны как пациентов, так и докторов иметь надёжный способ диагностики, который обеспечивает объективный диагноз.

История анализа мочи также оппонирует и общему представлению о полной несостоятельности средневековой медицины — по большей части она была рациональной, методичной и основанной на научных знаниях.