Согласно недавней статье, опубликованной в журнале Popular Science, медицина относится к акупунктуре предвзято, ибо навязывает ей более высокие стандарты доказательности, чем те, которые регламентируют обычную медицинскую практику. Даже если двойные стандарты существуют, медицина не должна рекомендовать акупунктурные процедуры. Более того: ей следует прекратить рекомендовать и другие процедуры, которые не работают.
Возможно, что в настоящее время акупунктура (иглоукалывание) — это тот вид альтернативной медицины, который пользуется среди врачей наибольшим уважением. Я часто задаюсь вопросом: почему иглотерапия прочно укоренилась в академических клиниках и других медицинских учреждениях, хотя факты в своём подавляющем большинстве требуют видеть в ней не более чем театрализованное плацебо?
По мнению сторонников акупунктуры, неважно, что она — компонент донаучной медицинской системы, созданной на базе витализма (ныне эта система известна как ТКМ — традиционная китайская медицина). Неважно, что с 40-х — 50-х годов ХХ века акупунктурой называют способ лечения, мало похожий на тот, который практиковался сотни или тысячи лет назад. Даже 100 лет назад иглоукалывание больше напоминало собой обычное для средневековой европейской медицины кровопускание, чем воздействие тонкими иглами на «меридианные» точки, дабы «направить поток» жизненной энергии, или ци, на достижение нужного лечебного эффекта. Неважно даже то, что акупунктура, как и другие компоненты ТКМ, была введена в широкое употребление после второй мировой войны, когда председатель Мао Цзэдун, не имея возможности создать в Китае современную систему здравоохранения, решил закрыть эту брешь с помощью народных целителей, хотя сам он, в общем-то, не верил в ТКМ и предпочитал «западную» медицину. Тогда же историю ТКМ ловко «подправили», придав ей ту форму, в которой мы знаем её сегодня. В частности, акупунктуру эта подправленная история позиционирует как способ лечения, который применяется на протяжении тысяч лет и за это время не претерпел никаких существенных изменений. На самом же деле, иглоукалывание было задокументировано лишь в XVII веке и в современном виде мало чем напоминает оригинал. В сущности, ТКМ — не столько медицинская, сколько философская система. Но всё это не мешает Китаю даже в наши дни оказывать ей всемерную поддержку и, сверх того, прилагать огромные усилия для её экспорта по всему миру.
В этом блоге акупунктура обсуждалась много, много раз, ибо она — прекрасный повод поговорить об использовании эффектов плацебо, о недостатках клинических испытаний и о тех средствах, при помощи которых впаривают публике альтернативную медицину, в том числе о перекраивании истории. В частности, интересно поговорить о видах иглотерапии (их огромное множество) и о том, как и в каких случаях (Практически при любом недуге!) их практикуют. Кроме того, акупунктура — отличная отправная точка для обсуждения темы надлежащего плацебо-контроля, которую многие исследователи иглотерапии предпочитают оставлять в стороне. При этом получается так: чем масштабнее и тщательнее проведено исследование акупунктуры, тем меньше фактов, говорящих о её реальной эффективности. Дело доходит до того, что самые масштабные и строгие исследования иглотерапии не находят никакого различия между «фиктивным» и «реальным» иглоукалыванием. Метаанализы, которые, как утверждают, свидетельствуют о терапевтической эффективности акупунктуры, в действительности ни о чём таком не говорят. В сущности, неважно, куда вы втыкаете иглы и даже втыкаете ли вы их вообще, ибо эффект один и тот же. Но вот что интересно: китайские исследователи акупунктуры практически всегда позитивно оценивают её эффективность.
Не удивительно, что среди тех, кто практикует иглоукалывание или просто верит в его полезность, бытует мнение, что к их любимому способу лечения относятся несправедливо. Не удивительно и то, что многие из этих людей публикуются в Journal of Alternative and Complementary Medicine («Журнал альтернативной и дополнительной медицины»). К сожалению, по меньшей мере один из них пишет для Popular Science.
Как медицину обвиняют в «двойных стандартах» по отношению к акупунктуре
Поразмыслить на данную тему меня побудила статья Кендры Пьер-Луи (Kendra Pierre-Louis) в «Популярной науке». Название у статьи длинное: «Почему так трудно выяснить, эффективна ли акупунктура? Может, дело пойдёт быстрее после укола иглой?» Обратим внимание на первую фразу этого заголовка. Что ж, я согласен: понять, эффективна ли акупунктура, трудно. Однако прошлое время было бы здесь уместней, так как в результате исследований, проведённых в последние три десятилетия, научный ответ на вопрос об эффективности акупунктуры был получен. И ответ такой: акупунктура неэффективна.
Однако Пьер-Луи, похоже, не согласна:
Есть ли в медицине предвзятое отношение к акупунктуре?
По мнению авторов статьи и сопроводительного комментария, опубликованных на этой неделе в «Журнале альтернативной и дополнительной медицины», ответ на поставленный вопрос должен быть положительным. Пока в медицинских кругах всё ещё решают, как относиться к акупунктуре, а наиболее авторитетные медицинские организации не поддерживают её использование при лечении артрита коленного сустава, авторы статьи предлагают вниманию читателей интересную критику процесса утверждения и исключения медицинских процедур.
Как альтернативной медицине стать обычной?
Надо отдать должное: последний вопрос очень хорош, потому что ведёт к другому, весьма популярному у скептиков и представителей научной медицины: что есть альтернативная медицина, эффективность которой научно доказана? Медицина. Но что означает научно доказать эффективность? Если бы Пьер-Луи сосредоточилась на этом вопросе, используя акупунктуру в качестве примера, то её статья оказалась бы гораздо более ценной, даже с категорически неприемлемым для меня заключением. К сожалению, Пьер-Луи интересует другое: ей хочется доказать, что акупунктура эффективна и что британский Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), который рекомендует те или иные методы лечения болезней, относится к акупунктуре с явным предубеждением:
Под руководством Стивена Бёрча (Stephen Birch) из Университетского колледжа Кристиании (норв. Høyskolen Kristiania, англ. Kristiania University College) (Норвегия) проведено исследование. Его авторы утверждают, что Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Соединённого Королевства (NICE), подробно регламентирующий, какие методы следует использовать для лечения тех или иных заболеваний, предъявляет к акупунктуре более высокие требования, чем к традиционным методам лечения.
Если все медицинские процедуры, рекомендованные NICE при артрите коленного сустава, включая снижение веса и нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID), такие как ибупрофен, будут соответствовать минимальным требованиям, установленным NICE для акупунктуры, «опиаты станут первоочередными средствами лечения», пишут Бёрч и его соавторы.
На мой взгляд, статья Бёрча не тянет на «исследование». Это, скорее, обрывочное мнение, небрежно подкреплённое фактами, с жалобой на то, как же достали выдумки NICE, регламентирующие лечение остеоартроза коленного сустава. Прежде чем вернуться к тексту Пьер-Луи, давайте пробежимся по статье Бёрча. И начнём с заголовка, в котором автор проговорился о том, что должен был держать в тайне: «Рекомендации 2014 года UK NICE по лечению остеоартроза коленного сустава: уроки, извлечённые из обзора непреднамеренных ограничений и фактов предвзятого отношения».
«Предвзятое отношение». Вы упорно используете это выражение. Не думаю, что оно означает то, что оно означает, с вашей точки зрения.
Вот фрагмент статьи, в котором жалоба Бёрча предстаёт перед нами в сжатом виде:
В ряде научных обзоров показано, что акупунктура эффективна, безопасна и экономически выгодна при лечении остеоартроза коленного сустава (ОА). Недавнее руководство по клинической практике (РКП), спущенное из NICE, рекомендует не использовать акупунктуру, ссылаясь на то, что, по сравнению с фиктивным иглоукалыванием, величина эффекта (ВЭ) слишком мала.
Прочитав это, я не мог не прийти к мнению, что, с точки зрения Бёрча, рекомендация NICE плоха. Оказалось, что так оно и есть:
Руководство NICE по лечению ОА (CG177) 2014 года не является полным пересмотром руководства 2008 года, но ограничений стало больше. Хотя первоначально предполагалось сделать его более либеральным и включить в него больше рекомендованных препаратов, таких как NSAID, было решено вернуться к данному вопросу позднее. Мало того, что список утверждённых форм лечения стал очень коротким, так ещё и введены различные критерии оценки и утверждения этих форм. Фактически, как будет показано, процесс утверждения, введённый для оценки эффективности акупунктуры, требует, чтобы иглотерапия соответствовала более высоким стандартам, чем многие другие включённые в руководство методы лечения. Самым проблемным аспектом обновлённой инструкции NICE является акцент на разработку рекомендаций, в основу которых положен учёт того, какие медицинские методы обеспечивают при лечении пациентов «минимальные значимые различия» (minimal important differences) (МЗР), вместо обычного сравнения результатов. МЗР установили как величину эффекта (ВЭ) 0,5 или выше. При такого рода обзоре анализ данных, относящихся к акупунктуре, преувеличивает значение результатов фиктивной иглотерапии и недооценивает данные прагматических исследований компаратора. Несмотря на то, что оценка с помощью МЗР должна включать в себя анализ пользы и вреда, анализ данных о безопасности при акупунктуре не предусмотрен. В сочетании с отсутствием обычного при разработке РКП прямого сравнительного исследования это позволяет игнорировать данные о лечении остеоартроза коленного сустава, полученные при сравнении иглотерапии с другими рекомендованными NICE вариантами лечения, — данные, говорящие о том, что акупунктура намного безопаснее, чем многие другие методы медицинского вмешательства при остеоартрозе коленного сустава. Эти методологические новшества чреваты непреднамеренно предвзятым отношением к акупунктуре.
Обратите внимание на основную претензию к инструкциям NICE: они слишком строги. В приведённой выше цитате есть фраза, которая выдаёт Бёрча с головой: «При такого рода обзоре анализ данных, относящихся к акупунктуре, преувеличивает значение результатов фиктивной иглотерапии и недооценивает данные прагматических исследований компаратора». Сторонники акупунктуры просто обожают прагматические исследования, и я уже писал об этом. Такие исследования предназначены для демонстрации эффективности лечения в «реальном мире». Зачастую они не рандомизированы и не имеют плацебо-контроля или ложного контроля. А вот клинические испытания весьма регламентированы. Здесь чётко заполненные протоколы, жёсткие критерии включения и исключения субъектов, строгая фиксация предельных значений и строгая отчётность. Когда метод лечения, показавший свою эффективность в рандомизированных клинических испытаниях, выходит в реальный мир, критерии включения неизбежно расширяются, а критерии исключения сужаются. И тут к новой форме лечения получают доступ пациенты, которые не подходили для участия в клинических испытаниях. Возникает проблема: для таких больных велика вероятность, что новый метод окажется неэффективным или возникнут нежелательные побочные эффекты. Идея прагматического исследования состоит в том, чтобы выяснить, как форма лечения, уже продемонстрировавшая свою эффективность и безопасность в клинических условиях, работает в реальном мире. В этом суть дела. Прагматические испытания медицинской новинки не предназначены для первичной демонстрации её эффективности. Они нужны для того, чтобы убедиться, что метод лечения, успешно прошедший рандомизированные клинические испытания, работает и тогда, когда он, образно выражаясь, выпущен на волю, «в дикую природу».
К сожалению, сторонники акупунктуры плюют на порядок и, подчёркивая важность прагматических испытаний, ставят телегу впереди лошади. Причина очевидна: природа этих испытаний такова, что они, скорее всего, дадут в руки акупунктурщиков необходимый им положительный результат. И не мудрено: ведь зачастую у прагматических исследований отсутствует такой рычаг управления, как плацебо-контроль или фиктивное лечение. Это приемлемо, когда прагматические испытания проводятся правильно, то есть не служат для первичной демонстрации эффективности какой-то формы лечения. Но именно с такой целью используют их Бёрч и его коллеги. На остеоартрозе коленного сустава они сосредоточились не случайно: это позволяет им опираться на метаанализ Эндрю Викерса (Andrew Vickers), который акупунктурщики то и дело цитируют как свидетельство эффективности иглотерапии. В этом блоге данный метаанализ, когда он был опубликован, неоднократно подвергался критике, и Викерс был крайне недоволен.
То, что я имею в виду, указано в сопроводительном комментарии Хью Макферсона (Hugh MacPherson):
Во-вторых, в 2014 году был применён новый методологический подход. В результате пороговые значения для рекомендаций, введённые в 2008 году, изменились. Новое руководство по лечению, используя концепцию минимального клинически значимого различия (МКЗР), требует, чтобы такие методы лечения, как акупунктура, показали МКЗР с величиной эффекта 0,5, что означает «умеренный». Когда акупунктура сравнивается с обычным лечением, величина эффекта составляет примерно 0,5, о чём говорит метаанализ индивидуальных данных пациентов с остеоартрозом.
Как я уже отмечал, метаанализ Викерса не показал МКЗР для акупунктуры при её сравнении с фиктивной акупунктурой. Вот почему Макферсон талдычит про МКЗР между акупунктурой и отсутствием лечения/обычным лечением: в этом случае эффект плацебо достигает максимальных значений.
Являются ли результатом иглотерапии одни лишь дырочки в коже?
Я не закончил разговор о Бёрче и его коллегах, но сейчас стоит вернуться к Пьер-Луи, к тому месту её статьи, где она задаёт очень важный вопрос: а есть вообще какая-то польза от иглотерапии? Похоже, её впечатлил тот факт, что в начале года Американский колледж терапевтов (American College of Physicians) внёс акупунктуру в список минимально инвазивных методов лечения боли в пояснице. Было ли это? Да, было, но вряд ли стоит рассматривать это как мощную поддержку. Колледж внёс акупунктуру в указанный список на основании сомнительных исследований. Вот, например, исследование, не нашедшее никакого различия между «истинной» и фиктивной иглотерапией (такой результат получен практически во всех добротно проведённых исследованиях на данную тему). Это говорит о том, что акупунктура представляет собой плацебо-терапию. В данном исследовании протестирована какая-то «акупунктура скальпа», о которой я никогда не слышал. Другое исследование было проведено в Китае, а, как я отмечал, практически все китайские исследования акупунктуры преподносят её положительно.
Как насчёт хронической боли в пояснице? Взгляните сюда:
Данные низкого качества показали связь акупунктуры с умеренным уменьшением боли сразу после лечения и до 12 недель спустя по сравнению с фиктивной акупунктурой, но улучшения функционирования не было (125—130). Данные среднего качества показали связь акупунктуры с умеренным уменьшением интенсивности боли и улучшением функционирования по сравнению с отсутствием иглотерапии в конце лечения (125). Низкокачественные данные показали небольшое уменьшение боли и улучшение функционирования по сравнению с препаратами (NSAID, миорелаксантами и анальгетиками) (125).
Я смеялся. По меньшей мере, когда просматривал список литературы. В него включено исследование GERAC, показавшее, что фиктивная иглотерапия неотличима от действительной. В сущности, это означает, что акупунктура не работает. Другое исследование — «приманка с подменой», ибо здесь идёт речь об «электроакупунктуре», которая, на самом деле, представляет собой TENS (чрескожную электростимуляцию нервов). Что-то жиденький получается разговор.
Всего этого явно недостаточно. Чтобы быть под впечатлением от успехов акупунктуры, Пьер-Луи нужно поискать другой материал.
Синдром запястного канала (СЗК) и ультрасовременная акупунктура
К исследованию, которое произвело сильное впечатление на Пьер-Луи, у меня тоже особое отношение: акупунктуру протестировали при лечении синдрома запястного канала, а было время, когда от этого недуга страдал и я. Да, почти 16 лет назад меня серьёзно беспокоил синдром левого запястного канала. Чтобы в полной мере оценить тревогу и страх, вызванные в моей душе этой болезнью, учтите, что я хирург. Я чувствовал, что моя профессиональная карьера на грани краха. С болью и онемением в левой руке можно было справляться, но я видел, что болезнь прогрессирует, всё больше угрожая моей способности проводить операции. Мне даже пришлось пройти через исследование проводимости нервов, которое мало чем отличается от пытки электричеством. Дошло до того, что я умолял знакомого хирурга прооперировать мою руку, потому что не было сил терпеть. И, когда он, в конце концов, пошёл мне навстречу, болезнь отступила. Моя карьера была спасена, и с тех пор, кроме редких приступов лёгкой боли, я не чувствую никаких симптомов синдрома запястного канала.
И вот Пьер-Луи ссылается на результаты недавнего исследования, о которых сразу же после их публикации я собирался написать в блоге, но по ряду причин так и не собрался:
Более интригующим примером является мартовское исследование, статья о котором появилась в журнале Brain. В ходе данного исследования установлено, что акупунктура смягчает синдром запястного канала посредством буквального перекартирования головного мозга. Исследователи пришли к такому выводу, после того как страдающие этой болезнью пациенты были разделены на три группы и прошли курс иглотерапии.
Пациенты первой группы проходили иглотерапию, согласно предписаниям традиционной китайской медицины, то есть терапевт втыкал иглы в больное место. Второй группе досталась дистальная иглотерапия, при которой иглы втыкают не туда, где больно, а в другие места, связанные с районом боли «каналами энергии», как объясняют практикующие такую форму лечения терапевты. Да, это выглядит как средство от всех болезней, и авторы исследования не утверждают, что указанные каналы существуют, но, чтобы узнать, является ли нечто — лекарство, режим тренировки или, как в данном случае, техника акупунктуры — полезным, нужно провести тестирование.
Наконец, третья группа подверглась фиктивной иглотерапии, которая, в сущности, представляет собой акупунктурную сахарную пилюлю. В этом случае использовались не проникающие в тело плацебо-иглы, призванные убедить пациента в том, что имеет место действительная иглотерапия. Курс лечения во всех трёх группах длился восемь недель, и каждый пациент прошёл через 16 сеансов терапии.
В конце исследования пациенты всех групп заявили об улучшении самочувствия. Так что же — это доказательство того, что акупунктура является обманом? Не совсем так.
Вот это исследование. Все группы пациентов со слабым или умеренным синдромом запястного канала за восемь недель прошли 16 сеансов иглотерапии. До и после указанных процедур исследователи проводили анкетирование, исследование проводимости срединного нерва и, разумеется, функциональную МРТ (фМРТ). Как ни крути, причина, по которой пациенты всех трёх групп за короткий срок почувствовали себя лучше, очевидна: все применённые в ходе исследования методы лечения — плацебо. Такой результат был предсказуем. Другое дело, конечно же, что в данном случае, несомненно, имеет место типичное исследование акупунктуры с «приманкой и подменой». Проведённая терапия вовсе не акупунктура. Это электроакупунктура, которая, на самом деле, является формой чрескожной стимуляции нервов (TENS). Достаточно указать на то, что сотни или тысячи лет назад не было иглоукалывания с использованием электричества. Подключение к иглам электродов — «инновация» ХХ века. Она понадобилась лишь для того, чтобы сделать акупунктуру более привлекательной. С точки зрения анатомии, это совершенно бессмысленно. К примеру, при дистальной акупунктуре, чтобы воздействовать на предплечье, втыкают иглы в голень, хотя для этого нет никаких анатомических оснований. Отметим, что синдром запястного канала обусловлен очень специфической анатомической проблемой, а именно — ущемлением срединного нерва в запястном канале, которое определяется костями и связками запястья. Вот почему в данном случае эффективно хирургическое воздействие на поперечную запястную связку: оно освобождает ущемлённый нерв.
А теперь — о некоторых любопытных результатах, полученных в ходе рассмотренного нами исследования. Они не имеют прямого отношения к акупунктуре, ибо связаны с применением электрического тока, но, с научной точки зрения, интересны. Во-первых, было отмечено небольшое (и не очень-то статистически значимое) улучшение проводимости срединного нерва у пациентов первых двух групп, по сравнению с теми, кто проходил фиктивную иглотерапию. В анатомическом плане, этот результат представляет некоторый интерес, хотя, в общем-то, нет ничего удивительного в том, что слабый электрический ток, идущий вдоль предплечья, может влиять на нервную проводимость в соответствующем плече. Во-вторых, при анализе данных МРТ было отмечено перекартирование головного мозга, связанное с ослаблением симптомов болезни, но только у пациентов первой группы, которых лечили с помощью традиционной акупунктуры. В общем, это звучит правдоподобно. Но ещё раз подчеркну, что указанные результаты, даже когда их преподносят как явные свидетельства «акупунктурного» перекартирования мозга, не имеют ничего общего с иглоукалыванием, «меридианами» или ТКМ.
У данного исследования есть и крупные недостатки. Например, будучи слепым, оно, по-видимому, не было двойным слепым. Никто из пациентов, участвовавших в эксперименте, не знал, в какой он группе. Об этом не знали и те, кто подбирал участников эксперимента, и те, кто исследовал нервную проводимость и анализировал данные фМРТ. А вот акупунктурщики знали. Экспериментаторы, видимо, позаботились о том, чтобы для пациентов из первой и второй групп при проведении иглотерапии деление на группы оставалось тайной. Однако уже на первом сеансе акупунктурщикам было известно, к какой экспериментальной группе относится тот или иной пациент. Это — огромный минус для всего исследования, особенно потому, что адекватность «ослепления» оценивалась только после первого сеанса терапии и после фМРТ пациенты уже не были «слепыми». Есть и ещё один огромный недостаток: при фиктивной акупунктуре через иглы не шёл электрический ток. Было бы намного лучше, если бы ток всё же шёл и использовались случайные точки акупунктуры. Я полагаю, что в этом случае третья группа показала бы те же результаты, что первая и вторая.
В общем, результаты рассмотренного нами исследования представляют некоторый интерес, но не являются доказательством того, что акупунктура снимает симптомы слабого или умеренного синдрома запястного канала и восстанавливает нормальное функционирование руки. Вот самая щедрая интерпретация проводившейся в ходе данного эксперимента терапии: прохождение электрического тока через предплечье 16 раз в течение восьми недель может несколько улучшить нервную проводимость. Вот и всё. К сожалению, в заявлении, опубликованном Массачусетским генеральным госпиталем (Massachusetts General Hospital), которая проводила эксперимент, и Гарвардским университетом, главный исследователь Виталий Нападов (Vitaly Napadow), в основном, интерпретирует данное исследование иначе: оно будто бы показало, что «истинная акупунктура» использует другой механизм, нежели «плацебо» фиктивной акупунктуры:
Даже после нескольких лет клинических исследований продолжаются споры о том, использует ли иглотерапия в основном эффект плацебо (на эту мысль наводит незначительная разница между эффективностью реальной и фиктивной акупунктуры). Результаты исследования, опубликованные в журнале Brain, помогают ответить на этот вопрос. Почему фиктивное иглоукалывание может вызвать более сильный эффект плацебо, чем таблетка? Потому что оно через кожные рецепторы посылает сигналы в головной мозг и сопровождается определённым ритуалом. Но фиктивная акупунктура может лечить такие заболевания, как СЗК, совсем иначе, чем реальная, и возможно, что последняя способна воздействовать на патофизиологию СЗК более целенаправленно.
Нет, нет и ещё раз нет. Электрический ток, идущий через ногу или руку, может вызывать лечебный эффект, но акупунктура не может. В конце концов, в чём состоит основное различие между «истинной» акупунктурой первой и второй групп участников эксперимента и фиктивной акупунктурой третьей группы? В применении электрического тока!
Такие эксперименты и то, как они преподносятся, приводят меня в ярость и нисколько не свидетельствуют о том, что акупунктура «работает». А вот пресса с удивительной доверчивостью схавала ложный нарратив, и мне нигде не удалось найти хотя бы один скептический отклик на рассмотренное нами исследование.
Когда плацебо не есть плацебо?
Пьер-Луи, к сожалению, заглотила нарратив Нападова, как рыба вкусную наживку:
Обратим внимание на то, что, если отбросить меры объективного контроля — фМРТ и тесты на нервную проводимость, — исследование Нападова превращается в хлам, ибо после сеансов иглотерапии пациенты одинаково чувствовали улучшение здоровья, независимо от того, была ли акупунктура реальной или фиктивной.
Суть плацебо в том, что оно инертно. Действительного воздействия на организм оно не оказывает, и это делает его превосходным средством контроля. Однако физическое воздействие имеет совсем другой характер, по сравнению с воздействием сахарных пилюль: даже при фиктивной иглотерапии тело пациента ощущает определённое давление. Иногда, применяя «фиктивную» акупунктуру, терапевт даже втыкает иглы. Правда, в исследовании Нападова такого не было.
«Споры о том, что такое фиктивная акупунктура, не прекращаются, — говорит Нападов. — Бесспорно одно: даже фиктивная иглотерапия заставляет тактильные рецепторы отправлять в головной мозг соматосенсорные сигналы».
На самом деле, никаких споров о том, что такое фиктивная акупунктура, нет. По меньшей мере, не должно быть. Зачем исследователи применяют плацебо? Затем, чтобы выделить тот аспект изучаемого метода лечения, который вызывает специфическую физиологическую реакцию. В исследовании синдрома запястного канала, которое провёл Нападов, это не сделано. Эксперимент был спланирован плохо, ибо, независимо от того, верите ли вы полученным результатам или нет, единственное, что удалось выделить как часть лечебного метода, вызывающего физиологический эффект, — это электричество. Что касается акупунктуры, то о ней проведённое исследование ничего не говорит. Ещё раз подчеркнём: неважно, куда вы воткнули иглы. Неважно даже, воткнуты ли они.
В своём комментарии Макферсон утверждает, будто претензии, которые NICE предъявляет акупунктуре при остеоартрозе коленного сустава, совершенно беспочвенны, будто NICE применяет двойные стандарты. По его словам, эффективность лечения данной болезни с помощью таких форм хирургического вмешательства, как артроскопическая обработка и лаваж, незначительна и не достигает порога, установленного NICE, но NICE всё же рекомендует указанные процедуры. Подобно многим другим адвокатам альтернативной медицины, Макферсон объясняет сложившуюся ситуацию засильем опиатов:
По мере распространения слухов об этих сомнительных рекомендациях многие люди окажутся сбитыми с толку, и в результате акупунктура будет использоваться реже, у практикующих её терапевтов будет меньше практики и пациентам будет труднее находить таких терапевтов. Более того: вводящие в заблуждение руководства, посвящённые лечению болезней, вызывающих хроническую боль, могут непреднамеренно стимулировать применение опиатов, которое в Соединённых Штатах уже приобрело характер эпидемии.
Бёрч и его соавторы идут ещё дальше, используя рекомендации NICE в качестве предлога для пропаганды прагматических исследований:
Примени NICE такие же критерии к лечению ОА [остеоартроза] — и останутся одни опиаты с их нежелательными побочными эффектами, которые неприемлемы для некоторых пациентов, страдающих ОА коленного сустава. Кроме того, я и мои соавторы считаем, что пришло время отказаться от использования фиктивной акупунктуры в качестве контрольной терапии при исследовании акупунктуры.
Напоминаю: отсутствие фиктивной акупунктуры в качестве контрольной терапии = прагматическое исследование.
Итак, в сущности, Бёрч со товарищи и Макферсон утверждают, что новые критерии NICE являются слишком строгими. Эти критерии исключают акупунктуру, но не исключают обычные методы хирургического вмешательства, которое не достигают установленной величины эффекта и не превосходят фиктивное хирургическое вмешательство. Вот какие доводы используются для того, чтобы NICE включило акупунктуру в свои рекомендации для лечения остеоартроза.
И тут Пьер-Луи задаёт ещё один правильный вопрос, но подразумевает неправильный ответ:
У исследователей есть простой вопрос: если большинство рекомендуемых методов лечения не дотягивает до установленного порога, почему акупунктура исключена, а более инвазивные процедуры нет? Но, как пациенты, мы, по-видимому, должны спрашивать о другом: почему нам рекомендуют процедуры, которые не работают?
Действительно, отличный вопрос. К сожалению, ответ, который дают Бёрч со товарищи и Макферсон, — дескать, NICE следует включить акупунктуру в рекомендации для лечения остеоартроза — неправильный. А правильным является такой: если методы хирургического вмешательства, применяемые при остеоартрозе, действительно не достигают нового порога, установленного NICE для МЗР, то их, как и акупунктуру, нужно вычеркнуть из рекомендаций NICE для остеоартроза. Однако альтернативщики и их апологеты с данным ответом, конечно же, не согласятся. Когда обычные методы лечения не соответствуют стандартам эффективности и безопасности, эта компания, вместо того чтобы, по примеру сторонников научной медицины, требовать исключения слабых методов из числа рекомендованных, использует ущербность рекомендаций как основание для того, чтобы рекомендованным оказалось и их шарлатанство. Если шарлатанские методы нельзя «интегрировать» с научными в рамках имеющихся стандартов, лучший способ решить такую проблему — ослабить стандарты.
