Согласно последним данным, от испанского гриппа погибло до 100 млн человек — это больше, чем число жертв Первой мировой войны. Где появилась испанка и кого она поражала чаще всего? Почему сегодня грипп стремительно меняется? Нужно ли от него прививаться? Почему на экономику и систему здравоохранения по-разному воздействуют эпидемии, в ходе которых заболевают и гибнут в основном молодые пациенты, которым нет и тридцати, и эпидемии, поражающие преимущественно пожилых людей? Читайте в нашем сегодняшнем материале.
***
Перед вами — отрывок из книги «Заклятый враг. Наша война со смертельными инфекциями» Майкла Остерхолма и Марка Олшейкера. На русском языке книга вышла в издательстве «Альпина нон-фикшн».
Будучи эпидемиологами-инфекционистами, мы точно знаем, что пандемический грипп — единственное инфекционное заболевание, которое обязательно возникнет. Начиная с XVI века он уже возникал не менее тридцати раз, и в современном мире есть все необходимое для его неминуемого возвращения.
Ни одна современная вспышка не сравнится с пандемией гриппа 1918—1919 гг. Хотя грипп называли испанским, вполне возможно, что он возник в США, а конкретнее — в округе Хаскелл (Канзас), в сельскохозяйственном районе. Началось ли это заболевание у свиней, а затем перекинулось на людей, или наоборот, неясно. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что из Канзаса он, скорее всего, отправился на восток, на крупную военную базу в том месте, которое сейчас называется Форт-Райли, а затем вместе с новобранцами попал в Европу. Большое скопление солдат, проживавших в тесных условиях во время подготовки к военным действиям, несомненно, усугубило ситуацию, как и масштабная переброска войск через океан.
В отличие от большинства штаммов вируса сезонного гриппа, штамм H1N1 1918 г. не подчинялся дарвиновским законам. Вместо того чтобы забирать немощных стариков и маленьких детей — тех, у кого ослабленная или недостаточно развитая иммунная система, он убивал бесчисленное количество сильнейших и находившихся в прекрасной физической форме людей, а также беременных женщин, вызывая цитокиновый шторм. Эта бурная реакция иммунной системы наносит серьезный ущерб легким, почкам, сердцу и другим органам. По сравнению с 1918 г. сегодня мы ненамного продвинулись в лечении пациентов, гибнущих от цитокинового шторма.
Пандемия H1N1 в 2009 г. унесла не так много жизней, однако в числе жертв были молодые люди, у которых грипп привел к развитию цитокинового шторма, как и в 1918 г. В 1918—1919 гг. эти смерти были ужасными. Через несколько часов после появления первых симптомов в альвеолы легких больного начинала просачиваться кровь. На вторые сутки легкие из насыщенной кислородом «губки» превращались в пропитанную кровью тряпку, несчастный пациент в буквальном смысле тонул в собственных жидкостях. «У одного из физически крепких пациентов первые симптомы отмечены в 16:00, к 10:00 утра пациент скончался», — указано в составленном современниками отчете.
Над теми, кто не погибал от цитокинового шторма, нависала угроза смертельной пневмонии, вызванной вторичной инфекцией; бактерии поражали легкие, так как первичный грипп успевал уничтожить клетки защитного эпителия, выстилающего дыхательные пути. В ретроспективе невозможно дифференцировать смерти от вирусной и от бактериальной инфекции, но все указывает на то, что заболеваемость и смертность большей частью были обусловлены первичным вирусом, так что, даже если бы в то время были антибиотики, они бы особо не пригодились.
В Нью-Йорке в результате пандемии сиротами остались 21000 детей. Она распространилась настолько, что пик заболеваемости в Бостоне и Бомбее пришелся на одно время. По словам Джона Барри, смертность была так высока, что захоронить все трупы не представлялось возможным. Почти в каждом городе США рано или поздно наступал момент, когда заканчивались гробы. Не работали муниципальные службы и магазины: слишком много работников болело и умирало. Некоторые больные гибли от голода — не потому, что не хватало еды, а потому, что люди боялись с ними контактировать. В отличие от такого вируса, как Эбола, который не передается до тех пор, пока у жертвы не проявятся симптомы, при гриппе человек заразен еще до того, как почувствует себя больным.
Согласно последним оценкам, число погибших в мире достигло 100 млн человек — это намного превышает совокупное число солдат и гражданских лиц, убитых в Первой мировой войне. Доля жертв бубонной и легочной чумы XIV в. по отношению к немногочисленному в то время населению Европы была больше, но по числу погибших грипп 1918 г. оказался самой смертоносной пандемией за всю историю человечества. За шесть месяцев осенью, зимой и весной 1918—1919 гг. людей погибло больше, чем за тридцать пять лет от СПИДа — с того момента, когда вирус этого заболевания был выявлен у населения. Последствия эпидемии были настолько серьезными, что средняя продолжительность жизни в США сразу снизилась более чем на десять лет. Имейте в виду, что мировое население в 1918 г. составляло около трети от сегодняшнего.
С тех пор, помимо ежегодных сезонных вспышек гриппа, имели место три пандемии гриппа: азиатский грипп H2N2 в 1957 г., гонконгский грипп H3N2 в 1968 г. и свиной грипп H1N1 в 2009 г. Ни одна из них даже близко не привела к таким катастрофическим последствиям, как грипп 1918 г., однако уровни заболеваемости и смертности все равно были значительными. В 2009 г. руководители системы здравоохранения опасались распространения H5N1, штамма из Юго-Восточной Азии, который до сих пор не передавался от человека к человеку, но при его передаче от животного к человеку смертность достигала 60%.
В 1976 г., после того как в Форт-Диксе (штат Нью-Джерси) в результате заражения штаммом вируса гриппа H1N1, который очень похож на штамм 1918 г., заболело несколько военнослужащих и один из них умер, чиновники системы здравоохранения решили не рисковать и призвали президента Джеральда Форда санкционировать массовую, финансируемую государством программу вакцинации. В то время еще были живы многие, кто пережил пандемию 1918 г. В 1976 г. эпидемии не случилось, за пределами Форт-Дикса никто не заболел.
Анализ вызвавшего пандемию 2009 г. вируса H1N1, выполненный доктором Робертом Вебстером и его коллегами из детского исследовательского госпиталя «Сент-Джуд» в Мемфисе (штат Теннесси), показал, что этот вирус произошел от североамериканского вируса свиного гриппа, приобретшего два генных сегмента от линии вируса европейских свиней. Пандемию 2009 г. считали относительно легкой, хотя для многих ситуация сложилась иначе. Во всем мире в результате заражения H1N1 погибло около 300000 человек, 80% из них — младше 65 лет. По оценкам ЦКЗ, в первый год пандемии в США насчитывалось более 60 млн случаев заражения, 12000 человек скончались. Следует отметить, что 87% смертей в США приходилось на лиц в возрасте до 65 лет. При типичном же сезонном гриппе более 90% смертей приходится на лиц в возрасте 65 лет и старше. Таким образом, хотя количество погибших сопоставимо со среднегодовыми показателями смертности от гриппа, их средний возраст был значительно ниже. «Предпочтительными жертвами» в 2009 г. были беременные женщины, лица, страдающие ожирением, астмой и рядом нервно-мышечных заболеваний; на их долю приходилось около 60% тяжелых или смертельных случаев. Эта ситуация очень напоминает произошедшее в мире в 1918 г., только в гораздо более скромных масштабах.
Теперь мы понимаем, что существуют две четко различающиеся картины заболеваемости при пандемии гриппа. Первая — та, что мы наблюдали во время пандемии 1918 и 2009 гг., когда несоразмерно большая доля тяжелых форм болезни и смертей приходится на молодежь. Вторая — та, что мы наблюдали во время пандемии H2N2 в 1957 г. и H3N2 в 1968 г., когда большинство смертей приходилось на старшее поколение, как в случае с сезонным гриппом. Средний возраст погибших во время пандемий 1918 и 2009 гг. в США составлял 27,2 и 37,4 года соответственно. С учетом того что средняя продолжительность жизни в 1918 г. составляла 48 лет, а в 2009 г. — 78 лет, в действительности смертность в 2009 г. затрагивала еще более молодую демографическую страту, чем в 1918 г. Во время пандемий 1957 и 1968 гг. средний возраст погибших составлял 64,2 и 62,2 года соответственно. В то время эти цифры приближались к средней продолжительности жизни; в 1957 г. в США она составляла 68 лет, в 1968 г. — 70 лет.
Когда наша исследовательская группа высчитала уровень ранней смертности для трех пандемий XX и XXI вв. — статистический показатель под названием «число лет жизни, потерянных до 65-летнего возраста», мы обнаружили, что пандемия 2009 г. имела гораздо более серьезные гуманитарные последствия, чем отражает лишь общее количество погибших. Это важный момент для разработки плана действий при будущих пандемиях, поскольку пандемия, при которой большинство случаев протекания болезни в тяжелой форме и летальных исходов приходится на молодежь, и пандемия, при которой основной удар принимают на себя пожилые люди, как правило пенсионного возраста, совершенно по-разному влияют на медицинские ресурсы и глобальную рабочую силу. Что касается H5N1 и H7N9, двух главных кандидатов на следующую пандемию птичьего гриппа, средний возраст погибших, к сожалению, составит немногим более пятидесяти лет. Даже умеренно серьезная пандемия затронет практически каждый аспект нашей жизни.
Существует глобальная бизнес-модель доставки по принципу «точно в срок», и все, чем мы сегодня пользуемся, по ряду важнейших аспектов связано с производством, находящимся очень далеко от места нашего проживания. Если завод в Китае внезапно встанет из-за того, что 30 или 40% рабочих заболеют, у нас не будет запаса производимых им товаров, чтобы продержаться до тех пор, пока он заработает вновь. А если подобные вспышки произойдут одновременно во многих местах и заводы не получат необходимые запчасти и материалы с других заводов, запустится цепная реакция, при которой пострадает мировая торговля и даст сбой экономика. Это затрагивает не только торговлю. Если тот же процент рабочих не выходит на работу в течение нескольких дней или недель, начинаются проблемы в городах. Не вывозится мусор, не хватает пожарных, полицейские не в состоянии ответить на каждый вызов, закрываются школы, в больницах нет врачей и медсестер.
Больше всего пострадают больницы и системы здравоохранения. Пока количество заболевших не превысит вместимость отделений интенсивной терапии, пациентов с тяжелыми проявлениями гриппа будут лечить. Но что, если число тяжелых случаев вырастет на 30%? Только подумайте: сейчас — при нормальных условиях — мы загружены полностью. По экономическим соображениям весь «жир» из системы удален. Возможностей для экстренного реагирования у нас нет. У нас также закончатся средства защиты для медицинских работников, такие как респираторы и маски, плотно прилегающие к лицу. Кто выйдет на работу, поняв, что отсутствие средств индивидуальной защиты значительно повышает шанс заразиться гриппом?
А вот пример еще страшнее. Если одному проценту пациентов с гриппом в критическом состоянии нужны аппараты ИВЛ, возможно, мы их обеспечим. Если они нужны трем процентам пациентов, об этом можно и не мечтать. В нашей стране нет столько аппаратов, как и в любой другой. А если в других странах есть, думаете, они с нами поделятся? А значит, погибнет масса людей, хоть у нас и есть технология, чтобы их спасти. Перед нами встанут вопросы сортировки и размещения больных и трудный выбор, с которым никто не хочет сталкиваться.
Незадолго до эпидемии 2009 г. мы в CIDRAP провели исследование: опросили группу первоклассных фармацевтов с опытом работы с лекарственными препаратами, используемыми в отделениях больниц разной специализации, таких как интенсивная терапия, уход за хроническими больными, неотложная помощь и т. д. Мы спросили, какие препараты им в обязательном порядке необходимы каждый день. Не лекарства от рака, не лекарства от СПИДа, а самые важные, необходимые для поддержания жизни. В итоге мы составили список из более чем тридцати таких важнейших фармакологических препаратов, включая инсулин для больных сахарным диабетом 1-го типа, вазодилататор нитроглицерин, гепарин для снижения свертывания крови и диализа, сукцинилхолин для миорелаксации при операциях, интубации и подключения к аппарату искусственного кровообращения, лазикс для лечения застойной сердечной недостаточности, метапролол для лечения стенокардии и тяжелой гипертензии, норэпинефрин для лечения тяжелой гипотензии, альбутерол для снятия бронхоспазма, а также другие препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и основные антибиотики.
Сто процентов этих лекарств были дженериками; все они производились в основном или исключительно за рубежом, в большинстве случаев в Индии и Китае; значительных запасов не было, а цепочки поставок были длинными и чрезвычайно ненадежными.
Рассуждая о пандемии гриппа, мы не должны думать, что боль и страдания испытывают только те, кто заболел здесь, в США. Нужно понимать и принимать во внимание ужасные последствия пандемии и все те смерти, которые будут иметь место в результате острой нехватки жизненно важных лекарств или отсутствия медицинской помощи. И беспокоиться о том, что в Китае или Индии рабочий на заводе, выпускающем эти препараты, может заболеть и не выйти на работу, а капитан осуществляющего их перевозку грузового судна — умереть в пути.
Сегодня грипп изменяется стремительно, гораздо быстрее, чем когда-либо в истории. Для производства продуктов питания требуется огромное количество животных, а это расширяет возможности для передачи вируса и, как следствие, для вращения генетической рулетки.
