Может ли ум действительно лечить тело? Ревизия ложной истории о «лечении» плацебо

Упаковка сверхсильных плацебо.
Если не видно разницы, то зачем платить?

Эффект плацебо неразрывно связан с вопросом об «интеграции» в медицину методов альтернативного лечения: оказывают ли они какие-либо действительно полезные терапевтические эффекты или нет, то есть не являются ли они просто плацебо? И вот я взялся за анализ статьи, в которой подсовывают ложную историю о том, что эффект плацебо обладает реальной «целебной» силой против таких недугов, как болезнь Паркинсона.

Об эффектах плацебо мы в Science-based medicine (sciencebasedmedicine.org, SBM) пишем много. Конечно, отчасти потому, что с научной точки зрения они представляют явный интерес. В конце концов, если кто-то может ослабить симптомы болезни нейтральными сахарными пилюлями или другими неэффективными препаратами, используя силу ожидания, нам хочется разобраться, в чём тут дело. Вдобавок, учитывая миссию этого блога, ещё одной важной причиной следует признать то, что эффект плацебо неразрывно связан с вопросом об «интеграции» в медицину под маркой её интегративной версии методов альтернативного лечения. Оказывают ли они какие-либо действительно полезные терапевтические эффекты, помимо эффекта плацебо? Конечно, как мы не раз уж отмечали, большинство методов «дополнительной и альтернативной медицины» (ДАМ) или «интегративной» медицины, если не пристёгивать к ним лечение травами, диетическое питание или физический тренинг (которые в силу понятных физических механизмов могут вызывать измеряемые физиологические эффекты), никак не проявляет себя за рамками эффекта плацебо, как бы ни старались приверженцы интегративной медицины показать обратное. И всё же есть у меня причина при крайней неправдоподобности многих альтернативных способов лечения, вроде гомеопатии, рейки и т. п., рассматривать интегративную медицину как «интеграцию» шарлатанства с реальной медициной. Я имею в виду ту ситуацию, когда сторонники интегративной медицины выдают такие весьма солидные научные методы, как диета и физический тренинг, за какие-то «альтернативные» или «интегративные» методики и при этом заявляют о наличии у них по меньшей мере нескольких эффективных методов лечения, приписывая тем самым шарлатанству ту же ценность, что и науке.

Именно по этой причине я был весьма обеспокоен, когда бывший SBM-блогер прислал мне по электронной почте ссылку на наивную статью в National Geographic. Её автор Саймон Уорралл (Simon Worrall) по существу рекламирует всевозможные псевдонаучные тропы об иглотерапии, снабдив эту рекламу заголовком «Вот, что может и что не может лечить плацебо» и подзаголовком «Согласно новейшему открытию биохимиков, наш мозг действительно способен сам себя исцелять». Да, это походит на общеизвестное помахивание тряпкой перед быком. Статья Уорралла представляет собой интервью с Эриком Вэнсом (Erik Vance) о его новой книге «Человек, поддающийся внушению: любопытная наука о способности мозга обманывать, преобразовывать и лечить».

Рекламный текст Уорралла не заряжает оптимизмом:

«Этот захватывающий рассказ исследует мир плацебо, гипноза, ложных воспоминаний и невралгии, чтобы открыть для широкой публики новаторскую науку о наших поддающихся внушению умах. Может ли ключ к нашему здоровью лежать в наших собственных мозгах? Журналист Эрик Вэнс исследует удивительные механизмы, с помощью которых наши ожидания и верования влияют на наши телесные ответы на боль, недуги и каждодневные события. Опираясь на вековые исследования и интервью с ведущими экспертами в данной области, Вэнс увлекает нас в завораживающее приключение, ведущее от исследовательских лабораторий Гарварда к кабинету колдуна-знахаря в мексиканском городке Катемако (Catemaco), а далее — к школе альтернативной медицины возле Пекина (часто именуемой «китайским Хогвартсом»). Вэнсовские депеши из первых рук изменят то, как мы мыслим и как мы чувствуем.

Ожидания, верования и самообман могут активно изменить наши тела и умы. Вэнс подталкивает нас к тому, чтобы мы использовали «внутреннюю аптеку» — весьма реальные химические реакции, которые осуществляет наш мозг, когда мы думаем, что испытываем боль или выздоровление, фактическое или мнимое. В пользу этой идеи — вековые исследования плацебо в широком диапазоне форм, от сахарных пилюль до ударных волн; исследования методов альтернативной медицины, провозглашённых и осуждённых в различных частях мира (вспомним про кристаллы и чакры); и самое недавнее — значительные достижения в технологии картирования мозга. Благодаря этой технологии, мы изучаем, как мы могли бы усилить нашу внушаемость (или, напротив, понизить её) для персонифицированной медицины, и Вэнс выводит нас на передний край этих исследований».

Кто-то, знаете ли, должен сказать, что с точки зрения медицины, рекламировать что-то как «Хогвартс» — не очень хорошо. И, конечно, я не могу здесь не потешить себя одной из моих любимых колкостей насчёт Хогвартса и альтернативной медицины. Какая разница между волшебным миром Гарри Поттера и миром альтернативной медицины? В мире Гарри Поттера магия работает. А вот в нашем мире альтернативная медицина не очень-то.

К сожалению, статья Уорралла рекламирует то, что для нас в SBM выступает как «плацебо-повествование», имеющее целью оправдать интегративную медицину. Если сказанное Вэнсом в его интервью отражает содержание его книги (а нет никакой причины думать, что это не так), то книга в сущности преследует ту же самую цель. Прежде чем перейти непосредственно к интервью, давайте уточним, что мы подразумеваем под «плацебо-повествованием».

Плацебо-повествование

Строгие клинические испытания с надлежащими мерами по ограничению пациентов в получении информации и средствами контроля за лечением всё больше и больше демонстрируют, что популярные методы альтернативной медицины — такие, как иглотерапия, рейки и т. п., неистово «интегрируемые» в медицину, — не оказывают никакого фиксируемого специфического влияния на какую-то болезнь или на состояние здоровья, если оставить за скобками эффект плацебо. И меня ничуть не удивляет, что в этих условиях сторонники интегративной медицины всё более энергично взялись утверждать, будто всё идёт, как надо, будто их методы прекрасно работают благодаря «силе плацебо». Так и родилось то, что Стив Новелла (Steve Novella) назвал «плацебо-повествованием». Мне нравится это выражение, но я иногда рассматриваю плацебо-повествование как миф о том, что «так сделала мысль», — миф, который служит основой для создания нового имиджа интегративной медицины как использующей «силу плацебо», или, другими словами, силу позитивного мышления. Не важно, что полагаться на эту силу — дело в высшей степени сомнительное и что попытки использовать эффект плацебо для вмешательства в реальный ход болезни могут иметь смертельные последствия, поскольку пациент начинает думать, что чувствует себя лучше, в то время как в действительности никакого лечебного воздействия на основную патологию нет.

Нельзя сказать, что нет уже сторонников интегративной медицины, стремящихся продемонстрировать с помощью исследований в стиле «заманить и подменить», будто, например, иглотерапия более сильное средство, чем антидепрессанты (это не так), будто она эффективно снимает приливы, возникающие из-за менопаузы, химиотерапии рака молочной железы или гормональной терапии (увы, не снимает ни в одном из указанных случаев), или будто иглотерапия эффективно улучшает частоту наступления беременности у искусственно оплодотворённых женщин (это не так). Существуют даже исследования на основе метаанализа, согласно которым иглотерапия «работает». Одно из таких исследований Эндрю Викерса (Andrew Vickers), утверждающий, что иглотерапия эффективно снимает боль, сторонники этого метода лечения цитировали почти как евангелие, хотя анализ грешит существенными методологическими недостатками, а «зафиксированный» эффект почти наверняка не является клинически существенным — проблемы, детально рассмотренные Стивом Новеллой, Марком Крислипом (Mark Crislip) и, конечно, вашим покорным слугой. Я мог бы продолжить, но вы уже в курсе дела. Фактически, мне следовало бы утверждать, что именно из-за серьёзных трудностей, которые испытывают сторонники иглотерапии, пытаясь показать, что этот их метод и другие альтернативные методы терапии хоть где-то работают, повествование переместилось в сторону плацебо. По этой же причине приверженцы интегративной медицины очень любят практические испытания.

Однако кое-кто всё ещё считает, будто разнообразные крайне неправдоподобные способы лечения альтернативной медицины всё же реально работают, и сторонники интегративной медицины усиленно взялись использовать плацебо-повествование как доминирующую форму объяснения того, как в интегративной медицине «работает» уход за пациентами. В сущности, всякий раз, когда вы слышите о связи «ум — тело», вам подсовывают замаскированную форму плацебо-повествования вкупе с порочным психофизическим дуализмом.

Проблема плацебо-повествования

Если вы какое-то время читали тексты SBM, то вам не нужно объяснять, что у плацебо-повествования есть проблема, фактически, много проблем. Все они делятся на две категории: научные и этические. Этические проблемы понять легко, и они очень, очень пугают сторонников плацебо-повествования. Как правило, в медицине считается очень неэтичным лгать пациентам, а, чтобы вызвать эффект плацебо, нужно лгать. Причём долго.

Вот почему приверженцы интегративной медицины постарались представить дело так, что будто бы нет никакой необходимости обманывать пациентов, чтобы вызвать эффект плацебо. Кто из видных представителей интегративной медицины внёс наибольший вклад в создание рекламного повествования о «плацебо без обмана»? Это, несомненно, Тед Капчук (Ted Kaptchuk) из Гарварда. Действительно, именно Капчук неоднократно пытался продемонстрировать возможность вызвать эффект плацебо «без обмана», и именно его опыты (три клинических исследования) часто цитируют, когда хотят доказать, что эффект плацебо не требуют лжи. К несчастью для сторонников интегративной медицины, все эти три работы не требуют критических усилий, чтобы вскрыть допущенный в них обман и увидеть тенденциозность произведённого в них отбора. Реклама и формы согласия в двух исследованиях в основном преследовали цель убедить пациента, что метод лечения будет работать. Например, в одной из работ Капчука, посвящённых исследованию действия плацебо на пациентов с синдромом раздражённого кишечника (синдром, очень чувствительный к эффекту плацебо), было подчёркнуто, что «пилюли плацебо, что-то вроде сахарных пилюль, в рамках строгого клинического испытания показали способность вызывать существенные процессы самолечения по линии ум — тело». В другой работе Капчук сравнивал влияние препарата Maxalt и пилюль плацебо на симптомы мигрени. Здесь о плацебо сказано так: «Наша вторая цель состоит в том, чтобы понять, почему пилюли плацебо могут ещё и снимать боль». Не в том, чтобы понять, почему пилюли плацебо могли бы снимать боль или могли бы, вероятно, снимать боль. «Могут снимать боль». Третья работа, объявленная как открытое исследование плацебо (ОИП) для снятия хронической боли в нижней части спины, содержит такой текст:

«Всем участникам после их согласия на основе предоставленной им полной информации задавали вопрос, знают ли они об «эффекте плацебо», а затем примерно 15 минут объясняли им следующие «4 пункта для обсуждения» априорного сценария, взятого из более раннего ОИП: (1) эффект плацебо может быть мощным, (2) тело может автоматически реагировать на приём пилюль плацебо, подобно тому как собаки Павлова выделяют слюну, услышав звонок, (3) положительный настрой может быть полезным, но не является необходимым и (4) критический срок добросовестного приёма пилюль — 21 день. Всем участникам также показывали видеоклип (1 минута 25 секунд) из теленовостей, в котором репортёры берут интервью у участников ОИП для синдрома раздражённого кишечника (источник)».

Таким образом, в основном исследователи использовали те же темы для обсуждения, что и в предыдущем эксперименте, плюс клипы из новостей о счастливых участниках этого исследования, чтобы внушить пациентам, что эффекты плацебо могут быть «мощными». Практически все исследования «плацебо без обмана» имеют дело с подобной проблемой.

Всё сказанное не означает, что учёным не стоит исследовать эффекты плацебо. Проблема состоит в том, что большая часть этой работы оказалась в руках сторонников интегративной медицины, стремящихся втиснуть её содержание в рамки их излюбленной формы повествования.

Вступает Эрик Вэнс

Наткнувшись на интервью Уорралла с Вэнсом в National Geographic, я подумал, что имя Вэнса я где-то уже встречал. Мне не составило труда выяснить, что это автор научно-популярных произведений. Последняя его работа была опубликована в Discover Magazine и в The New York Times. Когда я увидел, как много есть у Вэнса более ранних публикаций об эффектах плацебо, я был удивлён тому, что, насколько мне известно, никто из SBM блогеров, включая меня, ещё не писал о какой-нибудь его работе, и это притом, что им опубликованы такие статьи, как «Сила плацебо», напичканная тропами плацебо-повествования. «Некогда осмеянный как странный пустяк, эффект плацебо завоевал признание как ключ к «внутренней аптеке» мозга. Если бы только доктора знали, как открыть эту аптеку!» Это что — серьёзно?

Во введении к интервью Уорралл даёт нам краткую справку о Вэнсе, включая то, что он учился на биолога, но был воспитан в общине «Христианской науки» (Christian Science). Вот, вероятно, почему первый вопрос Уорралла был о том, может ли вера лечить тело. Вэнс ответил так:

«Ого, это круто! С точки зрения воспитавшей меня «Христианской науки», весь мир, включая наши тела, есть не что иное, как отражение наших умов. Так что, меняя сознание, можно изменить тело.

Когда я рос в лоне «Христианской науки», я видел много исцелений, которые задели меня за живое и поддерживали мой интерес к этому предмету. Я видел людей, которые утверждали, что исцелились от рака, видел парня, который отрезал себе палец ноги, но палец опять вырос. Однако я написал книгу не для того, чтобы доказать или опровергнуть все эти вещи, виденные мной в детские годы. Работают ли плацебо и сила ума? Насколько я могу судить, да, но не во всех случаях. Есть такие правила и условия, которые могут делать лечение невероятно эффективным. Болезнь Паркинсона, хронические боли, синдром раздражённого кишечника, депрессия, состояние тревоги, определённые типы астмы и аутоиммунные недостатки — всё это очень восприимчиво к плацебо. Но не рак.

«Христианская наука», гомеопатия или другие, не имеющие строгого обоснования виды альтернативного лечения, могут улучшить чьё-то самочувствие, но когда дело доходит до лечения опасной для жизни опухоли, эти методы непригодны».

По меньшей мере, Вэнс не совсем уж неблагоразумный. По меньшей мере, он вводит некоторые ограничения для медицины плацебо. (Почему бы и некоторым другим не быть поосмотрительней!) Кроме того, он не противник вакцинации, о чём мы узнаём, когда он заявляет, что его дети имеют все необходимые прививки и что он полностью доверяет вакцинам, потому что понимает, как они работают. Фактически, проблема плацебо-повествования отчасти состоит в восприятии этой формы описания событий людьми, которые считают себя учёными и которые, вообще-то, довольно разумны.

Вэнс, однако, фатально неправ, заявляя, что астма чрезвычайно восприимчива к плацебо, и я не случайно сказал «фатально», потому что медицина плацебо может легко довести астматиков до смерти. Здесь, пожалуй, стоит немного задержаться, чтобы упомянуть о том, что сам Капчук в одном из своих исследований показал, насколько опасны эффекты плацебо при астме. Вот краткий пересказ: плацебо вызывало у пациентов во время приступа астмы чувство, будто им стало лучше дышать, но бесстрастные, веские данные стимулирующей спирометрии показали, что дыхание не улучшилось. Как отметил Питер Липсон (Peter Lipson), это — хороший способ угробить пациента, ибо тому может казаться, что одышка уменьшилась, хотя в действительности он на грани того, чтобы задохнуться.

Вэнс не грешит против истины, когда описывает, как эффекты плацебо воздействуют на болезнь Паркинсона:

«Болезнь Паркинсона — прекрасный повод поговорить о плацебо. Тут наблюдается хронический дефицит допамина — одного из тех химических веществ головного мозга, которые выполняют много работы в наших телах. Одна из важных ролей [допамина] — участие в процессе получения удовольствия: от него зависит, как мы думаем о хороших вещах, которые мы могли бы заполучить в будущем.

Ожидание заставляет действовать разнообразные плацебо. И допамин — это вещество, очень отзывчивое по отношению к нашим ожиданиям. Болезнь Паркинсона нередко представляет собой дефицит того самого вещества, которое играет очень важную роль в эффектах плацебо и в получении удовольствия.

Посмотрев на болезнь Альцгеймера, которая не отличается высокой восприимчивостью к плацебо, мы начинаем понимать, что есть правила игры, при которых вступает в дело плацебо. И вовсе не наш мозг каким-то волшебным образом делает все эти сумасшедшие вещи. Есть определённые химические вещества, которые мы используем или не используем».

Это — правда, что клинические исследования болезни Паркинсона предоставляют данные о существенности эффекта плацебо. Например, доктор Кристофер Гоец (Christopher Goetz) изучил 11 клинических исследований с 858 пациентами и установил, что при испытаниях препарата от 0 до 27% пациентов испытали ослабление симптомов болезни, в то время как при хирургических опытах доля таких пациентов могла вырасти до 42%. (Более агрессивные плацебо производят более существенные эффекты.) В целом, 16% пациентов, которых лечили с помощью плацебо, во время исследований улучшили своё здоровье. Конечно, не мешает отметить, что для большинства пациентов с серьёзной болезнью 16-процентная вероятность поправиться в ходе лечения — не повод для великой радости. Да, есть фармацевтические препараты, которые обладают такой же слабой эффективностью, обычно против тяжёлых болезней, но это как раз те препараты, которые сторонники интегративной медицины часто ругают — с некоторыми оговорками. И всё же здесь Вэнс одобрительно отзывается о лечении, производящем столь скромный результат.

Кроме того, он не считает, что даже этот скромный результат, возможно, иллюзорен.

Иллюзия эффектов плацебо

Настало время упомянуть о том, что эффекты плацебо можно количественно оценить только в клинических исследованиях, которые, по своей природе, являются крайне искусственными ситуациями медицинского обслуживания. Мы в SBM часто указываем на то, что неправильно говорить об «эффекте плацебо», потому что нет только одного такого эффекта. Вместо этого мы говорим об эффектах плацебо. Большая часть из того, что свалено в кучу как «эффект плацебо», представляет собой данные исследования, связь которых с реальностью незначительна или вообще отсутствует, и/или модуляцию восприятия пациентом симптомов его болезни. Поэтому в научном мире есть те, кто, опираясь на факты, подвергают сомнению само существование такого предмета, как эффекты плацебо. Например, в 2001 году Хробьяртссон (Asbjørn Hróbjartsson) и Гёцше (Peter C. Gøtzsche) опубликовали статью, в которой они задались вопросом, не бессильно ли плацебо. Используя результаты 214 исследований, в которых в общей сложности участвовало 8525 пациентов, они пришли к следующему выводу:

«Мы нашли мало свидетельств того, что плацебо вызывают мощные клинические эффекты. Хотя плацебо не оказали существенного влияния на объективные или двойные результаты, они, возможно, принесли некоторую пользу в исследованиях с продолжительными субъективными последствиями и для снятия боли. За рамками клинических испытаний использование плацебо нецелесообразно».

В поддержку идеи, согласно которой большая часть из того, что считается «эффектами плацебо», в действительности представляет собой сумму артефактов клинических опытов, Жан Бриссонне (Jean Brissonnet) в своей статье, переведённой с французского Гарриет Холл (Harriet Hall), отметил, что клинические исследования бывают разными. Помимо эффектов плацебо, мы измеряем ещё много вещей — и измеряем их более интенсивно. Формы лечения намного более стандартизированы, чем прежде. Бриссонне предлагает такое определение эффекта плацебо: «Наблюдаемый эффект = специфический эффект + естественный ход лечения + остаточный эффект, который временно будем называть эффектом плацебо».

Я позаимствовал пару схем из статьи Бриссонне, чтобы проиллюстрировать его точку зрения, но, если вы хотите ознакомиться с ней детально, не поленитесь прочитать всю статью.

Чем может быть эффект плацебо
 

Бриссонне также отмечает, что, согласно его взглядам, «эффект плацебо» складывается из множества элементов:

«А не обстоит ли дело так, что этот новый «эффект плацебо» в свою очередь представляет собой комбинацию разнородных элементов? Прежде всего, это ошибки измерения, сделанные в ходе научных опытов. Таких возможных ошибок, зависящих от типа исследования, очень много. Из них наиболее известны регрессия к среднему, хоторнский эффект (Hawthorne effect), парадокс Симпсона (Simpson’s paradox), феномен Уилла Роджерса (Will Rogers phenomenon) и т. д. (см. схему, приведённую ниже). О чём ещё можно упомянуть? Например, о небрежном отборе субъектов для проведения исследования или о том факте, что пациенты склонны искать помощи при обострении симптомов болезни.

За вычетом всех этих ошибок измерения остаётся то, что в 1995 году Эдзард Эрнст (Edzard Ernst) предложил называть «истинным эффектом плацебо» в отличие от «ложного» эффекта, то есть эффекта плацебо в традиционном понимании (см. схему)».

Эффект плацебо в исследовании и в больнице
 

Если глядеть на эффекты плацебо под этим углом зрения, они производят гораздо меньшее впечатление, чем в том случае, когда их преподносят нам Вэнс и компания. Пожалуй, я ещё не готов идти так далеко, как Марк Крислип, по пути отрицания какой бы то ни было реальности эффектов плацебо, но я убеждён, что, если эффекты плацебо реальны наряду с артефактами клинического исследования, погрешностями измерения и т. п., они в лучшем случае весьма скромны и не стоят того, чтобы лгать пациентам, как это свойственно альтернативной медицине.

Речь не о том, что эффекты плацебо не могут быть полезными, потому что, конечно, возможно, что доктора могут увеличить осознаваемую эффективность лечения, опирающегося на факты и научные принципы, используя стратегии, которые усиливают эффекты плацебо, в частности в области взаимоотношений доктора и пациента. Одно из моих любимых исследований — это та работа Капчука, которая действительно поведала нам кое-что интересное о плацебо. Кратко изложу суть этого исследования. Капчук произвольно разделил пациентов с болезнью раздражённого кишечника (БРК) на три группы. Субъекты группы 1 были в списке ожидающих своей очереди и не проходили никакого лечения. Субъекты группы 2 получали плацебо в виде иглотерапии, которую осуществлял специалист, не выказывавший никакого сочувствия к пациентам. Субъекты группы 3 проходили такое же лечение, в тех же самых условиях и в той же самой комнате, что и пациенты группы 2, но при этом терапевты широко взаимодействовали с ними. Различие состояло в том, что субъекты оказались в ситуации «добавочного» общения, которое при первом визите продолжалось 45 минут. В ходе этого общения их подробно расспрашивали о симптомах БРК, даже о влиянии болезни на их образ жизни и отношения. Интервьюеры интересовались, понимают ли субъекты «причину» и «значение» условий, в которых они оказались, и при каждом новом визите использовали, как минимум, пять основных приёмов общения, включая тёплую, дружескую манеру ведения разговора, активное выслушивание (повторение слов пациента и просьбы пояснить сказанное), сочувствие, 20 секунд вдумчивого молчания при измерении пульса пациента или рассмотрении плана лечения, создание атмосферы доверия и позитивного ожидания. При каждом визите терапевт втыкал иглы и затем на 20 минут оставлял субъекта в покое. Возвратившись, чтобы удалить иглы, специалист не упускал случая высказать пациенту несколько ободряющих слов.

Каковы результаты? К концу шестой недели Капчук наблюдал улучшение здоровья у 28%, 44% и 62% пациентов из, соответственно, групп 1, 2 и 3. «Неспецифические эффекты могут продуцировать статистически и клинически существенные результаты, и отношение пациент — терапевт является самым сильным компонентом». Основную роль играет то, что обычно называют хорошей манерой общения с пациентами.

Даже Вэнс, говоря про Катемако, по-видимому, хорошо сознаёт, насколько важны в медицине внешние атрибуты и отношение терапевт — пациент:

«Я также посетил Катемако, городок в штате Веракрус, известный своими колдунами-целителями. Там я встретился с одним из ведущих знахарей, чтобы испытать и понять то, что мы называем театром медицины, — все внешние атрибуты, которые входят в лечебную практику так же, как стетоскоп и белый халат. В разных культурах эти атрибуты могут иметь большие различия. Интересно, что в Катемако многие из традиционных целителей приняли театр современной медицины. Они носят медицинские халаты, коротко стригут волосы и говорят мудрёные слова, что придаёт им „аромат“ условностей, с которыми мы ассоциируем врачебную деятельность».

И ещё:

«Врачи должны понимать, как важно для них быть более чуткими и уделять больше времени пациентам. 30 процентов проведённого вами лечения могут оказаться бесполезными только из-за отсутствия врачебного такта. Если вы бестактны, вас не должно удивлять, когда больные уходят от вас в поисках других средств лечения. Знахари-колдуны, представители традиционной китайской медицины и гомеопаты, с которыми я говорил, — все они понимают это».

Что следует сказать на эту тему? Да, конечно, врачебный такт имеет значение. Вот почему обучать врачей быть более чуткими намного лучше, чем учить их таким знахарским премудростям, как гомеопатия, иглотерапия и другие формы волшебства, которые составляют большую часть альтернативной медицины, «интегрируемой» в медицину усилиями интегративной медицины.

Притягательность плацебо-повествования

Пол Инграхам (Paul Ingraham) удачно суммировал исследования эффекта плацебо:

«Плацебо получает больше любви, чем заслуживает. Я интересуюсь биологией и психологией плацебо, но это не волшебный феномен влияния разума на материю или даже всего лишь приятный утешительный приз, когда другое лечение неэффективно. Множество медицинских проблем полностью невосприимчиво к позитивному мышлению и ожиданию (попробуйте лечить туберкулёз сахарными пилюлями и увидите, сколько Нобелевских премий вы соберёте за это новшество). Власть веры строго ограничена и составляет только часть из того, что мы относим к эффекту плацебо. Нет никакого чудесного исцеления за счёт разума. Но есть горы идеологически мотивированной чепухи о плацебо …»

Для этого обмана есть почва. Как я неоднократно отмечал, плацебо-повествование очень притягательно. Почему — догадаться не трудно. Первое, — и это главное, — плацебо-повествование задействует глубокий, давнишний пласт человеческой природы. Оно, определённо, предлагает пациенту — и, честно говоря, врачу тоже — иллюзию контроля. Какова награда для врача? Это просто. В наши дни медицина представляет собой сотрудничество доктора и пациента, и, хотя доктор всё ещё главный в этом общении, пациент должен быть вовлечён в процесс принятия решения. Однако привлекательность профессии врача отчасти уходит корнями в патернализм (в наши дни замаскированный под термином «ориентированное на нужды пациента здравоохранение»). В медицине патернализм означает, что мы — почти всезнающие врачи, которые делают то, что необходимо для лечения, и пациенты просто выполняют всё, что мы считаем необходимым. Мы не должны говорить им всё, и они не ждут этого. Очень заманчиво также быть «шаманом-целителем», который заботится о «всём пациенте» — и о духовной, и о телесной стороне его бытия. В таких условиях можно легко поддаться искушению видеть в себе того, кто учит пациента «исцелять самого себя», и понятно, почему антропологи увлекаются альтернативной медициной.

Что касается пациента, то медицина плацебо буквально нашёптывает ему, что его разум — и поэтому он — может ослаблять симптомы болезни и «лечить» своё тело благодаря одному лишь высвобождению некоторого количества врождённой целебной силы внутри самого себя. Не обязательно страдать от хронической боли или тяжёлой болезни, чтобы понять, насколько притягательна эта идея. Пациенты любят её, во многом по той же самой причине, по какой люди любят Тайну. Эта идея внушает вам, что вы привлекаете к себе то, чего вы хотите, и что, в сущности, стоит только чего-то захотеть, включая исцеление, — и вселенная предоставит это.

Термин «центральная догма альтернативной медицины» со значением «Так делает Желание» я ввёл не на пустом месте. Плацебо-повествование идеально соответствует этому термину и несёт в себе основные свойства старых религиозных традиций лечения, согласно которым больной должен молиться об исцелении и, если оно наступило, то это сделал Бог. Главное, что отличает религиозные трактовки целительства от плацебо-повествования, состоит в том, что в первом случае вселенная преподносится нам как исцеляющая благодаря богу или духу, а во втором — благодаря уму, как будто ум и тело существуют раздельно.

Действительность, конечно, намного более прозаична и намного менее «сексуальна», что, кажется, сознаёт даже Вэнс. В недавнем интервью он отмечает, что «пытался использовать множество методов альтернативной медицины, но не остановился ни на одном из них». Почему же нет? Думается, что, если бы эффекты плацебо были сильными, Вэнс нашёл бы подходящую для него форму альтернативной медицины.

Он также предостерегает:

«Пациент должен знать, что [альтернативная медицина] может быть эффективной. Но надо знать и правила о том, когда к ней следует прибегать, а когда не следует.

Одно из правил — не навредите себе. Если у вас опасная для жизни болезнь, не время играть с ожиданиями.

Не разоритесь. Я встречался со многими людьми, которые растратили своё состояние в погоне за исцелением, которого не могло быть.

И последнее: не вредите окружающей среде. Если для изготовления плацебо нужны исчезающие виды животных, лучше выбрать что-то другое.

В рамках этих правил и в рамках определённых болезней можно делать многое. Не следует думать, что если у вас плацебо, оно не будет работать. Это неоднократно подтверждено лабораторными исследованиями».

Только вот вовсе не «подтверждено лабораторными исследованиями», что плацебо «работают». Всё ещё даже не ясно, являются ли эффекты плацебо чем-то ещё, помимо данных клинических испытаний.

Исследования плацебо могут быть ценными, но, к сожалению, их в значительной степени узурпировала интегративная медицина, сторонники которой хотят продемонстрировать, что альтернативная медицина работает и что медицина плацебо эффективна, а потому стоит инвестиций. (Если бы это было так!) Исследования плацебо не показали нам, что альтернативная медицина работает, и что мозг является «аптекой» тела, которую можно использовать по своему желанию для лечения любых недугов. Скорее, удалось подтвердить то, что известно с древних времён, а именно — большое значение сочувствия и доверительных отношений между врачом и пациентом. Это очень даже неплохо.


Автор — Дэвид Горски (David Gorski), 12 декабря 2016 года.
Перевод — Александр Горлов.