Станиславу Хану, диетологу-эндокринологу, 27 лет — но он уже работает в известной клинике Фомина и ведёт популярный блог @doctor__khan, в котором рассказывает о доказательной медицине, гормональных сбоях и диетах. Мы поговорили со Станиславом и выяснили, почему в мире растёт число пациентов с диабетом, сложно ли учиться в медвузе (спойлер: очень), как ГМО помогают в лечении и почему некоторые мужчины и женщины живут с высоким сахаром и даже не знают об этом.
XX2 ВЕК. Знаешь, периодически я вижу, как женщины в пабликах пишут: «За год поправилась на семь килограммов, что мне делать?» И ей тут же отвечают: «Иди проверься на гормоны — вдруг у тебя повышен серотонин, эстрогены, пролактин или вообще с ТТГ всё плохо…» А как часто в реальности гормоны виноваты в том, что женщина не влезает в любимые джинсы?
Станислав Хан. Обратимся к сухим цифрам статистики, а она говорит, что лишь в 3—5% случаев в появлении лишнего веса и ожирении виноваты гормоны. А в остальных случаях виноваты нездоровый образ жизни, гиперкалорийный рацион и низкая двигательная активность. Как бы это грустно ни звучало, на гормоны чаще всего вину за набранные килограммы переложить не удастся.
XX2 ВЕК. Представь, что я — пациентка с диабетом. Вот прихожу я к тебе на приём и говорю: «Вообще я не против вакцин, но от ковида прививаться не хочу. Вдруг после прививки мои симптомы диабета усилятся?» Что ты мне скажешь?
С. Х. Сахарный диабет — один из основных факторов риска тяжёлого течения коронавируса. И если мы отказываемся от вакцинации, значит, мы принимаем все риски, связанные с этой инфекцией, в том числе и летальный исход. Пациентов с ковидом сейчас лечат с помощью глюкокортикоидов, которые в свою очередь приводят к декомпенсации диабета. Как правило, повышение уровня глюкозы идёт очень значительное. Очень часто снизить высокий уровень глюкозы бывает довольно сложно.
У нас в стране, к сожалению, такой парадокс — мы боимся побочек от вакцины больше, чем самого заболевания.
XX2 ВЕК. Как я понимаю, диабет второго типа — намного более распространённая болезнь, чем диабет первого типа… Это так?
С. Х. Да, второй тип сахарного диабета действительно более распространённый, чем первый. Небольшой оффтоп: эти два заболевания имеют разные причины. Сахарный диабет первого типа — это аутоиммунное заболевание, которое возникает вследствие аутоиммунного поражения бета-клеток поджелудочной железы. В итоге у человека в организме вообще не остаётся инсулина. Сахарный диабет второго типа — это заболевание, которое в своей основе имеет другие факторы. И самый главный фактор риска тут — наличие лишних килограммов и ожирения, которые приводят к инсулинорезистентности.
XX2 ВЕК. А почему, согласно ВОЗ, в странах с низким и средним уровнем дохода распространённость диабета растёт быстрее, чем в странах с высоким уровнем дохода?
С. Х. Скорее всего, это объясняется тем, что чем выше у человека достаток, тем больше он обращает внимание на своё здоровье, занимается спортом и сбалансированно питается. Так что статистика ВОЗ логична.
XX2 ВЕК. А как не заболеть диабетом?
С. Х. Если говорить о диабете второго типа, то для его профилактики надо рационально и сбалансированно питаться, много двигаться. И, главное — ни в коем случае не допускать у себя ожирения.
XX2 ВЕК. Сейчас ВОЗ заявляет, что диабет — девятая причина смертности в мире, а количество людей с диабетом растёт. С чем это связано?
С. Х. Сейчас у нас по всему миру растёт процент людей с избыточным весом. И, соответственно, число пациентов с сахарным диабетом также увеличивается.
К 2030 году, по прогнозам ВОЗ, в мире будет 450—600 млн человек с сахарным диабетом. И речь идёт лишь о диагностированных случаях сахарного диабета — нельзя забывать, что ещё половину от этого числа составят пациенты, которые не знают о своём недуге. Классическая ситуация — пациент приходит с сахаром 20 на приём. И до этого он даже не знал, что болен диабетом! И чувствовал себя прекрасно. К сожалению, высокий сахар не болит.
Если говорить о смертности — нужно понимать: от сахарного диабета — как от диагноза — не умирают. Умирают, конечно, от осложнений. К ним относятся поражения сетчатки глаз (ретинопатия), почек (нефропатия), нервных волокон (нейропатия). Ну и, конечно же, особенно часто пациенты с диабетом сталкиваются с кардиологическими осложнениями, в том числе инфарктами, инсультами.
XX2 ВЕК. Получается, число пациентов с диабетом растёт, потому что растёт число людей с ожирением?
С. Х. Не только поэтому. Во-первых, на планете идёт увеличение общей продолжительности жизни. Человечество стареет, и к преклонному возрасту у многих возникает диабет. Во-вторых, диабет — это ещё и результат изменения образа жизни: мы стали больше работать за компьютером, употреблять более калорийную пищу.
XX2 ВЕК. Ты меня удивил, что есть пациенты, которые ходят с высоким сахаром и не знают об этом! Почему так?
С. Х. Пациенты, которые не догадываются, что у них диабет — это частая ситуация.
XX2 ВЕК. И до какого момента диабет может «молчать»?
С. Х. Пациенты могут узнавать о диабете, когда, допустим, у них начинается очень сильная слабость, учащённое мочеиспускание, полидипсия — сухость во рту. Ещё одна частая история — пациенты узнают о сахарном диабете прямо на операционном столе. Например, когда предстоит шунтирование из-за инфаркта миокарда, у больного берут анализы — и выясняется, что глюкоза у него 20.
XX2 ВЕК. Я слышала, что диабет первого типа — в большей степени наследственное заболевание, чем диабет второго типа…
С. Х. Нет. Как раз наоборот — диабет первого типа имеет меньшую долю наследственности, чем диабет второго типа. Да, это кажется странным!
XX2 ВЕК. Вот живут два человека. У одного есть родственник с диабетом, у второго — нет. Насколько выше «шансы» первого человека заболеть диабетом?
С. Х. Если у пациента среди родственников первой линии — я говорю о маме, папе, дедушках и бабушках — есть люди с сахарным диабетом второго типа, то у него больше шансов заболеть диабетом, чем у того, у кого таких родственников нет. Но, опять-таки, надо смотреть на ситуацию комплексно. Если у пациента никто в семье от повышенного сахара не страдал, но сам человек мучается от явно выраженного ожирения, а второй, с родственниками, имеет нормальный ИМТ и ведёт здоровый образ жизни, то риски наследственности уходят на второй план. И в этом случае вероятность заболеть диабетом выше у пациента с ожирением.
XX2 ВЕК. А почему диабет может появиться у детей, у которых нет родственников с этим недугом? Что-то пошло не так во время внутриутробного развития?
С. Х. Это, конечно, хороший вопрос. Всех родителей, чьим детям поставили диагноз «диабет первого типа», я призываю ни в коем случае не винить себя. Женщины часто говорят: «Ой, я ела во время беременности что-то не то!», «Ой, я ребёнка не тем кормила», «Ой, образ жизни не тот вели», «Воспитывали ребёнка не так». Нет. На диабет первого типа невозможно повлиять каким-то не тем воспитанием или типом питания. Науке, к сожалению, точно неизвестно, почему дети рождаются с диабетом. Учёные пытаются понять причины, но пока у нас есть лишь предположения.
В общем, не стоит винить себя.
XX2 ВЕК. Эх, а я читала пост одного гинеколога, который уверял: если будущая мама не ограничивает себя в сладком во время беременности, то ребёнок может родиться с диабетом…
С. Х. Это, пожалуй, главный миф, в который верят люди, далёкие от эндокринологии. На самом деле употребление сладкого напрямую никак не связано с появлением диабета. Почему? Углубимся в патогенез заболевания: как я уже сказал, главная причина диабета второго типа — избыточный вес. Получается, любая гиперкалорийная еда — кусок жирного мяса или фастфуд — равны в плане вклада в развитие диабета куску пирожного. А вот сами по себе быстрые углеводы и сахар не способствуют развитию диабета. При этом у меня на приёме пациенты нередко удивляются: «Я вот сладкое не ем, откуда у меня диабет?»
Во время же беременности ситуация немного другая. Важно проводить активный скрининг на гестационный сахарный диабет.
XX2 ВЕК. А почему гестационный сахарный диабет диагностируют у женщин, которые раньше не страдали от повышенного сахара в крови?
С. Х. Гестационный сахарный диабет встречается довольно часто. И это заболевание само по себе не всегда требует медикаментозного лечения и каких-то активных действий. Вполне возможно, лечащий врач просто будет держать под контролем уровень глюкозы беременной женщины и порекомендует ей только скорректировать образ жизни. Например, порекомендует пациентке диету с ограничением легкоусвояемых углеводов и посоветует побольше внимания уделять физической активности. И тогда малышу — как и его маме — ничего не будет угрожать.
XX2 ВЕК. А от чего возникает этот гестационный диабет? Из-за того, что во время беременности у женщин меняется гормональный фон?
С. Х. Да. Беременность сама по себе считается физиологическим состоянием инсулинорезистентности, когда действуют гормоны, которые мешают нормальной работе инсулина. И очень часто развиваются у женщин в положении различные нарушения углеводного обмена. Кроме того, нормы глюкозы во время беременности чуть иные. Они ниже.
При этом стоит относиться к гестационному сахарному диабету серьёзно: он может привести к фетопатиям — болезням плода — и неблагоприятным исходам беременности. Обязательно это заболевание нужно держать под контролем.
XX2 ВЕК. В подкасте Кирилла Сычёва ты сказал, что сейчас эндокринология развивается бурными темпами. Что сейчас знают и умеют эндокринологи, чего не знали их коллеги десять лет назад, например?
С. Х. Когда я говорил про бурное развитие, я имел в виду в первую очередь появление новых препаратов. Если раньше, допустим, для лечения диабета в арсенале были только метформин и препараты сульфонилмочевины, то теперь у врачей появилось несколько групп сахароснижающих препаратов, которые обладают массой полезных эффектов — в том числе в отношении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и болезней почек. Кроме того появились различные устройства, облегчающие жизнь пациентам с сахарным диабетом. Это и устройства непрерывного мониторинга глюкозы — когда уровень глюкозы в крови определяется постоянно, это и инсулиновые помпы, которые обеспечивают непрерывную подачу инсулина, это и усовершенствованные глюкометры.
На самом деле все области эндокринологии стремительно развиваются. Каждый год у нас появляется что-то новое.
XX2 ВЕК. А как раньше лечили диабет?
С. Х. По сути, раньше сахарный диабет первого типа считался неизлечимым заболеванием. Не было инсулина, человек с таким недугом просто не получал никакого лечения и погибал. И, наконец, в 1922 году Фредерик Бантинг впервые ввёл инъекцию очищенного инсулина подростку, который страдал от сахарного диабета. И на глазах парню стало лучше! Так вот с 1922 года люди с сахарным диабетом могут жить долго и качественно.
XX2 ВЕК. Но при этом сахарный диабет — это ведь по-прежнему неизлечимое заболевание?
С. Х. Вообще в эндокринологии излечимых заболеваний практически нет. Но современная медицина позволяет поддерживать качественную жизнь пациентов с сахарным диабетом.
XX2 ВЕК. А правда, что практически весь инсулин делается с помощью ГМО?
С. Х. Да, это так. Инсулин, который сейчас производят с помощью этой технологии, однозначно лучше того, что производился раньше. ГМО — это прорыв науки. И нужно радоваться, что у нас есть ГМО.
XX2 ВЕК. Недавно я брала интервью у учёного-иммунолога Дарьи Карташевой-Эберц. Она сказала, что у «всех врачей в России своё понятие доказательной медицины, мы до сих пор даже в вузах не проходим, что это такое». Это так? Как бы ты объяснил простыми словами, что такое доказательная медицина?
С. Х. Медицина — это наука. Мы, врачи, несём ответственность чуточку большую, чем представители многих других профессий. И когда врач даёт назначение пациенту, надо опираться на что-либо. Я не могу назначить просто так препарат и сказать: «Попейте на всякий случай! Хуже не будет. Просто для профилактики». В моём обиходе вообще нет таких слов. Я либо назначаю действительно нужный препарат, либо предпочитаю ничего не назначать. Почему? Потому что я прекрасно понимаю, что любое назначенное мной лечение — это а) деньги пациента; б) время пациента. И мне не хочется привязывать пациентов к ежедневному приёму препаратов с недоказанной эффективностью.
В общем, прежде чем прописать какое-то лекарство, я принимаю во внимание несколько факторов. Во-первых, я размышляю, превышает ли польза от приёма препарата возможные риски — надеюсь, ни для кого не секрет, что любое лекарство обладает побочными эффектами. Во-вторых, и это главное, я смотрю, насколько в исследованиях этот препарат доказал свою эффективность и безопасность. Если эти два критерия меня устраивают, то я пишу назначение и ставлю печать и свою подпись.
Иными словами, доказательная медицина для меня основана на доказательствах, причём доказательствах хороших. Это не когда мы опираемся на рассказы в стиле «моей соседке помогло». На свой опыт вообще опираться нехорошо — в том числе на врачебный. Честно говоря, на мой взгляд, чтобы быть хорошим врачом, не обязательно быть опытным врачом. Достаточно для хорошего врачевания уметь анализировать научную информацию и работать в рамках доказательной медицины.
XX2 ВЕК. А в вузах вам доказательную медицину не преподавали?
С. Х. Многие мои коллеги в интервью и подкастах рассказывают, как самостоятельно пришли к доказательной медицине, а до этого занимались чуть ли не мракобесием. У меня ситуация несколько иная. Да, в вузе у меня было мало доказательной медицины — нам вообще часто рассказывали о каких-то странных добавках. Часто звучала фраза: «Вот, по моему опыту…» Вернее, так: понятие доказательной медицины в вузе у нас вообще не упоминалось, Дарья совершенно права. Мы даже не понимали, заканчивая шестой курс, что такое клинические исследования, гайдлайны и так далее. Ничего такого во время учёбы мы не проходили.
Но потом я поступил в ординатуру в эндокринологическом научном центре. Я считаю, что это было лучшее время в моём обучении. В 90% случаев нам в центре преподавали именно доказательную медицину — причём очень хорошую доказательную медицину, неиспорченную, нерадикальную. Там меня учили в ведении пациентов опираться на клинические исследования, например. И все лекции были основаны на принципах доказательной медицины. Благодаря ординатуре я научился применять все свои знания, полученные в вузе, правильно и концентрированно.
Резюмирую: доказательную медицину мне привила ординатура.
XX2 ВЕК. Расскажи, пожалуйста, школьникам, которые собираются стать врачами, что это такое учёба в медвузе?
С. Х. Легко не будет, это однозначно. Люди, которые поступают в медицинский, должны понимать, что учиться на врача очень непросто. Но это сложно в той же мере, что и интересно! Безусловно, студентам даётся очень много непростого теоретического материала, который нужно зубрить и который порой сложно понять логически. В первые три года учёбы даётся очень много теории, которая закладывает базу. Эти знания нужны для того, чтобы к четвёртому курсу студенты вышли на клинические базы.
Хочу пожелать всем поступающим терпения! Идите к своей цели — и у вас обязательно всё получится. И помните: лечить пациентов интереснее, чем учиться.
XX2 ВЕК. А вот мои друзья, которые закончили медицинский, — а это твои ровесники, кстати, — постоянно мне рассказывали, как у них было весело на летних практиках и как они хорошо проводили время после пар.
С. Х. Скажу честно: у меня ничего этого не было. Я был ботаном, я постоянно зубрил. И даже выходные я ждал с одной целью — чтобы как следует всё выучить к экзамену!
XX2 ВЕК. Судя по твоему Instagram, ты обожаешь свою профессию, и это очень здорово! Расскажи, почему эндокринология — это классно и интересно?
С. Х. Каждая специальность в медицине обладает чем-то чарующим. Но лично я выбрал эндокринологию. Почему? Потому что в ней очень много всего недоисследованного, нет однозначного ответа на многие вопросы. И мне понравилось, что в эндокринологии диагностика заболеваний похожа на настоящее следствие! Чтобы понять, что с пациентом, надо провести несколько анализов, изучить общую клиническую картину… Мне эндокринология показалась той специальностью, которая заставляет думать (не в обиду врачам других направлений). Я ни разу не пожалел, что стал эндокринологом.
XX2 ВЕК. Я очень люблю читать книги про доказательную медицину, но ни разу ещё не читала хорошую книгу про эндокринологию. Не хочешь её написать? Какую книгу ты скорее напишешь — про историю эндокринологии, книгу-дневник типа «Будет больно» Адама Кея или просто научпоп для пациентов и всех интересующихся?
С. Х. Вообще мне поступила уже куча предложений написать собственную книгу от разных издательств…
XX2 ВЕК. Я и не сомневалась.
С. Х. Но я не люблю делать вещи наполовину — и я думаю, что не готов сейчас писать книгу. К сожалению, у меня пока нет времени выдать что-то по-настоящему стоящее. На данном этапе я хочу больше времени уделять профессиональному росту. А книгу я обязательно напишу — но, думаю, года через два-три.
