Помогает ли кетогенная диета при эпилепсии или других неврологических расстройствах? Согласно общему мнению, по-видимому, помогает, но доказательств на удивление мало.
В основу художественного фильма 1992 года «Масло Лоренцо» положена реальная история Аугусто (Augusto) и Микаэлы Одоне (Michaela Odone), которые, бросив вызов медицинской практике того времени, искали способ лечения адренолейкодистрофии (АЛД) их сына Лоренцо (Lorenzo). Идея о том, что какая-то диета может помочь при тяжёлом неврологическом расстройстве, воспринималась скептически, но любящие родители упорствовали в своих поисках и, наконец, нашли то, что искали.
В фильме эта история показана весьма правдоподобно, но реальность гораздо сложнее. После нескольких десятилетий исследований сделать однозначные выводы так и не удалось. Действительно, диета способна предотвращать синтез жирных кислот с очень длинной цепью (VLCFA), но только в крови, а не в головном мозге. Действительно, согласно имеющимся данным, если на диету садятся бессимптомные индивиды с Х-сцепленной адренолейкодистрофией (но не с другими расстройствами), развитие симптомов можно затормозить. Однако, как только симптомы проявились, диета уже не способна влиять на развитие Х-АЛД.
Мы всё ещё пребываем на том этапе, когда обзоры завершаются так:
«В заключение отметим, что для предотвращения неврологических симптомов у бессимптомных пациентов с Х-АЛД масло Лоренцо может оказаться эффективным, но для подтверждения этого вывода необходимы дополнительные контролируемые, масштабные и длительные исследования».
Интересная деталь: у реального мальчика Лоренцо был значительный клинический прогресс ещё до того, как к его рациону добавили специальное масло (смесь олеиновой и эруковой кислот в пропорции 4:1). Таким образом, факты говорят о том, что «масло Лоренцо» может помогать бессимптомным пациентам, но также о том, что оно не помогает таким пациентам, как Лоренцо.
Кетодиета при припадках и мигрени
Другое диетическое вмешательство, которое, как утверждают, хорошо помогает при неврологических расстройствах, — это кетогенная диета. Здесь опять непростая история и для однозначного вывода недостаточно фактов.
В прежние времена для лечения эпилепсии использовали самые разные средства, и в частности — диетические ограничения (по историческим данным, их применяли с 500 года до н. э.). Кетогенная диета (КД) достигла пика своей популярности в 20-е годы ХХ века, но затем её оттеснили в сторону современные противоэпилептические препараты. Однако за последние 20 лет популярность кетодиеты выросла. В классическом виде её используют почти сто лет, а где же доказательства её эффективности?
В сущности, кетогенная диета — это диета с настолько низким содержанием углеводов, что головной мозг начинает испытывать недостаток глюкозы. Этот дефицит вызывает производство кетонов, которые являются альтернативным источником энергии. В результате возникает множество метаболических сдвигов. Поэтому вполне вероятно, что такая экстремальная диета создаёт ощутимый физиологический эффект. Но это палка о двух концах: возможны и негативные эффекты.
В настоящее время нам всё ещё неясно, какой механизм работает при данной диете. Исследования говорят о том, что, по-видимому, в его роли выступает производство кетонов, влияющих на активность нейротрансмиттеров. Это производство воздействует также на антиоксидантную активность и воспаление головного мозга. В бесчисленном множестве исследований показано воздействие на различные физиологические маркеры, но при этом не показано, что какой-то конкретный механизм связан с каким-то легко наблюдаемым клиническим эффектом.
После почти столетнего использования кетогенной диеты клинические данные на удивление туманны. Кокрейновский обзор 2018 года лечения рефрактерной эпилепсии с помощью данной диеты заканчивается следующим выводом:
«Рассмотренные в этом обзоре РКИ, посвящённые использованию КД при эпилепсии, дали многообещающие результаты. Тем не менее, малое количество исследований, выборки небольшого размера и малое количество исследований с участием взрослых в целом сделали качество доказательств низким или очень низким».
В большинстве обзоров всё ещё делается вывод о том, что необходимы дополнительные и более качественные исследования. Почему же? Отчасти проблема состоит в том, что эти исследования трудно проводить. Субъекты должны находиться на экстремальной диете, для которой исследователю трудно применять слепой метод и которую в большинстве случаев плохо соблюдают. Кроме того, исследования нужно проводить долго, по меньшей мере год, а то и дольше. Дело в том, что лечебный эффект может проявиться лишь через некоторое время и оказаться краткосрочным. Побочные эффекты тоже могут заявить о себе далеко не сразу.
Бич исследований на данную тему — высокий процент отсева участников, часто из-за отсутствия полезного эффекта. Это делает результаты исследований очень субъективными. Но, кроме того, высокий процент отсева наблюдается и в клинической практике. Из пациентов, посаженных врачом на кетодиету, неукоснительно соблюдать её требования, скорее всего, будут лишь те, кто видит явную пользу. В таких условиях неизбежно возникает крен в сторону положительной оценки. Это объясняет, почему многие врачи-клиницисты, несмотря на сомнительные результаты клинических исследований, считают кетогенную диету очень эффективной.
А ещё нужно отметить, что факты подтверждают эффективность кетодиеты при лечении рефрактерной эпилепсии у детей, но не у взрослых. В чём тут дело — неизвестно, но похоже на то, что у детей и у взрослых разные причины возникновения эпилепсии.
Побочные эффекты кетогенной диеты также нетривиальны. Это, в частности, касается желудочно-кишечных симптомов, долгосрочных сердечно-сосудистых эффектов и повышения уровня холестерина. Тем не менее, каковы риски, точно сказать нельзя, так как долгосрочных исследований было слишком мало.
Поэтому, если для лечения детской рефрактерной эпилепсии с помощью кетогенной диеты провести анализ риска и пользы, результат получится сложным и отягощённым неизвестными факторами. Сама диета такая, что соблюдать её трудно. При этом её влияние на качество жизни может оказаться весьма негативным, ибо возможны серьёзные побочные эффекты и пока неизвестные долгосрочные риски. Похоже, что благодаря кетогенной диете у некоторых пациентов снижается частота приступов, но, чтобы подтвердить это, всё ещё не хватает качественных исследований.
Однако, поскольку рефрактерная эпилепсия является серьёзной проблемой, способной губительно воздействовать на качество жизни, многие врачи-клиницисты полагают, что стоит провести исследование с участием страдающих этим заболеванием пациентов (риск высок, но и возможная польза тоже высока). Как бы то ни было, явно настало время взяться за решение данной проблемы с помощью высококачественного клинического исследования, чтобы выяснить, наконец, насколько эффективна столетняя форма лечения.
А как насчёт кетогенной диеты при мигрени? Здесь полностью сохраняет силу всё вышесказанное о вероятности положительного результата и побочных эффектах. Для данного случая клинические доказательства эффективности ещё более предварительные. В основном они состоят из сообщений о случаях и сериях случаев без контроля плацебо. Качественных двойных слепых исследований нет.
При мигрени соотношение риск-польза, на мой взгляд, неблагоприятное. Это означает, что я не рекомендовал бы вмешательство с кетодиетой без опоры на данные солидного клинического исследования. А ещё меня беспокоят долгосрочные эффекты, которые вызывает кетогенная диета: их до сих пор серьёзно не изучали. Мигрень, как и припадки, — хроническое заболевание. Иногда таких пациентов приходится лечить десятилетиями, и это одно из главных обстоятельств, требующих учёта при рассмотрении возможности использовать кетогенную диету как лечебное средство.
Существуют доказательства того, что модифицированная диета Аткинса (Robert Coleman Atkins) (МДА) и другие более мягкие диеты так же эффективны, как и кетодиета, а соблюдать их легче и побочных эффектов меньше. Это хорошо, однако эквивалентность сомнительному вмешательству не решает проблему эффективности и, похоже, демонстрирует отсутствие эффекта дозы, что провоцирует недоверие к диетическому лечению.
И ещё: с недавних пор в медицинскую практику вошли новые формы борьбы с мигренью, такие как использование антагонистов CGRP. Они демонстрируют большую эффективность. Я не рекомендую лечить мигрень с помощью диеты, не посоветовавшись со специалистом по головным болям и не изучив все известные методы лечения.
История диетических вмешательств при неврологических расстройствах весьма поучительна. Во-первых, мы не можем игнорировать формы вмешательства, которые на первый взгляд кажутся чрезвычайно странными. То, что такое вмешательство, как кетодиета, превратилось в элемент поп-культуры, не является аргументом в его пользу, но и не служит оправданием пренебрежительного отношения к нему со стороны серьёзных учёных.
Во-вторых, — и это более важно, — спор о кетодиете продемонстрировал огромное значение строгих клинических исследований. Мы можем бесконечно дискутировать о плюсах и минусах кетодиеты, а в это время пациенты, стоя на распутье, будут мучительно гадать, стоит ли им перевернуть свою жизнь с ног на голову при помощи экстремальной диеты, которая, вроде бы, способна кардинально улучшить их здоровье. Их ставка в этом выборе пути очень высока.
К сожалению, подход «просто попробуй» здесь не годится. Может показаться нелогичным, но капризы случайности и систематический обман когнитивных предубеждений означают, что неслепые исследования вряд ли дадут окончательный ответ на вопрос об эффективности кетодиеты, даже для отдельной личности. Меньше всего хотелось бы, чтобы пациент благодаря эффектам плацебо был уверен, что какое-то дорогое, сложное и рискованное вмешательство работает, хотя на самом деле это не так. К тому же лукавое плацебо требует заплатить очень высокую цену.
Нам нужно точно знать, каковы риски и выгоды кетогенной диеты. Чтобы достичь этого, необходимы высококачественные клинические исследования.
