Стол номер 9 — действительно архаика: эндокринолог Александр Циберкин про сахарный диабет

Правда ли, что людей с диабетом в мире становится больше? Как их сегодня лечат? Как изменилось их лечение в России с введением санкций? Правда ли, что диабет — девятая причина смертности по всему миру? Помогает ли метформин похудеть и безопасно ли принимать этот препарат здоровым людям? Объясняет врач-эндокринолог Александр Циберкин.

XX2 ВЕК. Когда моей родственнице диагностировали сахарный диабет, ей предписали так называемый «стол номер 9», в рамках которого практически исключены животные жиры. Правда ли, что сейчас эндокринологи уже не советуют придерживаться этого стола при диабете?

Александр Циберкин. По большей части да. «Стол номер 9» — действительно архаика. Но, с другой стороны, глобально такая диета работает. Как вы правильно сказали, согласно «столу 9» нужно максимально ограничить животные жиры, разные углеводы — и тем самым создать дефицит калорий. Такая диета достаточно полезна для пациентов с диабетом 2 типа. При этом «стол 9» сейчас кажется чересчур уж ограничительным — то не ешь, это не ешь. Для качества жизни пациентов это не очень хорошо.

Я в своей практике не прописываю никакие столы. Я просто рекомендую пациентам здоровое питание и грамотное отношение к еде. Рекомендовать «исключить фрукты красного цвета, а зелёного добавить» — конечно, ерунда. Гораздо важнее соблюдать принципы правильного питания.

XX2 ВЕК. А не легче пациентам с диабетом 2 типа просто прописать диету на определённое количество калорий?

А. Ц. Не то чтобы легче. Пациентам иногда очень сложно подсчитывать калории. Некоторые вообще сразу в штыки концепцию дневника питания воспринимают! Это же так трудно, отнимает много времени…

XX2 ВЕК. Есть же удобные приложения по подсчёту калорий вроде FatSecret.

А. Ц. Безусловно. Но без мотивации ни один пациент считать калории не будет — хотя соблюдение ежедневной нормы калорий не менее эффективно, чем «стол номер 9», который уже уходит в прошлое.

XX2 ВЕК. А какие ещё предписания при диабете, которые остались на слуху, уходят в прошлое?

А. Ц. Запрет сахара — это правило, кстати, тоже входит в предписания «стола номер 9». Многие врачи убеждены: не есть сладкое и вообще углеводы — ключевое при диабете. Многим подобная рекомендация, действительно, может помочь, ведь чрезмерная любовь к десертам и булочкам — надёжный залог избытка массы тела. Но даже если исключить из рациона легкоусвояемые углеводы, то набрать привычный уровень калорий на белках и жирах не составляет больших трудностей. Поэтому категорический запрет на потребление сахара — не самый рабочий инструмент при сахарном диабете 2 типа.

XX2 ВЕК. Я знаю, что не все врачи рекомендуют пациентам с ожирением сбросить лишние килограммы. Например, однажды я общалась с доктором, который считал: если человек с большим весом сядет на диету, к его проблемам, вполне вероятно, прибавятся депрессия, расстройство пищевого поведения, стресс — и здоровье в конечном итоге ухудшится ещё больше. Вы согласны с этим мнением?

А. Ц. С медицинской точки зрения, врачи правы, когда рекомендуют тучным пациентам бороться с лишним весом. Поверьте, это не бодишейминг или неудовлетворённость геометрией пациента! Ожирение — это не только косметический дефект, а хроническое заболевание, которое приводит к огромному числу других болезней. Начиная от диабета и заканчивая сердечно-сосудистыми и суставными заболеваниями. Рекомендация похудеть вполне логична, и суть её в том, что, если снизить массу тела, многие заболевания или пройдут, или их проявления станут менее выраженными.

Если пациенты с диабетом 2 типа снижают массу тела на 7—10%, в большинстве случаев их показатели глюкозы крови значительно улучшаются, вплоть до достижения нормальных значений. Многие пациенты и даже врачи думают: диабет — это навсегда, зачем вообще худеть? Давайте кушать всё, что хотим, колоть инсулин и не париться! А вот понимание того, что диабет может пройти или уйти в ремиссию на фоне снижения массы тела, очень отрезвляет и мотивирует. И очень важно доносить до пациентов эту мысль.

С другой стороны, я не стану говорить пациенту: «Пока не похудеете, лечить вас я не буду. Уходите и закройте за собой дверь с другой стороны!» Это, конечно, неправильно.

XX2 ВЕК. Ещё эндокринологи рекомендуют пациентам заниматься спортом, больше двигаться и много ходить. Эти советы направлены на борьбу с лишним весом — или спорт сам по себе «оберегает» от диабета?

А. Ц. Сама по себе физическая активность, конечно, важна — потому что на фоне мышечной активности выделяются определённые биологические вещества, которые влияют на обмен веществ, и сама мышечная ткань активно поглощает глюкозу. Многие работы показали, что силовые тренировки, направленные на увеличение мышечной ткани, улучшает ситуацию с контролем глюкозы. Но в целом поменьше кушать и побольше двигаться актуально для всех людей — вне зависимости от того, есть ли у них диабет и какого он типа.

XX2 ВЕК. Слышала ещё такую рекомендацию: чтобы предупредить возникновение диабета, стоит отказаться от вредных привычек — курения и алкоголизма.

А. Ц. Да! Как врач не могу не поддержать сей здравый совет.

XX2 ВЕК. Эндокринология — сфера, довольно далёкая от людей, которые не сталкивались с диабетом. Очень хочется узнать о ней побольше. Расскажите, пожалуйста, какие прорывы в эндокринологии за последние годы вы считаете наиболее значительными и важными?

А. Ц. В последние годы интенсивно развивается лечение диабета 2 типа: появляются современные препараты, которые кардинально меняют концепцию лечения заболевания. Раньше борьба с диабетом 2 типа сводилась к назначению инсулина и двум-трём видам таблеток: метформина и препарата группы сульфонилмочевины — вроде популярного в России «Диабетона». Ага, и «стол 9» — куда без него.

А сейчас в эндокринологии появилось много новых препаратов, которые существенно влияют на течение заболеваний.

XX2 ВЕК. Например?

А. Ц. На рубеже XX—XXI веков появились исследования, в которых оценивалось, насколько эффективно мы лечим диабет и как это лечение влияет на исходы заболевания. Главный вопрос в этих исследования был: если мы пациентов лечим интенсивней и достигаем уровня глюкозы, близкой к нормальному — живут ли пациенты дольше? Возникает ли у них меньше осложнений?

Выяснилось много интересного — в частности, про пациентов с диабетом 1 типа. Напомню, что у таких пациентов бета-клетки поджелудочной железы, которые отвечают за продукцию инсулина в организме, перестают функционировать и инсулина нет вовсе. Поэтому единственным вариантом лечения является инсулинотерапия. В упомянутых исследованиях сравнивали исходы пациентов, когда с помощью инсулинотерапии показатели глюкозы держали на близких к нормальным уровнях или более высоких. И оказалось, что если мы проводим качественную инсулинотерапию и снижаем уровень глюкозы до нормального, то пациенты живут дольше, а число осложнений у них меньше.

Однако когда провели такой же анализ среди пациентов с диабетом 2 типа, оказалось, что при интенсивной терапии осложнений меньше не становится.

Более того, при лечении некоторыми препаратами состояние пациентов начало ухудшаться! То есть пациенты, которых лечили «качественнее», стали чаще умирать. Этот вывод казался совершенно контринтуитивным!

В связи с этим с 2008 года FDA постановила: все будущие лекарственные препараты, зарегистрированные для лечения диабета 2 типа, должны обязательно доказать свою безопасность. И с тех пор понеслось: все группы новых препаратов стали основательно исследовать. И исследования первых препаратов показали, что они «никакие»: да, они снижали уровень сахара, но глобальные исходы у пациентов не улучшались. А в 2015 году врачи опубликовали исследование по одной из современных групп препаратов — и это исследование показало, что препарат улучшал исходы — причём уровень глюкозы не так уж и сильно снижался на фоне приёма.

XX2 ВЕК. Что это за группа препаратов?

А. Ц. Это группа ингибиторов глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа. Первый препарат из этой группы, который показал эффективность, назывался эмпаглифлозин.

Позже похожие результаты показала группа препаратов глюкагоноподобного пептида 1. Правда, сейчас эти препараты чаще используются для пациентов без диабета, поскольку они ещё и снижают массу тела. А похудеть-то хотят все! Такие препараты стали ужасно популярными, и компании уже «не вывозят» их производство. И лекарств уже даже для пациентов не хватает.

XX2 ВЕК. Недавно смотрела статистику ВОЗ: согласно данным за 2021 год, диабет — девятая причина смертности пациентов по всему миру. Этим цифрам можно доверять?

А. Ц. На любую статистику нужно смотреть с долей скепсиса. К тому же от самого диабета умереть достаточно трудно. Конечно, пациенты умирают от диабетической комы — но чаще смерть наступает в результате сердечно-сосудистых осложнений. Предположим, человек с диабетом умер от инфаркта или инсульта. Так от чего он умер? Случился бы у него инфаркт, если бы не диабет, ведь при диабете они случаются чаще и быстрее прогрессируют?

Безусловно, сахарный диабет играет огромную роль в смертности по всему миру. По последним данным, он встречается у каждого 10-го взрослого человека. Но говорить, что диабет — девятая причина смертности, потому что немножко не дотянул до восьмой, я бы не стал.

Кстати, в плане смертности сейчас есть интересный тренд. В позапрошлом году специалисты проанализировали причины смерти среди пациентов с диабетом в Великобритании. Выяснилось, что ведущая причина смертей пациентов с диабетом — не сердечно-сосудистые заболевания, а онкологические.

То есть пациенты с диабетом стали доживать до онкологических заболеваний. И деменции. Как говорится, все мы умрём от рака, если до него доживём.

XX2 ВЕК. С чем это связано?

А. Ц. С тем, что врачи стали качественнее лечить пациентов. Сейчас у пациентов с сахарным диабетом доктора контролируют не только уровень глюкозы, но и показатели холестерина, уровень артериального давления — и назначают самые подходящие для пациентов препараты.

XX2 ВЕК. А то, что диабета в мире становится больше — это правда?

А. Ц. Абсолютная. Можно просто наложить графики частоты ожирения и диабета 2 типа — и они почти полностью совпадут.

XX2 ВЕК. То есть возросшая статистика по диабету не связана с тем, что диабет стали просто лучше диагностировать?

А. Ц. За последние пару лет — точно нет. За последние десятилетия — может быть, потому что появились новые технологии диагностики диабета.

Диабета становится больше из-за того, что в мире растёт число пациентов с ожирением. Вообще масса людей растёт — как в количественном, так и в качественном проценте.

XX2 ВЕК. Сейчас, в условиях санкций, из аптек пропали многие лекарства — насколько я знаю, исчезли в том числе некоторые лекарства для больных диабетом. Насколько хуже стало жить таким пациентам?

А. Ц. Хуже стало точно, вот насколько — вопрос открытый. Всё зависит от того, какой препарат пациент получал. Моя практика несколько изменилась — дело в том, что я обычно назначаю современные препараты. В частности, упомянутые препараты глюкагоноподобного пептида 1, которые влияют не только на уровень глюкозы, но и на уровень аппетита — и приводят к снижению массы тела. Эти препараты очень эффективны, ими нередко можно заменить инсулин. В моей практике неоднократно были такие случаи: пациенты длительно находились на инсулинотерапии. И нам её удавалось убрать благодаря лекарствам. Это сильно облегчало жизнь пациентам! И сейчас таких препаратов нет. Есть, конечно, аналоги. И я не говорю пациентам: «Ой, всё, нормальные лекарства закончились, ничем вам помочь не могу, расходимся».

С другой стороны, если пациент принимал дешёвые препараты вроде препаратов сульфонилмочевины, то для него ничего не поменялось. Эти препараты и их дженерики остались на отечественном рынке.

XX2 ВЕК. Ещё в тему лекарств: препарат метформин, необходимый при диабете 2 типа, иногда покупают пациенты без диабета, чтобы похудеть. А можно ли метформин здоровому человеку?

А. Ц. Вообще не факт, что метформин эффективно снижает массу тела, как пишут в интернете, но его действительно часто назначают некоторые врачи для похудения.

Конечно, можно найти много историй из разряда «Пил метформин и похудел». К таким историям нужно относиться критически — просто обычно пациент вместе с приёмом препарата старается правильно питаться и много двигаться. А ещё, если внимательно почитать истории про метформин, то можно найти и случаи, когда человек пил лекарство, но ничего не поменялось. Ну, только диарея началась. А вот безопасно ли пить метформин здоровому человеку? В целом, безопасно. Но вот длительный приём метформина может привести к дефициту витамина В₁₂.

Если уж возникает потребность в фармакологической помощи пациенту для борьбы с избытком массы тела, то лучше использовать более эффективные препараты, например, можно те же агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида.

XX2 ВЕК. А есть ли принципиальная разница между разными торговыми названиями метформина?

А. Ц. Нет, поскольку действующее вещество у них одинаковое. И Сиофор, и Глюкофаж — сопоставимые по эффективности лекарства. Правда, больших чудес от их приёма ждать не нужно.

XX2 ВЕК. Какие препараты для лечения диабета 2 типа считаются самыми эффективными в 2022 году?

А. Ц. В рамках снижения уровня глюкозы сильнее инсулина не придумали и не придумают. А если говорить о диабете 2 типа, то наиболее эффективными препаратами для контроля самого заболевания, помимо метформина, считают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и агонисты глюкагонподобного пептида 1. Первые выводят лишнюю глюкозу с мочой — и за счёт этого у них есть множество дополнительных эффектов, которые положительно сказываются на состоянии сердца, почек и других органов. Сейчас эти препараты принимают даже пациенты без диабета, которые страдают от сердечно-сосудистых и других заболеваний. Вторые, как мы уже обсудили, не только регулируют уровень глюкозы, но и влияют на наше пищевое поведение. А поскольку в основе развития диабета 2 типа не последнюю роль играет масса тела, то подобные лекарства выглядят очень перспективно.