С какими жалобами к педиатру приходят подростки? Почему летом дети реже болеют ОРВИ? Стоит ли родителям разбираться в медицине, или достаточно найти врача, которому они могли бы доверять? Как работать с детьми с особенностями развития? Правда ли, что все дети легко переносят коронавирус — или это далеко не так? Рассказывает педиатр и автор медицинского блога Сергей Бутрий.
XX2 ВЕК. Живёт себе семья: мама, папа и двое сыновей-погодков. Дети одновременно заболевают, но старший сын через день просыпается полностью здоровым, а младший ещё неделю кашляет и шмыгает носом. О чём это говорит? Что у младшего иммунитет слабее?
Сергей Бутрий. Даже если бы речь шла об однояйцевых близнецах, такая ситуация не была бы необычной. Скорость выздоровления от ОРВИ зависит от множества обстоятельств: предыдущего опыта, разных факторов иммунитета, разных свойств вируса, дозы вируса, сопутствующих заболеваний. В конечном счете сумма всех этих вещей максимально похожа на случайность. Про слабость иммунитета мы заговорим только тогда, когда эти ОРВИ будут приводить к частым серьёзным осложнениям (повторные пневмонии, фурункулёз, длительное течение болезней, плохой ответ на адекватное лечение антибиотиками и так далее).
XX2 ВЕК. И ещё про заболевания: я встречаю уйму взрослых, которые верят: причина ОРВИ — прогулка без шапки, кондиционер или намокшие ноги, например. Когда им говоришь, что виноват не холодный воздух, а вирусы, получаешь в ответ: «А почему тогда летом дети никаким гриппом не болеют?» А действительно, почему? Потому что большинство дошкольников и школьников уезжает из города и меньше контактирует со сверстниками?
С. Б. Большинство взрослых довольно плохо образовано в элементарных медицинских вопросах, даже если в своей профессии они отличные специалисты. Медицинское и научное просвещение населения в России организовано очень плохо. Причины, по которым летом меньше инфекций, — различны: это и меньшая частота контактов детей, и менее благоприятные для вирусов климатические условия. Сезонность характерна для многих вирусов, но не для всех. Сейчас у меня много детей с ОРВИ и бронхитами, те же самые болезни зимой воспринимались бы как закономерность, а летом выглядят как единичная случайность. Это когнитивное искажение называется «предвзятость подтверждения».
XX2 ВЕК. В социальных сетях я читала истории про мам, которые практически с рождения дают детям совершенно ненужные БАДы, держат на безглютеновой или безлактозной диете, ставят клизмы «для профилактики» и даже устраивают разгрузочные дни на каком-нибудь кефире. Что из вышеперечисленного — самое опасное для маленького ребёнка?
С. Б. Что опаснее для ребёнка — выпить по ошибке бабушкины таблетки или выехать на велосипеде под машину? Эти вещи неуместно сравнивать, они все по-своему опасны, всех их следует избегать. В современном обществе растёт количество требований к родителям, это рождает тревогу, и некоторые семьи выбирают такой способ успокоения этой тревоги как альтернативная медицина и другие дениалистские практики. Будет лучше, если мы будем своевременно просвещать и поддерживать эти семьи, чтобы они видели другой путь. Будет совсем здорово, если мы будем поднимать качество нашей медицины, если начнёт расти доверие населения к ней, и на контрасте тот бред, который несут альтернативщики, будет очевиден даже максимально далёким от медицины людям.
XX2 ВЕК. Вот буквально на днях разговаривала с подругой, у которой недавно родился первенец. Она говорит, что ужасно напугана многочисленными просьбами о помощи детям с самыми разными диагнозами — от ДЦП до нейробластомы. Теперь она каждый день засыпает с мыслями, что такая беда может случиться и с её ребёнком. Думаю, она не единственная мама, которая под воздействием информации о многочисленных сборах на лечение очень переживает и даже ищет в своём сыне признаки какого-нибудь рака. Как бы вы успокоили таких тревожащихся родителей?
С. Б. Не уверен, что тут нужно успокаивать, скорее тут нужна психотерапия. Такие страхи лечатся успокоением только у детей, которым еще предстоит вырасти и принять всю несправедливость жизни и неизбежность ее финала — вот их можно успокаивать, успокоение — временная мера. Взрослому человеку, а тем более родителю, нужно проводить более основательную внутреннюю работу, чтобы примириться со всеми этими жизненными парадоксами. Жизнь полна горестей и болезней, но она полна и достижений, радости и счастья. Сидеть и бояться болезней так же нелепо, как бояться войны или неизбежности смерти. Можно к этому готовиться (страхованием здоровья, откладыванием средств на такой случай, изучением тем скрининга или лечения и так далее), но, если тревога о будущих возможных бедах надолго отравляет жизнь, — это ненормально, с этим нужно работать, обратившись за помощью к специалистам.
XX2 ВЕК. Однажды я услышала фразу: «В нашей стране каждая мама должна сама разбираться в медицине, чтобы понимать, правильно ли врачи лечат её ребёнка». А как вы думаете, насколько глубоко родители должны изучать те же детские болезни? Не случится такое, что мама в истерике будет спорить с педиатром и предлагать свой способ лечения?
С. Б. Сложный вопрос. В идеальном мире, разумеется, родитель должен быть родителем, а врачебные дела доверить врачам. В России же кризис профессионализма (он касается далеко не только медицины), и хорошо бы родителям немного самообразовываться в этих вопросах. Например, читать кого-то из врачей-блогеров с хорошей репутацией — Катасонова, Левадную, Денисову. Это важно для двух целей: 1) самые частые проблемы — типа розеолы у годовалых детей, или частых ОРВИ в саду, или запоров — не будут восприниматься как трагедия и гром среди ясного неба, морально и методологически родители будут уже к ним готовы, и 2) понимание того, как работает нормальная медицина в одних вещах, зачастую успешно экстраполируется на другие вещи; что такое красные флаги, что такое самопроходящие болезни, что такое соотношение польза-риск при выборе лечебной тактики и так далее.
Но это исключительно по желанию родителей. Если у них есть педиатр, которому они доверяют — им вполне можно совершенно не вникать в медицинские темы, пока они их не коснутся; им достаточно быть профессионалами в своем деле. Я убеждён, что «рыбак рыбака» вполне сможет и понять, и проверить на профессионализм. Когда ты сам хороший специалист, ты довольно рано начинаешь замечать признаки непрофессионализма, манипуляции и халтуру в других специалистах, род занятий которых тебе не близок, просто механизмы одни и те же.
XX2 ВЕК. После прочтения ваших постов и постов других педиатров порой складывается впечатление, что на приёмы приходят исключительно родители с младенцами и дошкольниками, максимум — младшими школьниками… А подростки заглядывают к вам сильно реже? С какими жалобами, если не секрет, к вам чаще всего обращаются тинейджеры?
С. Б. Чем старше ребёнок, тем реже он появляется у педиатра, это известный факт. Тому есть много причин: родители набираются опыта, меньше тревожатся о малых болезнях с ростом ребёнка; объективно меньше болезней случается с подросшими детьми; многие проблемы традиционно не рассматриваются как повод обратиться ко врачу (сложное поведение, например). Разумеется, бывают ситуации, когда давно бы стоило прийти с подростком, но тянули по нелепым поводам: думали, что «с этим не к вам», что «это все от его упрямства и лени» или «думали, вы осудите и не поймете»… Подростки обращаются с теми же ОРВИ, запорами, поносами или сыпями, но есть и особенности: у подростков чаще депрессии, суицидальное поведение, антисоциальное поведение и прочая «малая психиатрия», тут задача педиатра часто состоит в том, чтобы объяснить, что под этим могут скрываться не обычные трудности подросткового периода, не дефекты воспитания или «общая вредность характера», а вполне осязаемые и корректируемые психологические и психиатрические проблемы, снять страх перед обращением к пси-специалистам (не поставят на учет, не запрут в больницу против воли, не «подсадят на таблетки — потом не слезешь»).
XX2 ВЕК. Как я понимаю, дети с аутизмом ходят к обычным педиатрам. В связи с этим у меня вопрос: родителям лучше сразу сообщать о диагнозе своего ребёнка, или грамотный педиатр и сам догадается, что перед ним — малыш с расстройством аутистического спектра?
С. Б. Всегда лучше сообщать сразу все известные вам диагнозы ребёнка. Это улучшает контакт с врачом, оптимизирует время приёма, доктор не будет тратить время на выяснение того, что вам уже известно, и это в целом хороший тон. И наоборот: «пусть сам догадается, я лучше его проверю, поймёт ли он» — это дурной тон.
XX2 ВЕК. Вообще ведение детей с РАС сильно отличается от ведения нормотипичных девочек и мальчиков? Будущие педиатры изучают в вузах, как работать с особыми детьми?
С. Б. Учат ли в ВУЗах — не знаю, может и проведут пару семинаров на эту тему, этого в любом случае недостаточно. ВУЗ для врача (наверное, и для каждого серьёзного специалиста) — это ведь не оконченный полноценный набор знаний, это лишь базис, минимальный объём информации и навыков, без которых вообще невозможно подходить к постели больного. Как права для водителя — самый минимум, а вождению он будет учиться всю жизнь, на опыте, на дополнительных курсах, на собственных ошибках.
XX2 ВЕК. Предположим, живёт в нашей стране студент медвуза, который мечтает стать педиатром. Причём доказательным и хорошим педиатром. Какой совет вы бы ему дали? Учить английский, потому что без него сейчас никуда? Почаще бывать на pubmed и других полезных ресурсах? Морально готовиться к тому, что на первых порах зарплата будет небольшой?
С. Б. У меня есть подробный пост на эту тему, там я всё подробно расписал так, как это вижу. Прежде всего я бы настраивал его постоянно читать и учиться, быть до нелепого честным, окружить себя грамотными невыгоревшими коллегами (чаты, форумы, группы врачей), советоваться с коллегами, спорить с коллегами, не терять азарт и инициативу, учиться коммуникативным навыкам, учиться видеть в пациентах достойных людей и уважать их, не бояться признавать и исправлять свои ошибки. Но в сжатом виде это звучит как пафосные клише, поэтому боюсь давать такие советы.
XX2 ВЕК. И напоследок — небольшой оффтоп. Меня очень пугает, что в РФ из-за коронавируса ежедневно умирает почти по 800 человек. Вы можете как врач рассказать тем, кто боится делать прививку, почему вакцинация сейчас — это нужно и правильно?
С. Б. Потому что прививка никогда не сможет убивать 800 человек ежедневно. Не сможет даже 800 в год. Реальные смертельные риски, связанные с вакцинацией, оцениваются примерно как одна смерть от вакцинального осложнения (обычно речь об анафилаксии) на миллион привитых. Вакцина — это не панацея и не абсолютно безопасный метод; но вакцинация — это совершенно точно из двух зол меньшее, это лучшая из возможных защита. Это необходимое и достаточное объяснение, я считаю.
XX2 ВЕК. А в вашей практике вы сталкивались со случаями тяжёлого течения коронавирусной инфекции у детей? Или до 18 лет мальчики и девочки переносят COVID-19 в основном бессимптомно?
С. Б. Двое моих маленьких пациентов прошли через реанимационное отделение, несколько десятков прошли через стационар. Несколько моих маленьких пациентов потеряли от ковида отца или мать. Десятки потеряли бабушек и дедушек. Сотни заработали себе неврозы, страхи, навязчивости, тревоги, депрессии и так далее — из-за разлуки с близкими, вызванной их госпитализацией или изоляцией на время болезни. Большинство детей всё же болеет бессимптомно или малосимптомно, коронавирус, даже дельта, все ещё щадит детей. Но это не повод расслабляться, к сожалению.
Вам может быть интересно:
«Просто мода на шарлатанов, не более»: Сергей Бутрий о первом годе жизни ребёнка.
