«Среди заболевших коронавирусной инфекцией почти нет курильщиков, значит курение защищает от коронавируса!» — такими сообщениями пестрят СМИ и соцсети. Так ли это на самом деле, давайте разбираться.
Люди с вредными привычками нередко пытаются найти им некое рациональное оправдание. Например, я не переедаю, а создаю «подушку безопасности» для инфаркта. Ну да, по данным некоторых исследований зависимость выживаемости при этом остром состоянии от ИМТ имеет довольно причудливую форму: для ИМТ меньше 18,5 риск летального исхода максимален, затем он постепенно снижается, а с ИМТ=40 снова начинает расти, даже если провести стандартизацию по возрасту, полу и сахарному диабету. И алкоголь, как понимаете, он не развлечения ради, а здоровья для, ведь пьющие умеренно проживут немеряно. Когда кофе ещё был канцерогеном, можно было рассказывать о его невероятном воздействии на память. Благо исследований в Пабмеде более чем предостаточно, можно найти подтверждение любой точке зрения, было бы желание и немного свободного времени.
С курением примерно та же ситуация, например, одно время был очень популярен аргумент «Да, я курю, но это для защиты от Паркинсона». Что интересно, это почти правда. Когда началась пандемия и как из рога изобилия посыпались препринты, препруфы и исследования на маленьких выборках, диванные аналитики немедленно возбудились от открывшихся перспектив — можно было натянуть сову хоть на глобус Самарской области («Саратовской! — немедленно прозвучал в голове голос Эммануила Виторгана. — Мы говорили о Саратовской области»). И, конечно же, находки насчёт позитивной роли курения в истории с COVID тут же раскачивались известными медийными личностями.
В марте поводом для восторгов стала информация, озвученная Александром Невзоровым, мол, доказано, что среди заболевших COVID в Китае всего 1,4% курильщиков. Даже при беглом знакомстве с первоисточником выяснилось, что не «Волгу», а 3 рубля, не выиграл, а проиграл, не в лотерею, а в карты — то есть всё как обычно. Но резонанс получился внушительный, он даже пару раз обогнул земной шар, как ударная волна от взрыва советской водородной бомбы.
Откуда эта цифра взялась? Из публикации в журнале Allergy. Там действительно речь шла о китайских пациентах, правда, всего о 140 из них, госпитализированных по поводу коронавирусной инфекции. Текущих курильщиков среди них действительно оказалось всего 1,4%. И еще 5% бывших. Но делать какие-то далеко идущие выводы по такой незначительной выборке, мягко говоря, некорректно. О чём и сами авторы заявляют:
«Взаимосвязь между курением и коронавирусной инфекцией не ясна, и точные причины более низкой заболеваемости COVID-19 у нынешних курильщиков до сих пор неизвестны».
Но кого интересует мнение авторов, если у нас есть Невзоров?
Но и это еще не всё. Если мы внимательнее глянем на данные таблицы 1 в этой статье, то выясним, что среди бывших курильщиков легкое течение встречалось в 1,3% случаев, а тяжелое — в 5,2% случаев, среди действующих курильщиков легкое течение — в 11,8%, а тяжелое — в 16,9%, то есть это ровным счетом никак не говорит о том, что курение хоть как-то облегчает участь при COVID-19. В следующем китайском исследовании, опубликованном в куда более престижном The New England Journal of Medicine, в выборке из 1099 пациентов курящих обнаружилось уже 12,6%, но его уже на знамена не поднимали.
Следующая волна пошла после публикации препринта французских медиков. В СМИ и соцсетях его, конечно, называли полноценным исследованием, хотя опубликовано оно было даже не в архиве медицинских препринтов, а на сервисе свободного рецензирования, причём оценка данной работе сразу же была выставлена низкая, на момент написания колонки — 2,86 из 5. Понятно, что СМИ и курильщики в один голос кричали, мол, вот, теперь не китайцы какие-то, теперь целые французы доказали — коронавирус обходит курящих стороной! Но почему коллеги-то не разделили их оптимизма?
Дело в том, что исследование кишит пробелами. Один из самых заметных — в него включены не все пациенты стационара, например, лежавшие в отделениях интенсивной терапии были проигнорированы. То есть и на общих цифрах это могло сказаться, и, в особенности, на оценке тяжести течения COVID у курящих и некурящих. Ну и по мелочи набралось, например, большинство пациентов конкретно этой больницы — медики, а они в целом курят меньше, чем остальное население Франции, плюс положительный ответ на вопрос о курении становится всё менее и менее социально приемлемым. В общем, вопросы остаются и однозначных выводов о протективном влиянии курения и из этого исследования сделать нельзя.
Очередное ведро масла в огонь подлили результаты препринта британских исследователей под управлением знаменитого Бена Голдакра (Ben Michael Goldacre). В рамках проекта OpenSAFELY они проанализировали данные 17425445 взрослых жителей Англии, на сегодня это крупнейшее когортное исследование по факторам риска повышенной летальности от COVID.
Фрагмент итогового «ёлочного» графика:
Человек, который первым прислал ссылку на этот препринт, написал:
«Теперь-то выборка достаточная? И результат в ней однозначный: бывшие курильщики рискуют существенно больше, чем текущие. Причём у текущих чётко виден протективный эффект. Вы же не будете спорить с Голдакром, он вроде из ваших»,
Не понимаю, почему нельзя спорить с Голдакром. Ну да, он «из наших», если говорить о вменяемых врачах, приверженцах научно обоснованной медицины, но как раз с такими коллегами дискутировать не только приятно, но и продуктивно. С Голдакром приходилось общаться достаточно давно, лет 10 назад, но он тогда произвёл очень благоприятное впечатление, в том числе в смысле восприятия критики. Надеюсь, он не растерял эти качество за прошедшее время, как некоторые больше-нам-не-коллеги.
Но вернёмся к работе. Что пишут авторы о курении?
«Как текущее, так и бывшее курение были связаны с более высоким риском в моделях, скорректированных только по возрасту и полу, но в полностью скорректированной модели имелись слабые свидетельства немного более низкого риска у нынешних курильщиков (полностью скорректированное отношение рисков ОР 0,88, ДИ 0,79—0,99). В последующем анализе мы добавили отдельные ковариаты в модель с возрастом, полом и курением, чтобы исследовать это дальше: изменение ОР, по-видимому, было в значительной степени обусловлено адаптацией к хроническим респираторным заболеваниям (ОР 0,93, 0,83—1,04 после корректировки) и социальной депривацией (ОР 0,98, 0,88—1,10 после корректировки). Другие индивидуальные корректировки не устранили положительную связь между текущим курением и исходом».
И вот тут я не буду спорить с Голдакром сам, а предоставлю слово ещё одному знаковому персонажу из «наших», редактору врачебного портала Medscape Перри Уилсону (F. Perry Wilson). Язык у него подвешен правильной стороной, поэтому вот вам сравнение по Уилсону:
«Это всё равно, что сказать: если бы все люди, не пристёгнутые ремнями безопасности, не вылетели бы через лобовое стекло, они с большей вероятностью пережили бы ДТП».
Дело в том, что в анализе британцев п/у Голдакра и артериальная гипертензия обладает протективным эффектом. Что интересно, точно таким же по абсолютному значению, что и текущее курение. Означает ли это, что повышенное артериальное давление препятствует смерти от COVID’а? И что всем нужно немедленно обзавестись гипертензией? А людям с высоким АД расслабиться и выйти из сумрака самоизоляции? Нет, конечно.
С курением всё то же самое. Потому что для них вывод звучит следующим образом:
«Если бы у всех этих курильщиков не было респираторного заболевания, у них на самом деле было бы больше шансов выжить при COVID-19, чем у некурящих».
Если бы да кабы. Кто бы спорил, конечно. Впрочем, Голдакр сотоварищи и не претендуют на установление причинно-следственных связей, так что с ними спорить просто не о чем. Ну а СМИ и соцсети… Лучше скорбно промолчим, ага. И вспомним фрагмент одного отличного комикса по поиску закономерностей в больших массивах данных:
А есть ли метаанализы и систематические обзоры по этой теме? Уже есть. Первый систематический обзор вышел в марте, в него вошли всего пять когортных исследований — одно проспективное и четыре ретроспективных с суммарной выборкой в 1549 пациентов. И результаты сложно назвать обнадёживающими или поддерживающими гипотезу «протективного курения»: у курильщиков в 1,4 раза больше шансов (ОР = 1,4, 95% ДИ: 0,98—2,00) болеть COVID-19 в тяжёлой форме и примерно в 2,4 раза больше шансов быть госпитализированными в ОРИТ, курильщики также чаще нуждаются в искусственной вентиляции лёгких или умирают по сравнению с некурящими (ОР = 2,4, 95% ДИ: 1,43—4,04).
Первый метаанализ появился также в марте, но авторам удалось наскрести всего пять более-менее качественных исследований с 1517 участниками. Итоговый ромб на «ёлочке» не сдвинулся с линии отсутствия различий, так что не удалось показать, что курение позитивно или негативно влияет на тяжесть течения COVID. В мае появился более масштабный метаанализ, в него вошли 19 рецензированных исследований с общим числом участников 11590. И вот здесь общий ромбик на «ёлочке» явно сдвинулся, причём не в пользу курящих:
В статье на сайте Калифорнийского университета, учёные которого и провели этот метаанализ, один из авторов объяснил, с чем может быть связано такое низкое число курящих среди больных COVID в некоторых исследованиях:
«Низкая распространённость может на самом деле быть следствием заниженной оценки курения, особенно если учесть сложные условия, возникающие при уходе за людьми в зачастую перегруженных системах здравоохранения».
О чём это? Примерно о том, о чем рассказывают коллеги, работающие в «красных зонах» по всему миру, включая моего сына: идёт оформление большого потока пациентов, многие просто не способны что-то внятное сказать из-за выраженной одышки, так что вопрос курит заболевший или нет интересует медиков в самую последнюю очередь. И нередко информация об этом не попадает в историю болезни, либо пишут, как в фильме «ДМБ»:
— Нам так и не удалось выяснить, как тормоза зовут.
— Напишите в приписном «Федя», у него морда толстая, ему пойдёт.
То есть ошибки в интерпретации полученных результатов могут зависеть в том числе от дефектов сбора первичной информации по вполне объективным причинам. Причём проблемы есть даже сейчас, что уж говорить о начальном этапе пандемии. Да и до пришествия SARS-CoV-2 это было известной, изученной и неплохо задокументированной проблемой, вот одна из публикаций по теме, вот вторая.
Ещё один важный аспект: тестируют не всех. Есть, например, препринт от трёх канадских исследователей, которые прошерстили британский Биобанк и выцепили оттуда все позитивные тесты на COVID, попытавшись разбить их по статусу курения. После корректировки по ковариатам получилось, что у курильщиков чуть больше шансов получить «+» в тесте на коронавирус, но разница с некурящими несущественна. То есть, опять же, протективного эффекта не видно и с этого ракурса.
И последнее, на что хотелось бы обратить внимание: физиологическая или биохимическая база. Не приходилось видеть ни одного вменяемого объяснения, как бы могло защитить курение кроме «Ну, там как-то всё стерилизуется само и вирус погибает». Зато с противоположной стороны объяснений и аналогий хоть залейся. Например, в ещё одном канадском исследовании было установлено, что на мембранах клеток эпителия дыхательных путей курящих и людей, страдающих ХОБЛ (которая чётко связана с курением), экспрессируется избыточное количество уже известного нам белка АПФ2, через который коронавирус проникает в клетки. Это не учебная тревога, пардон, не мышиное исследование, а очень даже человеческое, так что его результаты, скорее всего, применимы ко всем курильщикам, не только канадским. Что подтвердила группа американских исследователей, опубликовавших аналогичные данные в журнале Cell. Кроме того, хорошо известно, что курильщики в целом чаще страдают от инфекций из-за повреждения системы иммунитета компонентами табачного дыма, на эту тему есть и обзоры, вот пример образца 2004 года, есть и работы с детальным описанием по различным видам инфекций, в том числе чисто вирусных.
Так что в пользу гипотезы «Курение защищает от COVID» в любых её вариациях доказательств не наскребается. Французы хотят обкатать на врачах никотиновые пластыри как возможное средство защиты, но тут важно будет выстроить правильный дизайн исследования, иначе мы получим очередное исследование про ремни безопасности и лобовое стекло. Но про это стечение обстоятельств мы уже вроде бы всё выяснили. Больше доказательств богу доказательности!
