На просторах интернета в последнее время появляется всё больше самопровозглашённых диетологов, готовых направо и налево раздавать сомнительные советы по питанию. А вот как нужно есть «по науке»? Нужно ли устраивать разгрузочные дни — или они только вредят? Бодипозитив — это хорошо или плохо? И стоит ли людям, которые регулярно переедают, обращаться к психологу? На эти и другие вопросы отвечает Елена Мотова — врач-диетолог, автор книг «Мой лучший друг — желудок», «Еда для радости. Записки диетолога» и блога о доказательной медицине в телеграме, на фейсбуке и в инстаграме.
XX2 ВЕК. Я слышала, что скоро выходит ваша новая книга. О чём она будет? В каком издательстве выйдет?
Елена Мотова. Моя вторая книга — «Еда для радости. Записки диетолога» — выйдет в ноябре-декабре 2020 года в издательстве Corpus. Общая концепция — доказательная диетология и нетревожный подход к питанию. Там будут обзоры популярных диет, лайфхаки о том, как разнообразить рацион, достоверная информация о продуктах, главы про витамины, расстройства пищевого поведения и многое другое. Разумеется, всё с опорой на источники: список литературы в конце книги занимает 67 страниц — в основном, это профессиональные источники на английском языке. Многие вопросы, которые я поднимаю в книге, до этого на русском языке вообще не обсуждались с научной точки зрения.
XX2 ВЕК. Многие знания о диетологии мы, на мой взгляд, приобретаем из сомнительных популярных пабликов. В этих пабликах рекомендуется раз в неделю устраивать разгрузочный день — например, пить только соки или кефир, ещё рекомендуется, например, на завтрак есть хоть в «Макдоналдсе», а вот после 18:00 — голодать. Что вы скажете о таких советах?
Е. М. Это же не знания о диетологии, а набор фейковой информации и городских легенд, из которых в основном и состоят такие паблики. Смысл разгрузочного дня, видимо, состоит в том, чтобы дать отдых органам пищеварения? Почему никому не приходит в голову устроить передышку сердцу, лёгким или почкам? Наверное, потому, что это явная и очевидная чепуха. В научно обоснованных рекомендациях по питанию нет ни разгрузочных дней, ни запрета есть после шести, ни строгого распределения определённых нутриентов по приёмам пищи (углеводы — только на завтрак, белки — на ужин). Что касается разгрузочных дней как инструмента для снижения массы тела, то они неэффективны. С одной стороны, это крайне ограниченное и однообразное питание, но его калорийность не так уж и мала. Кроме того, лишения от питья кефира часто восполняются на следующий день чем-то значительно более калорийным. Нет никаких оснований считать, что разгрузочные дни могут улучшить здоровье.
Я бы сказала, что любых советов без запроса стоит избегать, а информацию о питании и здоровье потреблять не пассивно, а целенаправленно отыскивая достоверные её источники.
XX2 ВЕК. А как понять, что знания о питании, о которых вещает, например, диетолог из инстаграма, — ненаучные?
Е. М. Мне кажется, что это довольно сложно, потому что для этого надо иметь хотя бы общие представления о физиологии человека и быть знакомыми с пулом качественных исследований и гайдлайнов по питанию (доступных на английском и других иностранных языках). Например, на сайте FAO можно найти более ста национальных руководств по питанию. (Рекомендации, конечно же, отличаются от страны к стране, но основные принципы питания и группы продуктов во многом схожи).
Кроме того, как и кардиолог, гастроэнтеролог, нефролог, диетолог — это сертифицированная врачебная специальность. Чтобы иметь право так себя называть, необходимо получить высшее медицинское образование и пройти дополнительное обучение по диетологии — опять в медицинском вузе. При этом в соцсетях полно «диетологов» после разнообразных онлайн-курсов. Те, кто к ним обращается, должны чётко понимать, что эти люди не несут никакой ответственности за свои рекомендации и не имеют права назначать обследование и, тем более, лечение (диетотерапия — это тоже лечение). Тревожный звонок — когда «специалист» продаёт БАД, обследования, процедуры.
Однако и правильная профессиональная принадлежность не гарантирует того, что информация в блоге будет соответствовать принципам доказательной медицины. Поэтому уточняйте, на какие источники ссылается специалист и обязательно проверяйте их. (Я недавно читала книгу Аннемари Бон для детей о научном методе и критическом мышлении. Там дан вполне рабочий алгоритм работы с информацией и её оценки.) Вообще, выдача советов и рекомендаций в блоге врача — это плохой признак. Этические и законодательные ограничения запрещают нам консультировать таким образом. Мы не профессиональные ясновидящие, чтобы по фотографии и двум-трём предложениям сформировать обоснованное мнение о состоянии здоровья человека и предложить рекомендации.
XX2 ВЕК. Предположим, живёт на свете девушка, которая отчаянно хочет похудеть… Где ей взять грамотные знания о том, как правильно питаться?
Е. М. Мне кажется, что нет никаких проблем, чтобы найти информацию о полноценном, разнообразном, адекватном питании. Только вот при чем здесь снижение веса? То, что человек недоволен тем, как он выглядит (имеет негативный образ тела), часто толкает к снижению массы тела даже при нормальном ИМТ и обхвате талии. Потому что именно такое поведение одобряется обществом. «Как ты похудела!», к сожалению, до сих пор считается комплиментом. Прежде чем «отчаянно худеть», нужно разобраться со своими мотивами. Потерянные невероятными усилиями пять килограммов скорее всего никак глобально не улучшат жизнь, но могут способствовать развитию расстройства пищевого поведения. И через какое-то время вернутся. Очень часто жизнь просто откладывается до того момента, когда вес будет «идеальным».
XX2 ВЕК. Недавно наткнулась на пост врача, который заверял, что из-за популярности бодипозитива пациентки не обращают внимания на лишний вес, а в итоге у них нарушается цикл, повышается риск диабета 2 типа и так далее. Что вы думаете по этому поводу? Бодипозитив с точки зрения диетологии — это хорошо или плохо?
Е. М. Бодипозитив — это безоценочное, нейтральное отношение к телу, своему и окружающих. К сожалению, его критически не хватает в нашем обществе. Наверняка вы знаете множество людей, которые недовольны своей внешностью, отдельными частями тела, весом, формами и так далее. Но ведь невозможно ненавидеть своё тело и при этом хорошо заботиться о себе. В книге психолога Виты Малыгиной «Вечно худеющие» рассказаны душераздирающие истории о том, как бодишейминг рушит жизни.
В августе 2020 года в Канаде вышли обновлённые клинические рекомендации для врачей по ведению взрослых пациентов с ожирением. Чтобы сформулировать 80 ключевых рекомендаций, авторы проанализировали более полумиллиона научных статей с данными о причинах, физиологии, диагностике, профилактике и лечении повышенного веса. «Люди с повышенным весом сталкиваются с серьёзными предубеждениями и стигматизацией, в том числе и от медицинских работников. Эти предубеждения сами по себе способствуют увеличению заболеваемости и смертности независимо от веса или индекса массы тела». Понимаете? Бодишейминг не помогает. Патерналистская позиция, когда врач диктует пациенту, как ему жить и что делать, неприемлема. Не знаю, как вы, а я на месте пациента не хочу, чтобы меня ругали, стыдили и обвиняли.
Ключевая позиция всех научно обоснованных рекомендаций по ведению пациентов с высоким весом: важно сместить акцент со снижения веса как самоцели в сторону улучшения показателей здоровья и качества жизни. Я как диетолог сочувственно и доброжелательно поддерживаю каждого такого пациента на тернистом пути перестройки питания и пищевого поведения. Не забывая при этом, что ответственность за своё здоровье несёт сам пациент.
XX2 ВЕК. Бывали ли в вашей практике случаи, когда вы направляли пациента, который хронически переедает, к психологу? Почему иногда люди, которые знают, как правильно питаться, едят даже тогда, когда уже не хочется?
Е. М. Постепенный на протяжении нескольких лет стабильный набор веса означает, что человек регулярно переедает. По разным причинам — и задача диетолога выявить те факторы, которые являются причиной переедания, и отследить с пациентом, в каких ситуациях это происходит. Одних знаний мало, чтобы изменить пищевое поведение. Вы можете посмотреть фигурное катание по телевизору, но этого явно недостаточно, чтобы выйти на лёд и сделать тройной тулуп. Перестройка питания и пищевых привычек требует времени и некоторого вектора, последовательных постепенных изменений, новых навыков, чтобы всё это не было брошено и забыто после первой же неудачи, например, после эпизода переедания.
Карантин и самоизоляция способствовали тому, что у многих людей переедание стало более явной стратегией, чтобы справиться с хроническим стрессом, тревогой и неопределённостью. Lockdown15 — так обозначили средний набор веса (в фунтах) за эти месяцы эксперты. В метрической системе — около семи килограммов. Конечно, были и другие факторы вроде снижения физической активности и увеличения потребления алкоголя, но меня больше интересует переедание. Оно может быть одним из симптомов расстройства пищевого поведения — приступообразного переедания, может быть способом справляться с отрицательными эмоциями — эмоциональное переедание, может быть связано с неумением отличать физиологическую потребность в еде от желания есть по внешним причинам.
Я почти всем своим пациентам рекомендую работу с клиническим психологом, потому что это помогает справляться с собственными чувствами (и глобально — с жизненными проблемами) без использования еды. Сопутствующие депрессивное или тревожное расстройство, нарушения сна, нарушения пищевого поведения также требуют обращения к психологу. К сожалению, в России до сих пор психологическая помощь считается чем-то необыкновенным, тогда как это обычная часть лечения многих хронических заболеваний.
XX2 ВЕК. А как связаны лишний вес и грудное вскармливание? Слышала теорию, что, пока женщина кормит ребёнка, лишний вес уходить не будет — но при этом некоторые мамы говорят, что при ГВ как раз худеется лучше всего. Нужна ли специальная диета во время лактации?
Е. М. Вес снижается при отрицательном энергетическом балансе — то есть если вы тратите калорий больше, чем получаете с едой. При грудном вскармливании тратятся дополнительные 400—500 ккал. Возвращение к весу, который был до беременности, интересует почти всех кормящих мам. В глянцевых журналах мы постоянно видим репортажи о том, как та или иная знаменитость вроде бы без особых усилий через пару месяцев после родов вернулась в форму. Эти нереалистичные статьи усиливают социальное давление и заставляют женщин принимать экстремальные меры для похудения. Пожалуйста, не надо так с собой поступать! Благодаря здоровому питанию и постепенно увеличивающейся физической активности вес естественным образом снижается, и где-то примерно за год происходит возвращение к своим обычным параметрам. Вопреки отечественным традициям, когда кормящая мать должна сидеть на гречке и кефире, в научно обоснованных рекомендациях по питанию женщинам советуют есть сбалансировано, разнообразно и с удовольствием. Период лактации — это не то время, когда можно позволить себе ограниченное, скудное питание. Хотя состав грудного молока более-менее постоянен, он не должен поддерживаться за счёт материнского здоровья и собственных резервов питательных веществ. Поэтому стоит прислушиваться к сигналам голода и насыщения и есть столько, сколько нужно.
XX2 ВЕК. Почему некоторым мамам так сложно сбросить набранный во время беременности вес — из-за гормонов, недосыпа? Или, как пишут в тех же пабликах, они просто должны взять себя в руки и перестать переедать?
Е. М. Люди, которые рассказывают, что нужно просто «взять себя в руки», совершенно очевидно не представляют того, что наш вес и аппетит имеют сложную нейрогормональную регуляцию, не знают о нарушениях пищевого поведения, концепции «экономного генотипа» и многих других вещах, которые делают таким сложным не столько даже снижение веса, а поддержание массы тела стабильной после. Это примерно как советовать человеку с клинической депрессией просто быть активнее и улыбаться шире. Мне хочется верить, что внутренняя и внешняя мизогиния, которая предписывает недавно родившей женщине соответствовать чьим-то там идеалам, перестанет считаться нормой в нашем обществе.
Я регулярно вспоминаю таких своих пациенток. Грудной ребёнок и ещё один, двух-трёх-четырёх лет. Помощи нет, не помнит, когда последний раз высыпалась, про нормальный отдых и досуг я вообще молчу. Высокие баллы по шкале тревожности и депрессии. Плюс давление близких — «ты должна взять себя в руки, хорошо выглядеть, больше успевать» и так далее. Это встречается настолько часто, что даже страшно.
А вот ещё одна обычная ситуация. Даже у женщин с нормальной массой тела беременности часто предшествуют ряд диет с потерей и последующим набором веса, а также многочисленные пищевые ограничения. Затем наступает беременность и при участии любящих родственников реализуется сценарий «ем за двоих». Все пищевые запреты на ближайшие девять месяцев отменяются. Теперь можно есть что угодно и в любых количествах, ведь это делается для ребёнка.
Поэтому единственный универсальный совет, который я могу дать, — это разобраться со своим пищевым поведением до беременности. Прежде всего, принять, что жесткие ограничительные диеты в долгосрочной перспективе ведут к набору веса, и не вмешиваться в сложную нейрогормональную регуляцию пищевого поведения, чтобы похудеть на 3 кг к отпуску. Наладить сбалансированное и разнообразное питание. Если вы знаете или подозреваете, что у вас есть нарушения пищевого поведения, стоит обратиться к специалисту. Необычайно важна и социальная поддержка: объясните близким, какой помощи вы от них ждете. Мне приходится раз за разом повторять очевидные вещи, но пожалуйста, хорошо заботьтесь о себе, особенно сейчас.
