Брат-близнец клубного наркотика кетамина, эскетамин, в марте этого года был официально провозглашён действенным лекарством для тех, кто борется с депрессией. Но на деле это решение едва ли можно считать до конца обдуманным — пока неизвестны последствия долгого лечения таким препаратом, а также не до конца подтверждена его эффективность.
Кетамин обычно используется как рекреационный наркотик или в медицинских целях — в качестве анестетика. При этом по сравнению с другими веществами, которые вызывают подобные состояния, он достаточно безопасен, передозировать до летального исхода его сложно.
Вплоть до недавнего времени кетамин мог назначаться для лечения депрессии только неофициально. В США ситуация изменилась в марте, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drugs Administration, FDA) утвердило эскетамин, вещество, родственное кетамину, в качестве лекарства от трудноизлечимой депрессии. Решение важное, особенно если учесть, что на FDA ориентируются регуляторы по всему миру.
Эскетамин доступен в форме назального спрея и внутривенных инъекций. Об эскетаминовом спрее Spravato в марте писали многие. Решение FDA рассматривалось журналистами как избавление от характерных для прошлых десятилетий предрассудков, связанных с отрицательным смысловым шлейфом слова «наркотик».
К сожалению, возможно, FDA поторопилось с таким решением. Проблема в том, что производитель препарата, Janssen Pharmaceutica, предоставил FDA лишь скромные доказательства эффективности препарата, да и количество испытаний было невелико. Также не было предоставлено информации о безопасности использования Spravato в долгосрочной перспективе (более 60 недель).
В обычной ситуации столь скромные доказательства эффективности и безопасности регулятор счёл бы недостаточными. Но когда речь о препаратах, способных помочь пациентам в ситуациях, которые с большой вероятностью могут закончиться смертью, на FDA существует определённое давление в пользу скорейшего одобрения медикамента.
Джесс Федорович (Jess Fiedorowicz), директор Центра расстройств настроения в Университете Айовы (Mood Disorders Center at the University of Iowa) и член комитета FDA, рассматривавшего препарат, назвал его пользу «почти наверняка преувеличенной».
В конце 2013 года эскетамин был признан FDA «прорывной терапией», потому что он продемонстрировал потенциал быстрого устранения депрессии. А это очень актуально в случае запущенных суицидников. Статус «прорывной терапии» позволяет быстро получить одобрение FDA.
Проблема в том, что признание такого потенциала было основано на двухдневном исследовании, в ходе которого 30 пациентам вводили эскетамин внутривенно.
Характер переговоров между регулирующими органами и производителями лекарства может влиять на количество и качество требуемых доказательств. В случае Spravato в дискуссии было решено, что для одобрения необходимо ответить на следующие вопросы: сколько лекарств должно не подойти пациенту, прежде чем его депрессия будет считаться трудноизлечимой? Сколько успешных клинических испытаний необходимо провести для одобрения FDA?
Мэтью Рудорфер (Matthew Rudorfer), ассоциированный директор Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health), заключил, что в данном случае «выгоды перевешивают риски». Также эскетамин — это первый новый тип препарата, одобренный для лечения тяжёлой депрессии, примерно за три десятилетия.
Сейчас использование Spravato возможно только под наблюдением врачей — пациенты должны находиться под наблюдением в течение не менее двух часов после приёма препарата, чтобы врач мог следить за побочными эффектами, такими как головокружение и повышение артериального давления, а также уменьшить риск злоупотребления. Также необходима комбинированная терапия — Spravato можно использовать вместе с другим антидепрессантом. Spravato стоит более 4700 долларов за месяц лечения.
Препарат не сработал «для большинства людей, которые его принимали, но для подмножества тех, для кого он сработал, изменения в настроении были существенными. Это соображение, видимо, помогло убедить экспертов FDA.
FDA, как правило, требует, чтобы заявители предоставили как минимум два клинических испытания, демонстрирующие эффективность препарата, «каждое из которых само по себе достаточно убедительно». Но Janssen Pharmaceutica предоставила только одно успешное краткосрочное двойное слепое исследование эскетамина. Два других испытания, которые были проведены, не дали положительных результатов.
Более того, единственное исследование эффективности, давшее положительные результаты, показало только 4-балльное улучшение симптомов депрессии по сравнению с плацебо-терапией по 60-балльной шкале, которую иногда используют для измерения тяжести депрессии. Кроме того, испытание не было действительно слепым, так как участники, скорее всего, понимали, получают они эскетамин или нет — так как у него есть своеобразные «наркотические» побочные эффекты.
Но это ещё не всё — FDA понизило планку «трудноизлечимой депрессии». Обычно для такой классификации необходимо, чтобы пациенту не подошли минимум два класса пероральных антидепрессантов. В случае со Spravato, трудноизлечимыми считались те, кому не подошли всего лишь два конкретных антидепрессанта (а это — довольно распространённая ситуация). Из 227 человек, 49 пробовали только антидепрессанты одного класса.
Шесть участников погибли во время исследований, при этом трое — в результате самоубийств. Все трое были не в контрольной группе. В последней не умер никто. Janssen Pharmaceutica и FDA сочли, что эти смерти никак не связаны с эскетамином, заявив, что суицидальное поведение в принципе связано с тяжёлой депрессией. Этот аргумент был бы неплох, если бы настоящие «суицидники» действительно участвовали в эксперименте. На деле же те, у кого за последние шесть месяцев наблюдались суицидальные намерения, а также люди, предпринимавшие ранее попытки суицида, были исключены из исследования.
Таким образом, решение FDA лицензировать препарат Spravato кажется, по меньшей мере, преждевременным.
