Продолжаем традиционные обзоры рождественских выпусков «Британского медицинского журнала» (BMJ). В ушедшем году он даже не весь был посвящён COVID’у, что не может не радовать, учёных продолжают волновать и другие темы, пусть и немного странные.
Впрочем, пандемия всё равно получила отражение в подборке статей с пометкой «Christmas 2021». Историк науки Дэвид Робертсон из Принстонского университета и фармаколог Питер Доши из Университета Мэриленда задались вопросом: а как мы узнаем, что всё закончилось? Явно же церемонию закрытия пандемии не будут транслировать по телевидению. Плюс есть критерии только для объявления пандемии, а вот чётких признаков её завершения нет.
Большую Свинку Пеппу подложили человечеству цифровые технологии: огромное число дашбордов, трекеров, статистических серверов, конечно, помогают ориентироваться в эпидпроцессе. Но они же создают ложное впечатление, что конец пандемии будет сопровождаться нулями в графах новых случаев заболевания, госпитализаций и летальных исходов, а графики вакцинации дойдут до 100% и остановятся.
Если отследить историю респираторных пандемий за последние 130 лет, выяснится, что после основных событий следовали ежегодные волны существенно меньшей амплитуды, но они продолжались до следующей пандемии. «Испанку» обычно датируют 1918—1919 годами, но немало упоминаний о так называемой четвертой волне, которая отодвигает правую границу до 1920 года. Примерно то же самое происходило с «азиатским гриппом», который обычно описывается как двухволновое событие 1957—1958 годов, но вполне правомерно говорить о третьей волне 1959 года, после которой заболеваемость резко пошла на спад.
Представление о том, что пандемия заканчивается, когда число случаев заболевания или смертности падает до нуля, противоречит историческим свидетельствам: значительная заболеваемость и смертность от гриппа продолжает иметь место, сезон за сезоном, между пандемиями. Например, в межпандемический сезон 1928—1929 годов более 100 тысяч дополнительных смертей, связанных с гриппом A/H1N1 (пандемический вирус 1918 года), было зафиксировано в Соединенных Штатах среди населения, численность которого составляла треть нынешнего.
Кроме того, бывает сложно определить, какие смерти можно отнести к пандемии, а какие — к межпандемическому периоду. Различия нетривиальны, поскольку избыточная смертность — классический показатель для оценки степени тяжести. В межпандемические годы число погибших иногда было выше, чем в последующие пандемические сезоны, например сезон 1946—47 годов, предшествовавший пандемическому сезону 1957—58 годов. Следовательно, конец пандемии нельзя определить по отсутствию дополнительных смертей, связанных с пандемическим патогеном.
Ежемесячный уровень смертности от всех причин в США
Стрелки и выделенные даты указывают на начало пандемий с января 1900 по сентябрь 2021 года. Красная линия указывает 12-месячное скользящее среднее. С 1905 по 1909 год Бюро переписи населения США предоставляло только ежегодные, а не ежемесячные данные.
Авторы считают, что конец пандемии можно обозначить, отключив все онлайн-трекеры, интерактивные карты и дашборды. В противном случае у людей будет топливо для подпитывания тревожности и нагнетания нездоровой атмосферы даже когда реальная угроза будет уже устранена. Плюс нужно будет перенести фокус общественного внимания с COVID’а на другие проблемы, которые никуда не уходили.
Подзаголовок следующей работы — «Несистематический обзор, вдохновленный рождественской культурой, изучающий возможность вреда от потребления или воздействия растений, связанных с Рождеством». Эдакая рождественская токсикология. Авторы провели 22 неформальных интервью с друзьями и коллегами в основном британского происхождения, изучили ассортимент магазинов, лавочек флористов, просмотрели каталоги и журналы, погрузились в рождественские песни и рассказы. Все обнаруженные растения затем проверили по известной международной токсикологической базе данных TOXBASE.
Начнем с песенок, где чаще всех упоминаются ёлка, падуб, плющ и омела. Как минимум с рождественскими елями всё в порядке, кроме нескольких отдельных клинических случаев развития профессиональных контактных дерматитов за ними никакого криминала не числится. А вот с падубами, лучше всего известными по строчке «Deck the halls with boughs of holly» («Стены падубом украсьте» в русском варианте), не всё так однозначно. Падуб остролистный (Ilex aquifolium) хорошо знаком токсикологам, его красные ягоды содержат большое количество сапонинов, обладающих желудочно-кишечной токсичностью при поедании. Спасает то, что всасываются они плохо, так что для достижения сонливости, гипертермии и даже атаксии придется съесть не одну горсть ягод. Если в доме есть дети, украшать стены падубом остролистным в пределах их досягаемости крайне не рекомендуется.
Также не следует совмещать омелу и вино, хотя именно так называется ещё одна популярная рождественская песня в исполнении Клиффа Ричарда. Комбинацию можно назвать катастрофической, потому что все части омелы белой (Víscum album) содержат вискумин. Это цитотоксический белок, который инактивирует 60S-субъединицу рибосомы, причем структурно он похож на другой известный растительный яд — рицин. Если вы не деряба, певчая птица семейства дроздовых, иммунная к вискумину, то последствия могут оказаться весьма печальными.
В рождественских венках и украшениях помимо уже упоминавшихся падубов и омелы могут встречаться ярко-красные ягоды паслёна сладко-горького (Solanum dulcamara), содержащего большое количество соланина. А тис ягодный (Taxus baccata) активно используется для самостоятельного перемещения в лучший мир ещё со времен завоевания Галлии Юлием Цезарем, во всех частях растения содержится убойный коктейль токсинов. Рождественская роза (Helleborus niger) содержит сердечные гликозиды, подобные содержащимся в наперстянке или ландыше, так что при целенаправленном поедании можно ожидать синусовой брадикардии и блокады антриовентрикулярного узла. Впрочем, есть и оболганные растения, например, пуантессия, она же молочай красивейший (Euphorbia pulcherrima). Его токсичность в народной молве связана с, возможно, ошибочным сообщением о летальном исходе у ребенка, который якобы съел листья пуантессии. В настоящее время нет оснований считать растение опасным для людей.
Не меньшая опасность поджидает за рождественским столом, особенно если люди увлекаются самостоятельным сбором или выращиванием зелени и пряностей. Пробелы в ботанических знаниях могут привести к печальным последствиям, описаны случаи, когда вместо съедобного пастернака в блюдах оказывалась цикута, он же вёх (Cicuta spp), содержащая впечатляющий набор мощнейших токсинов, в первую очередь — цикутоксин, обладающий нейротоксическим действием, другие ингредиенты яда способны вызывать рабдомиолиз и почечную недостаточность. Впрочем, растению не обязательно быть ядовитым, описан случай, когда веточка розмарина, которой украсили жаркое, вызвала перфорацию кишечника с последующим абсцессом печени. Так что осторожность не помешает.
Не обошлось без супергероев. Группа австралийских учёных оценила перспективы старения персонажей вселенной Marvel. Авторы подчеркивают, что супергерои — замечательная когорта, чьи различные способности, характеры, поведение и события в жизни подробно задокументированы в фильмах. Больше всего внимания уделяется их суперсилам, но не их старению. Вполне вероятно, что супергерои могут прожить намного дольше, чем большинство людей. За исключением пары выпадающих значений (Человек-паук, который недавно окончил среднюю школу, и Тор, проживший несколько тысячелетий), большинству супергероев 30—55 лет. Так что, считают исследователи, пора задуматься о состоянии их здоровья и его связи с траекториями и результатами старения.
Каковы же перспективы отдельно взятых супергероев?
Железный человек (Тони Старк)
Состояние здоровья. Тони Старк чрезвычайно богат, то есть занимает высокое социально-экономическое положение. Это наряду с его превосходным интеллектом снижает риск развития деменции. Городской образ жизни Железного человека с легким доступом к отличному медицинскому обслуживанию и его женитьба на Пеппер Поттс — дополнительные положительные факторы, влияющие на траекторию здорового старения.
Риски для здоровья. Электромагнит и дуговой реактор в доспехах Железного человека предотвращают его преждевременную смерть. Однако трудно установить, могут ли благоприятные факторы образа жизни Железного человека противодействовать его многочисленным физическим травмам и посттравматическому стрессовому расстройству. Также неясно, обеспечивает ли его броня достаточную защиту от гравитационных сдвигов и воздействия радиации во время его случайных вылазок в космос. В противном случае Железный Человек, вероятно, испытает ускоренную потерю костной массы и значительно повысит риск злокачественных новообразований. Его наиболее тревожной характеристикой является хроническое заболевание сердца, но оно не вписывается ни в одну из известных сегодня категорий, так что оценить его влияние на уровень смертности и траекторию старения затруднительно.
Халк (Брюс Беннер)
Состояние здоровья. Не было существенных отличий от основной когорты.
Риски для здоровья. Брюс Беннер превращается в Халка, когда частота сердечных сокращений достигает 200 в минуту. То, что это в принципе может происходить, указывает на предрасположенность к тахиаритмиям, которые могут указывать на наличие некого основного заболевания, скорее всего — органического поражения сердца. Фибрилляция предсердий, наиболее распространенная разновидность таких аритмий, тесно связана с повышенным риском инсульта и деменции, а также с общей смертностью. Симптоматическая фибрилляция предсердий связана со снижением функционального статуса и качества жизни.
Индекс массы тела (ИМТ) Халка составляет около 120 (рост от 213 до 243 см, масса тела от 471 до 635 кг). Хотя принадлежность к весовой категории «полных» может иметь и протективные аспекты, ожирение связано с более высоким уровнем смертности, с деменцией, а также с некоторыми хроническими заболеваниями. Проблемы могут быть связаны и с периодическими приступами гнева, что также не лучшим образом связано с ментальным здоровьем в пожилом возрасте.
Чёрная вдова (Наташа Романофф)
Состояние здоровья. Не было существенных отличий от основной когорты.
Риски для здоровья. Наташа была изъята из семьи и получила целый набор детских травм во время обучения на профессиональную убийцу, включая жестокое обращение, пренебрежение и межличностные конфликты. Эти события в анамнезе повышают риск ее физических и психических заболеваний по мере старения из-за изменений в физиологическом развитии и принятия вредного для здоровья поведения. Чёрная вдова была подвергнута принудительной стерилизации, резкое прекращение функции яичников в молодом возрасте может быть связано с массой заболеваний, включая остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, деменцию и депрессию. Хотя возможно, что Чёрная вдова перенесла гистерэктомию без овариэктомии (удаление матки с сохранением яичников), тогда некоторые риски могут оказаться выше, некоторые — ниже.
Ничего хорошего в старости не ждёт также Чёрную пантеру (Т’Чаллу) и Человека-паука (Питера Паркера, считают авторы.
Слушайте музыку, призывает Десмонд О’Нил, профессор из Ирландии, ведь при помощи музыкальных аллегорий некоторые пациенты могут дать массу диагностически ценной информации, например, о подагре.
Как звучит та же подагра? Это прекрасно продемонстрировал композитор эпохи барокко Георг Телеман (1681—1767) в своей оркестровой сюите. Своеобразное юмористическое музыкальное рассуждение о болезнях высшего общества XVIII века — подагре и ипохондрии. После увертюры величественный танец в стиле барокко изображает осторожные движения людей, затронутых этими состояниями, с междометиями, которые легко вообразить как «прострелы» боли и дискомфорта.
Ещё одно изображение подагры — фантазия ля мажор Карла Филиппа Эмануэля Баха (1714—1788). Он определенно знал, о чем писал — Бах перенёс первый приступ в 29 лет, а к 58 годам из-за поражения суставов испытывал значительные трудности при использовании педалей органа.
Впрочем, не только подагра попадала в поле зрения музыкантов. Джоаккино Россини (1792—1868) создал яркое изображение одышки при бронхоспазме в своём «Этюде астматика». Ещё одна иллюстрация по теме — «Allemande l’Asthmatique» Марина Марэ (1656—1728). Как звучит тиннитус? Очень доходчиво объяснено в струнном квартете Бедржиха Сметаны (1824—1884), ещё один его струнный квартет показывает, что такое когнитивная дезорганизация, вызванная нейросифилисом. Композиторы не обошли стороной и тему смерти. Арнольд Шёнберг (1874—1951) в своем струнном трио изобразил остановку сердца, а Рихард Штраус (1864—1949) в «Tod und Verklärung» — смерть, заметив на смертном одре, что «умирать — это именно то, что я написал 60 лет назад в „Tod und Verklärung“».
Редкий рождественский выпуск обходится без темы медицинского сленга. На этот раз три британских анестезиолога-реаниматолога разобрали сленг в отделении реанимации и интенсивной терапии, ОРИТ. Авторы подчёркивают, что сленг может добавить цвет, юмор и интересные нюансы в профессиональное общение, может укрепить групповую сплоченность. Иногда он может казаться темным или даже бессердечным для внешнего наблюдателя, но это часть «брони», которую врачи «наращивают» для защиты от постоянного пропускаемых через себя страданий пациентов.
Не весь собранный британцами словарь можно точно перевести на русский, но некоторые термины понятны и логичны:
- «Немного» — очень много, чрезмерно. «Ночью я был немного занят на отделении» = «Поспать вообще не удалось»
- «Ночлег и завтрак» — по аналогии с гостиничным размещением: пациент, которого оставили на ночь под наблюдение; утром с большой вероятностью будет отпущен домой, реже — переведет в обычное отделение
- «Ничему не верь, никому не верь, давай кислород» — три основных правила ОРИТ, впрочем, третье не всегда применимо
- «Анемия анализа» — при повторном исследовании уровень гемоглобина ниже, чем при первом
- «Карьерный смешок» — вежливый смех подчиненных, следующий за неудачной шуткой начальника
- «Хрустик» — обезвоженный пациент, иногда может быть терапевтической целью: «Держите его хрустиком, чтобы снова не развился отёк лёгких»
- «Доместос» — убойный коктейль из сильнодействующих антибиотиков 2-й или 3-й линии; назван в честь популярного средства, убивающего, по заверениям рекламы, 99% микробов
- «Бог газа» — ведущий анестезиолог
- «В ботинках» — очень низкий показатель (российский аналог — «ниже плинтуса»)
- «Вена стыда» — вена на тыльной стороне кисти, куда вводят катетер при невозможности «пробиться» во все другие периферические вены
- «Качка» — неустойчивое клиническое состояние пациента (российский аналог — «качели»)
- «Переводная обезьянка» — единственный младший сотрудник, способный нормально перевести интубированного пациента из ОРИТ в другое отделение
- «Змеиная свадьба» — беспорядочная масса проводов от приборов в ОРИТ
- «Ретроспектроскоп» — мифический аппарат, позволяющий изменять прошлое и переигрывать всё с уже имеющимися новыми знаниями
- «О-симптом» — пациент без сознания, рот открыт
- «Q-симптом» — пациент без сознания, рот открыт, язык свисает, прогностически куда более тяжелый признак, чем О-симптом.
Всего в рождественском выпуске 25 публикаций (также традиция, отсылающая к дате Рождества по юлианскому календарю), они отличаются друг от друга по настрою и выполнению формальных критериев научной работы. Есть и проблемные статьи, например, «Об исследованиях и роботах: осмысление случайных находок», где делается попытка осмыслить приход ИИ во многие сферы нашей жизни, в том числе в биомедицинские исследования. В другой публикации, «Привратники, волшебники и взаимная оценка королевствами друг друга» проводится сравнение двух отдельных вселенных, на которые всё ещё разделена медицина — врачи общей практики («привратники») и врачи-специалисты («волшебники»), а если шире — то медицина амбулаторная и стационарная. С выводом в стиле кота Леопольда: «Ребята, давайте жить дружно!» Большая группа британских учёных попробовали поискать пути удержания добровольцев в рамках клинического исследования. Их «утечка» — проблема международная, далеко не все вошедшие в КИ добираются до самого его конца. В соответствии с тематикой выпуска, авторы проанализировали эффективность рассылки рождественских открыток участникам КИ. Вывод звучит грустно: не поможет, люди всё равно уйдут, если решили.
Отдельного упоминания заслуживает анализ черепно-мозговых травм в детских стишках, российским читателям из всех перечисленных примеров определенно знакома история Шалтая-Болтая, которого исследователи идентифицировали как «антропоморфное яйцо».
Кроме того, в конце года врачи поделились своими историями, рассказав, кого бы они хотели поблагодарить, а также поделившись с коллегами опытом — как пандемия повлияла на привычный порядок работы врача.
