Мечтая о будущем, мы представляем мир прекрасных умных здоровых людей, мир без войн и, что важно, без болезней. Люди едят биодобавки и обогащённые продукты, занимаются физкультурой, прививают детей. Учёные стараются разработать лекарства от гриппа и СПИДа. Государство и школа пропагандируют гигиену и борются с курением. Но это всё, так сказать, в пределах культурного пространства, а как быть с комаром, который может, укусив вас на прогулке, заразить страшной болезнью? Как быть с тем, что самого здорового и разумного спортсмена, который каждое утро чистит зубы и моет руки перед едой, может превратить в инвалида случайно упавший на него с дерева клещ? О природно-очаговых и других опасных инфекциях XX2 ВЕК поговорил с заместителем директора Ставропольского противочумного института по противоэпидемической работе Ольгой Викторовной Малецкой.
XX2 ВЕК. Для начала напомним нашим читателей, что природно-очаговые болезни — это такие заболевания, которые имеют постоянные очаги в животном мире, в дикой природе и оттуда с той или иной частотой так или иначе приходят либо к человеку, либо к домашним животным. Природно-очаговые болезни часто характеризуются привязанностью к тому или иному типу ландшафта, местности, к тому или иному климату и, соответственно, имеют характерные регионы распространения. То есть, для Сибири это одни болезни, для пустыни Сахара другие, а для Северного Кавказа третьи.
О. Малецкая. Даже не как правило, а всегда. Они всегда привязаны к конкретному природному ландшафту.
XX2 ВЕК. И какие наиболее актуальны для России?
О. М. Зависит, опять же, от региона. Если мы возьмём для Сибири, для Дальнего Востока, это клещевой энцефалит. У нас, на Юге, его практически не бывает. Та самая приуроченность к ландшафту. Потому что переносчиком является таёжный клещ, а его дом — Сибирь и Дальний Восток. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — Московская область, Центральный регион, для них это наиболее актуальная инфекция. Что касается Юга России, конечно, в силу благоприятных климатических условий, на Юге России очень много природно-очаговых инфекций. Это те инфекции, возбудители которых постоянно циркулируют в природе.
Кстати, начнём с того, что, раз возбудитель постоянно циркулирует в природе, эти инфекции уничтожить нельзя…
XX2 ВЕК. Нельзя? То есть, так, как ещё в 1980 году объявили об уничтожении натуральной оспы или, как её ещё называют, чёрной оспы, с природно-очаговыми такое невозможно?
О. М. Считается, что натуральная оспа — единственная инфекция, которая полностью уничтожена. Но она антропонозная.
XX2 ВЕК. Выходит, антропонозную уничтожить можно, а природно-очаговую нет?
XX2 ВЕК. Сегодня ведь чума — это уже не такое страшное заболевание, как было в Средние века?
О. М. Как сказать…
XX2 ВЕК. Но лекарство же есть, наверное?
О. М. Лекарства есть, да, антибиотики. Если мы говорим о России, если мы говорим о Европе, где только заносные случаи, а вы откройте мировую статистику заболеваемости и посмотрите на Конго, Мадагаскар — там очень высокая смертность от чумы. В 94—95 годах была вспышка чумы в Индии, как раз в регионах, которые считались оздоровленными от чумы. Потому что, как уже говорилось, микроб циркулирует в природе. Вроде бы оздоровили регионы, но он где-то затаился, проходит время — он возвращается. Вообще для всех природно-очаговых это характерно: периоды спада и периоды подъёма активности. Вот у нас крымская геморрагическая лихорадка — в 90-е считалось, что у нас нет уже этой инфекции. Она в 40-е, в 50-е годы проявлялась, про неё забыли уже, а в 1999 году вдруг вспышка, появились больные на территории Ставропольского края и Ростовской области.
XX2 ВЕК. А в природе у крымской геморрагической лихорадки кто переносчик?
XX2 ВЕК. А прививка есть?
О. М. Нет. Специфической вакцины нет. Против чумы есть вакцина. А вот против всех этих вирусных инфекций — очень мало на какие из них есть вакцина. Против крымской лихорадки нет сертифицированной вакцины, которую можно было бы использовать для людей. Поэтому только мерами неспецифической профилактики можно бороться.
XX2 ВЕК. А от чумы, вы говорите, есть?
О. М. Да, есть вакцина, которую выпускает наш институт. Ею прививают контингенты риска.
XX2 ВЕК. То есть, не всех? Не так, как от туберкулёза или полиомиелита?
О. М. Нет. Да это и не нужно в России. Чума не так распространена у нас. Вот на сопредельных с нами территориях, на территории Казахстана, например, наблюдается спорадическая заболеваемость людей чумой. А высокая смертность и большое число заболевания людей чумой — это Африка.
XX2 ВЕК. А в Россию приходят какие-нибудь неспецифические для местного ландшафта и климата природно-очаговые инфекции?
О. М. Заносы инфекций? Да. Вот у нас сейчас занос лихорадки денге идёт очень часто. Буквально только что Роспотребнадзор зафиксировал случай. Это вирусная инфекция, которой люди заболевают в эндемичных регионах, это Индия, Юго-Восток, субтропические регионы, люди там заражаются и приезжают сюда, но от человека к человеку она не передаётся, поэтому в России не укореняется. Из всех случаев заноса сейчас очень опасны геморрагические лихорадки: Марбург, Эбола, жёлтая… Правда, жёлтая — этот как раз геморрагическая лихорадка, против которой есть специфическая вакцина, и вас просто не впустят в страны, для которых это заболевание эндемично, если у вас нет свидетельства о том, что вы вакцинированы от жёлтой лихорадки.
XX2 ВЕК. А эти остальные лихорадки передаются от человека к человеку?
О. М. Нет. Нет зафиксированных случаев. Единственно, считается, что лихорадка Марбург эпидемически опасна и может передаваться от человека к человеку, а остальные — это, как правило, комариные или клещевые инфекции. Но заносы случаются. И не только заносы. Например, лихорадка Западного Нила. Когда-то она была экзотической для нас. Ну потому что Западный Нил — вот характерный для неё регион. А сегодня почти все штаты Америки поражены этой лихорадкой, и у нас тоже идёт стремительный рост заболеваемости.
XX2 ВЕК. То есть, она в Америке уже укоренилась как местная?
Но вернёмся к чуме. С античности известно это заболевание, и его очаги никуда не исчезают. Меняются носители, немного изменяется структура очагов, но заболевание в природе остаётся.
XX2 ВЕК. А если есть вакцина, то всеобщая вакцинация разве не могла бы решить вопрос с чумой раз и навсегда?
О. М. Она не нужна. Тем более, у нас в стране. Даже в Америке ежегодно заболеваемость чумой регистрируется, у нас в стране не регистрируется. У нас есть система, есть целая сеть организаций, они наблюдают: вот пошла эпизоотия, стали выявлять чуму у животных, активизировался очаг — контингент риска сразу же прививают.
XX2 ВЕК. Как можно выявить начало эпизоотии у полевых грызунов?
О. М. Мониторинг проводится.
XX2 ВЕК. Их что — отлавливают и делают анализы?
О. М. Да-да-да, именно так. Выезжают регулярно бригады, отлавливают грызунов, собирают эктопаразитов и проводят лабораторную диагностику. Находят чумной микроб — значит, очаг активизировался. Соответственно, противочумное учреждение сообщает в управление Роспотребнадзора по субъекту, они сообщают в Минздрав, и проводится вакцинация контингента риска, то есть, в первую очередь людей, живущих ближе к природе. А в городах, так это и не нужно, как правило.
XX2 ВЕК. Плюс, наверное, дератизация?
О. М. Это само собой. Дератизация нужна всегда и везде, потому что синантропные грызуны ведь разные инфекции переносят.
О. М. Конечно, создаёт и, конечно, необходимо. Есть службы соответствующие. Сейчас надо иметь лицензию на проведение дератизационных работ. Абы кто не может проводить дератизацию, дезинсекцию. Раньше вот мы проводили. Правда, в очагах, не в городах. Но и в городах есть службы.
XX2 ВЕК. А лицензирование это в чём заключается? Почему на это нужна лицензия?
О. М. У нас на всё сейчас нужна лицензия. Лицензия на образовательную деятельность, лицензия на лабораторную диагностику, лицензия на медицинскую деятельность. Надо подтвердить, что имеешь специалистов соответствующей квалификации, оборудование, имеешь разрешение на работу с ядами, умеешь с ними работать и так далее.
О. М. Их никогда не уничтожат. Они надёжно хранятся, у лабораторий, которые их хранят, очень высокий уровень биологической защиты. Возбудитель ни при каких обстоятельствах не выйдет за пределы лаборатории. Но эти штаммы нужны. К примеру, сейчас есть оспа обезьян. Оспа человеческая и оспа обезьян очень похожи по клинической картине. Но оспа обезьян — это зоонозная инфекция, то есть, как раз природно-очаговая, ею обезьяны болеют, через грызунов передаётся. И есть сведения, пусть официально и не подтверждённые, но тем не менее, что возбудитель оспы обезьян может передаваться от человека к человеку. Всё меняется: экология меняется, мы меняемся, болезни, их возбудители и переносчики тоже меняются, и никто не даст гарантии, что опять не появится оспа человека.
XX2 ВЕК. Но зачем тогда хранить штаммы истреблённой натуральной оспы, если вот он под рукой живой и актуальный возбудитель оспы обезьян?
О. М. Чтобы иметь в распоряжении достаточное количество вакцины в случае вспышки, нужен чистый возбудитель. Как правило, вакцина на основе одного возбудителя, против близкородственного возбудителя всё равно действует.
XX2 ВЕК. А почему только в случае вспышки? От оспы разве не всех прививают?
О. М. Раньше прививали всех, но уже давно не прививают никого. Это неактуально. Но вдруг возникнет всё-таки вспышка? Что же мы будем уничтожать культуры, которые могут оказаться необходимыми?
XX2 ВЕК. С какой же целью, тем не менее, время от времени поднимается вопрос об их уничтожении?
О. М. Видимо, из-за опасения, что такие опасные вирусы могут быть применены как бактериологическое оружие. Во всяком случае, это совершенно точно одна из причин: уничтожить всё, что может быть использовано в качестве бакоружия. Плюс опасения, что возбудитель может попасть не в те руки. Мало ли — человек с нездоровой психикой.
XX2 ВЕК. Жизнь нашей страны последних десятилетий довольно чётко периодизируется: сначала последние годы советской власти, потом 90-е, которые выпадают, стоят особняком, а потом всё, что после девяностых. Статистика природно-очаговых заболеваний как-то коррелирует с этой периодизацией?
О. М. Нет. Если и наблюдалась такая картина, то только в уровне диагностики. Подобная зависимость могла наблюдаться в социально обусловленных заболеваниях, в антропонозных, но у природно-очаговых инфекций своя периодизация, от периодизации социальной практически не зависящая. Другое дело, что ситуация в экономике может сказаться на том, что серьёзные инфекционные заболевания могут диагностироваться как, например, геморрагическая лихорадка невыясненной этиологии. Нужен ведь специальный аппарат, чтобы определить, что это — лихорадка крымская, Западного Нила, денге, ГЛПС, ещё какая-то. По клинической картине точно определить очень сложно. Геморрагический синдром? Но у нас много геморрагических лихорадок. Если ещё идёт классическая клиническая картина, их можно различить, но зачастую же идёт картина стёртая, и все они, как бы, гриппоподобные. Мы вот смотрим, когда человеку поставлена крымская геморрагическая лихорадка, какой первичный диагноз ставил ему терапевт — до 40% грипп и ОРВИ невыясненной этиологии. То есть, уровень диагностики зависит от того, есть ли подготовленные специалисты, есть ли оборудование и есть ли диагностические системы. В этом смысле в 90-е если и был провал, то только в диагностике, но не в том, что эти инфекции не появлялись или, наоборот, появлялись чаще. Они вообще не подчиняются социальным ритмам, не связаны с состоянием общества. Вернее, даже если и связаны, то на более глубоком уровне, — как связаны с какой-то космической активностью. Всё в мире так или иначе взаимосвязано. Но прямой зависимости между активностью природно-очаговых инфекций и социально-экономическими изменениями, которые у нас происходили, нет. В диагностике, может быть, был провал, потому что не было аппаратуры. Аппаратуру диагностическую стали активно закупать, когда у нас был ТОРС, его ещё называют атипичная пневмония, это 2002—2003 год. И вот тогда по линии Роспотребнадзора стали активно закупать диагностическое оборудование, которое пошло на то, чтобы укрепить лабораторную сеть. Потом грипп птиц был, тогда тоже оборудование закупили. А потом пошло — оборудование, оборудование, последние десять лет хорошо стало оборудование закупаться. А в 90-е его просто не было. Поэтому диагноз в каких-то случаях мог быть просто не поставлен, но это не значит, что в те годы был какой-то особенный скачок зоонозных заболеваний.
XX2 ВЕК. А вот вы упоминали оспу обезьян. Это новое заболевание? Раньше о нём не знали?
О. М. Ну что значит — «новое»? Сейчас очень модный термин: «новые и возвращающиеся инфекции». Но, может быть, раньше мы просто не могли его диагностировать? Вот выделили когда вирус, увидели, что вирус новый, дали ему название «Оспа обезьян». Или вирус Марбург. Или вирус Эбола. Или вирус Ласса. Или вирус Мачупо. Сейчас есть группа американских геморрагических лихорадок — венесуэльская, аргентинская — они очень похожи, но вирусы, хоть и близкородственные, но разные. И когда их выделили, это стало очевидно. Учёные-эпидемиологи, как правило, сходятся во мнении, что эти инфекции и раньше были, но не диагностировались. Тот же коронавирус: академик Черкасский писал о нём, что, вероятно, он всегда был; и был в популяции, и люди заражались, но не было диагностики. Ведь чтобы была однозначная диагностика, надо выделить возбудитель. А это очень дорогое удовольствие. Выделить возбудитель, на его основе создать диагностику, эту диагностику надо зарегистрировать. Это очень дорого для любой организации, для любого государства, даже для высокоразвитого. И если мы говорим о диагностике гриппа, есть смысл этим заниматься. Если мы говорим о диагностики крымской геморрагической лихорадки, её много, есть смысл. А если единичные случаи, то…
Даже выделить вирус — у нас ведь очень мало кто может выделить вирус. Вот у нас институт, у нас высокий уровень биозащиты, но это бактериальная защита. Сейчас новый корпус построили — там сделали вирусную защиту, но эти лаборатории ещё не заработали. На данный момент единичные лаборатории в стране могут работать с вирусом, выделить его. Это всегда очень высокий уровень защиты: оборудование специальное, боксы специальные, вентиляция специальная, костюмы специальные, особая подготовка людей — даже для работы с бактериями—возбудителями опасных инфекций. А вирусная защита ещё выше.
XX2 ВЕК. Почему крымская геморрагическая лихорадка называется крымской? Её там впервые обнаружили или у неё там особая зона?
О. М. Да, её там впервые обнаружили. В 1944 году в Крыму была крупная вспышка этого заболевания. Был выделен вирус, возбудитель, и было дано это название. И почти одновременно, немного позже, был выделен вирус в бассейне реки Конго, где шло очень похожее по клиническим симптомам заболевание. Потом сравнили и выяснили, что это один и тот же вирус. И вот сейчас по международной классификации болезней она называется «Крымская-Конго геморрагическая лихорадка», или «Крымская лихорадка, вызванная вирусом Конго».
XX2 ВЕК. То есть, она довольно широко распространена?
О. М. Очень широко. По-моему, 50 градусов северной широты граница её распространения, дальше она не идёт, а так, да, очень много где. В Казахстане есть природные очаги, в России только юг — Южный и Северо-Кавказский федеральный округ. Страна у нас северная, потому на большей части территории его нет. Большинство особо опасных инфекций вообще теплолюбивы. Геморрагические лихорадки вот почти все.
XX2 ВЕК. Сам возбудитель любит тепло или те животные, что его переносят?
О. М. Возбудитель. Да и переносчики тоже. Хотя вот комары, которые денге переносят, — недавно их у нас в причерноморской зоне выловили. Они, видимо, и раньше там были. Институт паразитологии имени Марциновского (Центральный научно-исследовательский институт паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского. — Прим. XX2 ВЕК.) сообщал об этих комарах, сочинцы, противочумное отделение, вылавливают этих комаров постоянно. Но, тем не менее, местных очагов лихорадки денге не зарегистрировано, потому что, хоть комары и есть, сам возбудитель нашего климата не переносит, даже сочинского. Хоть там зона и субтропическая, но минимального уровня среднегодовой температуры, достаточного для возникновения очага лихорадки денге, там нет, возбудитель не приживается.
XX2 ВЕК. Сейчас распространяется всё шире мода на домашнее содержание экзотических животных, причём самых разнообразных. Не только млекопитающих, но и птиц, и пресмыкающихся, и земноводных, и насекомых, которых раньше в России не было даже в террариумах. Вместе с ними не заносится никаких болезней?
XX2 ВЕК. Ещё одна мода сегодняшнего дня — целое движение против прививок: люди не хотят делать прививки и запрещают делать прививки своим детям. Основной момент идеологии этого движения состоит в том, что прививка — это ослабленный возбудитель болезни, либо какие-то его части или токсины, то есть, делая прививку, мы как бы самостоятельно заражаем себя. Можно ли сказать, что эта точка зрения хотя бы отчасти подкреплена какими-то доводами разума?
О. М. Вы знаете, вот возьмём детские вакцины… Я по ним не специалист, но считаю, что вакцинирование детей оправдано. Возьмём полиомиелит. Да, мы знаем, что бывают случаи, да, бывают особо реактогенные, но, как правило, кто реагирует? Дети с очень низким иммунным статусом, дети ослабленные. Но если мы посмотрим на последствия… Вы знаете, что такое полиомиелит? Видели? И если взять в масштабах человечества — какая от полиомиелита высокая инвалидизация детей, причём пожизненная, а прививка от этого защищает, спасает. Те же случаи, которые актуализируют в своих кампаниях противники прививок, — это случаи единичные. И это, повторяю, ослабленные дети.
XX2 ВЕК. А есть какой-то механизм принуждения к вакцинации? Или это только добровольно?
О. М. Ну, опять же, это не моя специфика, но, по-моему, добровольно. Особенно сейчас. У нас же сейчас везде права человека… Хотя вот корь, полиомиелит, коклюш, все эти детские инфекции, они ведь очень высокий процент летальности дают, они дают осложнения, особенно вот коревые инфекции у мальчиков дают осложнения на репродуктивную функцию… Так что, те, кто выступает против прививок, они, скажем так, не очень компетентны. Вот корь: её ведь, по планам ВОЗ, к двенадцатому, что ли, году собирались полностью ликвидировать, как оспу, а потом вдруг вспышки; и, когда идёт эпидемиологический анализ этих вспышек, выясняется, что это за счёт того, что снизилась иммунизированная прослойка населения. Когда единичные люди не вакцинированы, инфекция так не распространяется, не становится эпидемией, а когда много, она быстро распространяется на целые регионы. Недавно вот в Абхазии военнослужащий погиб от кори. Военнослужащий. От кори. В наше время это, казалось бы, просто немыслимо. Но это вот из-за того, что снизилось число вакцинированных. Ну и потом корь детская инфекция, а у взрослых по ней нет насторожённости: не замечают сыпи, лечатся, будто от гриппа, последствия печальные. По России сейчас вспышка… да не только по России, по Европе в целом с 2010 года идёт вспышка кори. Поэтому Роспотребнадзор сейчас поднимает вопрос о необходимости расширения вакцинации.
XX2 ВЕК. Вы упомянули противочумную вакцину, которую ваш институт производит, но она, вероятно, давно уже существует, а какие-то новые вакцины за последние годы появились?
О. М. В последние годы это всё становится всё тяжелее и тяжелее. Создать специфическую вакцину — это такие требования… Никто не может вывести на рынок вакцину, если она не лицензирована, не сертифицирована, не прошла все эти стадии. А для того, чтобы она эти стадии прошла, нужны немыслимые деньги.
XX2 ВЕК. То есть, в первую очередь деньги?
О. М. Деньги не в первую очередь. В первую очередь разработка. Но, когда вопрос касается денег, то, хоть это первая очередь, хоть последняя, почти ни одна организация не может этого потянуть. Да «Вектор», это самый крупный вирусологический центр в нашей стране, и они не могут сертифицировать все свои вакцины. Ещё в чём вопрос? Многие вакцины маловостребованы. Они не окупаются. Особенно на многие природно-очаговые инфекции. Вот на грипп — она окупается. И её разрабатывают. Потому что очень высокий уровень заболеваемости.
XX2 ВЕК. То есть в вакцины против инфекций, по которым наблюдаются какие-то спорадические редкие вспышки, никто просто вкладываться не хочет?
О. М. А кто ж будет вкладываться? Это проблема не только нашей страны, это во всём мире так. Вкладываются в инфекции с высоким уровнем заболеваемости. У нас это, например, клещевой энцефалит и ГЛПС. Против ГЛПС создали в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов у нас вакцину, это есть у нас там такой Евгений Александрович Ткаченко, и вот уже много лет на всех конференциях, где он выступает, он рассказывает, как тяжело её «пробить», сколько на это нужно денег. Притом, что это вакцина востребованная: и уровень заболеваемости высокий, и ареал возбудителя широкий. Даже если сравнивать вот с крымской лихорадкой. У нас, на Северном Кавказе, кажется, что она широко распространена, но, допустим, даже если, как при самых больших вспышках, заболело сто двадцать—сто тридцать человек — что это в масштабах России? Кто станет ради этого вкладывать нереально огромные суммы в разработку вакцины?
Чтобы здесь избегать смертельных случаев, надо вовремя диагностировать. Для этих вирусных инфекций ведь нет специфического лечения. Есть противовирусные препараты, и они нормально работают.
XX2 ВЕК. Противовирусные, то есть против вирусов вообще? Всех?
О. М. Ну да. Они там делятся: против РНК-содержащих вирусов, ДНК-содержащих.
XX2 ВЕК. Это, например, какие?
О. М. Рибавирин, осельтамивир (коммерческое название — «Тамифлю»). Достаточно эффективные противовирусные препараты.
Но самое главное, конечно, это диагностика и вообще, чтобы люди вовремя обращались к медикам. Если лечение, медицинские мероприятия начинаются вовремя, летальность сильно снижается. Вот у нас в крае, у нас же эндемичная территория, по КГЛ, но, благодаря информированию, благодаря своевременному лечению, у нас последние годы нет летальности по этому заболеванию. А ведь во время первых вспышек уровень летальности был 30%. А потом: вовремя оказанная помощь — и люди переболевают.
XX2 ВЕК. То есть, главное — вовремя поставить диагноз?
О. М. Да, потому что их такое количество, природно-очаговых инфекций, что против всех разработать специфические вакцины едва ли возможно. Да, может, и нет смысла действительно. Внимание нужно. А сами природно-очаговые инфекции были всегда и всегда будут.
XX2 ВЕК. А нельзя просто взять и истребить всех носителей особо опасных инфекций? Тех же комаров?
О. М. А как? Вот как можно взять и истребить кого-то, не нарушив экологического баланса? Мы же и об экологии должны думать. Раньше вот дустом сыпали. Сначала им всё засыпали, потом его запретили, а какой толк от этого? Чуму не уничтожили. Как можно истребить всех клещей, всех комаров, всех грызунов и при этом не нарушить никаких экологических связей так, что потом только хуже будет? Вы вспомните пример про Китай и воробьёв из школьных учебников: воробьёв истребили — появились гусеницы — гусеницы съели урожай. Природа стремится к равновесию. Уничтожать в ней целые виды — это очень опасно. Да и не факт, что уничтожение какого-то конкретного носителя непременно приведёт к уничтожению возбудителя. Профилактика, диагностика, своевременная медицинская помощь — вот что необходимо.
