Если почитать о бионическом протезе глаза, титановом черепе, имплантируемых барометрах для слежения за глазным давлением и протезах половых органов, кажется, что улучшения тела при помощи имплантатов — удел людей будущего, плоды науки, недоступные большинству. Но, на самом деле, операции по имплантации распространены шире, чем принято думать. Только проводят их не на операционном столе, а в кресле дантиста.
Чтобы узнать, что нового в стоматологии, мы поговорили с врачом-стоматологом и с зубным техником — об искусственных зубах-имплантатах, об изготовлении коронок, о методике проведения операций, о самых прочных и самых хрупких материалах и многом другом.
Наши собеседники:
Расолька Геннадий Леонидович — врач-стоматолог высшей категории, в настоящее время работает в клинике «32» (г. Орёл);
Селиверстов Владимир Юрьевич — работает зубным техником более 15-ти лет. Занимается изготовлением металлокерамических коронок, бюгельных протезов и комбинированными работами.
Керамика, титан и зуб в деревянном бруске
Врач-стоматолог:
— Сейчас для несъёмного протезирования используют, в основном, металлокерамические коронки. Их делают из металла, который сверху покрывают керамической массой. Металл, используемый в этих протезах, — это либо никель-хром, либо кобальт-хром, либо золотоплатиновый сплав. У этих протезов есть недостатки. Во-первых, на таком узком пространстве очень тяжело добиться хороших эстетических результатов. А, во-вторых, как бы мы ни старались, как бы виртуозно ни владел техник своим ремеслом, краешек коронки всё равно в некоторых случаях будет виден из-под десны. К тому же есть опасность аллергии на металл, входящий в состав сплава каркаса.
Комментарий зубного техника:
— Когда зубной техник оканчивает медицинское училище, он керамики не знает. Это железное правило, у нас этому не учат. Любой производитель керамической массы делает курсы. Минимальный мастер-класс, курс два-три дня. Техника проведут по всем этапам, расскажут и покажут цикл от начала до конца. Он может изготовить коронку и протез, ему дадут рекомендации по материалам, расскажут, какие оптимально использовать, чтобы всё было качественно. После этого — вперёд. Он приезжает домой и начинает, что называется, «набивать руку». Дальше, чем больше сделаешь, чем больше испортишь коронок, тем быстрее и лучше научишься. Вот и всё, количество повторений.
Врач-стоматолог:
— Когда люди, которые делали протезы давно, улыбаются, видно посинение десневого края и понятно, что зубы не свои. Медики и химики долго бились над этой проблемой, и пришли к созданию безметалловой керамики. Коронки и протезы теперь можно вытачивать, лить, прессовать из материалов на основе дисиликата лития, оксида алюминия, оксида циркония. Это материалы молочного цвета разной степени прозрачности и прочности для разных видов реставрации. Наиболее прочный из них — оксид циркония. Я был в Мюнхене на заводе, который выпускает оксид циркония, там коронку кладут на большой кусок дерева и бьют по ней большим-большим молотком. Зуб уходит внутрь дерева и остаётся практически неизменным — это говорит о высочайшей прочности.
Когда человек улыбается своими собственными зубами, мы видим, что они многоцветные и прозрачные. Несколько десятилетий при создании искусственных зубов пытались добиться того же эффекта. Это удалось сделать с помощью оксида циркония. Он прозрачный, прочный, мы можем облицевать его разными видами керамических масс и получить высочайший результат.
Для того чтобы надеть на зуб металлокерамическую коронку, его обтачивают — и чаще всего пациенты жалуются на то, что обтачивать приходится очень много. Металлический колпачок, керамическая масса, цемент и другие составляющие приводят к тому, что когда пациенту обтачивают зубы, от них остаются маленькие пенёчки. Мы находимся меж двух огней: если мы мало обточим зуб, то сможем уложить маленький объём керамики. Раз мы укладываем маленький объём керамики, зуб выглядит ещё хуже, чем раньше. Но это касается только металлокерамической конструкции. Оксид циркония — и вообще безметалловая керамика — позволяет уменьшить количество снимаемых тканей, а в некоторых случаях, если мы говорим не о коронках, а о винирах или люминирах, зубу только придаётся шероховатость.
Цирконий — биоинертный материал, который, наряду с титаном, не вызывает никакой реакции организма. Не то чтобы организм принимает его как свой — он просто на него не реагирует. Протезы из таких материалов в конечном итоге улучшают качество жизни пациента.
А вот при изготовлении имплантатов в 90% случаев используют титан. Именно за счёт применения высокоочищенного титана мы и получаем хороший результат приживляемости. Почему я сказал «90%»? Потому что появляются имплантаты, которые сделаны из оксида циркония. Кроме того, на одном из симпозиумов выступали китайские товарищи, они работают в направлении использования в имплантатах композитных материалов. Пока что мировое научное сообщество относится к ним крайне настороженно, это не воспринимается серьёзно, но самое интересное, что они в Китае уже их ставят даже.
Все безметалловые конструкции, которые используют в стоматологии, созданы для того, чтобы обеспечить а) прочность, б) эстетику. Но, как в том анекдоте — «куда пойти, где красивые или где умные?» — середина встречается нечасто. Мы можем получить либо высочайшую эстетику — но протезы будут несколько хрупки, либо высокую прочность — но достичь высокого эстетического результата будет невозможно. Вот и придумывают разные виды материалов, пытаются совместить и то, и другое. Некоторые материалы используют только на фронтальном участке, потому что они высокоэстетичны, но не очень прочны. Есть материалы, которые используют именно для жевательной группы, они очень крепкие, но не такие красивые. Самый прочный материал — оксид циркония, а самый слабый — полевошпатная керамика. Это два полюса, а между ними очень много разных материалов. Это не пациент должен выбирать — «Я хочу поставить себе полевошпатную керамику сюда и сюда», а доктор должен советовать: «Вот в этом случае вам показано здесь то-то, здесь то-то», он предложит на выбор то, что можно использовать в конкретной ситуации.
Большая ложка, трёхмерные модели и станки
Врач-стоматолог:
— Протезы из оксида циркония изготавливаются с помощью технологии CAD/CAM. Очень интересна процедура вытачивания протезов. В классической методике сначала обтачивали зуб, потом снимали слепки, во рту приходилось держать большую ложку, наполненную материалом. Это было не очень комфортно, и пациенты не особенно приветствовали такую процедуру. Но она воспринималась как необходимость.
Сейчас во рту делают фотографии специальным аппаратом и передают на компьютер, там рисуют трёхмерную модель протеза или коронки. У нас есть связь с центрами в Мюнхене и Берлине и, если нужно, мы можем взять из их базы модель, которая нам интересна. Например, запросить определённую форму зубов, именно ту, которая подходит под расовый тип человека.
Когда к нам приходит пациент, мы его фотографируем до, во время и после лечения и фотографии храним. Пять, десять лет они лежат — пациент пришёл через десять лет, мы видим, какой он был, что было сделано. Такой банк — изображения, формы, модели — очень важен для воссоздания зубов, которые будут безвозвратно утрачены.
Когда происходит моделировка, на компьютере рисуется зуб, определяется форма, прикус — в общем, там очень-очень много разных параметров. Потом это передаётся на станки, которые стоят у нас в лаборатории, и протезы вытачиваются на станках. Как на обыкновенных станках на заводах. После того, как всё это выпилено, конструкция обжигается, сверху покрывается керамической массой либо сразу раскрашивается, и протез можно фиксировать в полости рта.
Изготовление этих зубов занимает считанные часы. В некоторых случаях человек приходит утром, а вечером уже можно поставить протез. Правда, у нас достаточно большой объём пациентов и не всегда получается так сделать. Но, в принципе, это возможно.
Комментарий зубного техника:
— Всё направление CAD/CAM заточено на то, чтобы убрать лабораторию из производственного цикла. Условно, хотят сделать так: человек сел в кресло к доктору, тот сделал какие-то манипуляции с помощью компьютера, и потом какая-то машина сделала готовую работу. На это и заточена технология, они стараются максимально приблизить свои результаты к этой цели. Получается, что совсем без техника обойтись нельзя, но можно использовать менее квалифицированного, с какой-то более узкой специализацией. Для того, чтобы сделать полноценную работу, с бюгелями и керамическими коронками, чтобы всё это было в одних руках, нужен техник высокой квалификации и большого опыта. А для того, чтобы закончить работу, которую выпилил компьютер, нужен просто техник-керамист, который умеет делать один этап. Таким образом, они убирают огромную лабораторию, в которой есть литейное дело, в которой есть керамисты и бюгелисты, огромный штат людей, которые должны быть специалистами высокого уровня и с большим опытом.
Я могу своими руками всё сделать, от начала до конца. Но возможности одного человека ограничены. На одного врача, если он работает полноценно, нужны три техника. Условно давайте скажем так: врач может наточить 150 единиц в месяц. А техник может сделать 50. Например. Кто-то может 300 наточить, кто-то может 100 единиц сделать. Но вот это соотношение 1:3 — это ещё с советских времён, с правил СанПиНа. Там идёт расчёт по количеству трудозатрат и выходит, что на одного врача работают три техника. Если в клинике десять врачей, то техников, соответственно, должно быть тридцать. Содержать такой штат затратно.
Фрезерные центры, социальное протезирование и длинные очереди
Врач-стоматолог:
— По сравнению с классической методикой металлокерамических коронок технология CAD/CAM где-то в два раза дороже. Но достаточно сказать, что работы, произведённые с применением CAD/CAM, года полтора назад стоили в два раза дороже, чем сейчас.
Комментарий зубного техника:
— В среднем по городу металлокерамика стоит пациенту пять тысяч рублей за одну единицу. А в CAD/CAM минимум пятнадцать тысяч рублей стоит техническая работа. Для сравнения, из пяти тысяч рублей которые стоит обычная керамика, технику достаётся 1500—1800. То есть, если там пятнадцать тысяч уходит технику, посчитайте, сколько должно достаться клинике/врачу, сколько это стоит пациенту и кто себе это может позволить. У нас в Орле немногие могут позволить себе просто сделать керамику. Очень многие делают всё те же железные штампованные коронки, которые делали тридцать лет назад, сорок лет назад, пятьдесят лет назад.
Врач-стоматолог:
— Цена складывается из разных показателей. Дело в том, что в нашей клинике мы сами протезы вытачиваем, сами облицовываем, сами фиксируем — это полный цикл. А на Западе сейчас есть большие лаборатории, которые работают на всю Европу. Клинике достаточно обточить зубки, снять оптический слепок, отослать файл на электронную почту — и назад присылают уже готовую работу. И за счёт большого количества работ, которые поступают в эти лаборатории, цена за единицу существенно падает.
Наш аппарат предназначен для индивидуального подхода, он не может выточить несколько тысяч единиц за день. А те аппараты, которые стоят в этих CAD/CAM’овских фрезерных центрах, — могут. И чем больше количество, тем меньше стоимость единицы. Сейчас многие клиники не имеют лаборатории вообще, они заказывают работу именно в этих фрезерных центрах. Поэтому я считаю, что снижение цены, конечно, будет. И в ближайший год, я думаю, что процентов на 20—30. Всё зависит от курса, поскольку все комплектующие и расходные материалы ввозят из-за границы.
Комментарий зубного техника:
— Если говорить про нашу страну и не про Москву, то я считаю, что технология CAD/CAM очень нескоро станет доступной. При детях наших внуков, разве что. Невозможно. Нереально. Я не знаю, что должно произойти, как должен подешеветь процесс, чтобы это стало доступно. Пять тысяч в среднем по городу в клинике стоит металлокерамика и на эти пять тысяч нигде нет очереди. Такой, какая стоит в областной поликлинике, когда записываются на социальное протезирование, на железные коронки и пластмассовые протезы, на то, что делается уже пятьдесят лет. Посмотрите, там стоит колоссальная очередь, нигде за керамикой такой нет. И я не думаю, что скоро её увижу. Основная масса делает протезирование штампованными коронками. Безусловно, есть те, кто интересуется и те, кто сделает неплохо. Но, если мы говорим о масштабах всей отрасли, всё это очень-очень нескоро и очень-очень далеко.
Вросшая камера и битва израильтян со шведами
Врач-стоматолог:
— Имплантация зубов уходит в древние времена, но в современном виде имплантаты начали появляться в шестидесятых годах прошлого столетия. Появление имплантатов из титана связано с курьёзным случаем. Профессор Бранемарк исследовал технологию восстановления костей при травмах и для того, чтобы наблюдать процесс сращения кости, устанавливал в ткани камеру. Камера была изготовлена из титана, и когда он вживил её подопытному животному и провёл исследование, он эту камеру не смог вытащить — она приросла к костной ткани. Так он открыл новые виды восстановления зубов, а именно использование имплантатов.
В 65-м году он запатентовал свою систему, основанная им фирма существует до сих пор и выпускает имплантаты в дорогом сегменте. Не все имплантологи считают её современной, но она до сих пор пользуется спросом, особенно в Европе. Система имплантатов Бранемарка используется давно и сейчас дорабатывается новыми технологиями, но существует много фирм, которые появились позже и достигли более высоких результатов. Но мы уважаем Бранемарка за то, что он сделал.
В шестидесятых годах развитие имплантологии шло двумя путями. Бранемарк продвигал винтовые имплантаты (в костную ткань закручивался винт), а доктор Линков проповедовал изготовление имплантатов пластинчатых (в костной ткани делали разрез и молоточком забивали пластину). Долгие годы эти технологии развивались параллельно, каждая имела своих почитателей.
Если не вдаваться в мелкие подробности, главное отличие было в том, что винтовой или цилиндрический имплантат (долгое время использовался ещё и цилиндр), соединяется с костной тканью на основе остеоинтеграции. Происходит срастание костной ткани и металла. За счёт чего? За счёт того, что поверхность имплантата проходит этап кислотного травления (после этого поверхность металла становится изъязвлённой и напоминает губку) и пескоструйной обработки. Возьмём средний имплантат, 4,2 на 10 мм, он достаточно маленький. Если бы мы распрямили его, получилась бы плоскость площадью около десяти квадратных сантиметров. Она имеет очень неровную поверхность, костная ткань как бы прикрепляется к этим неровностям, и происходит очень-очень плотное соединение. Поэтому винтовой имплантат никогда не бывает подвижен, если он нормально интегрирован. Сдвинуть его практически невозможно. А вот пластинчатые имплантаты соединяются с костью на основе так называемой фиброостеоинтеграции. Что это значит? Это когда сам имплантат покрывается маленькой-маленькой плёночкой, и только потом образуется костная ткань (образуется фиброзная капсула). И у него есть микроподвижность. Но за счёт большой площади (в челюсть забивают большую металлическую пластину) эта подвижность нивелируется. И на пластины вешали протезы. Пластинчатые имплантаты использовали на определённой стадии развития имплантологии, но мы прошли этот этап и сейчас, в основном, работаем по классической технологии и используем винтовые имплантаты.
Если раньше имплантат выглядел как большой металлический штырь с нарезкой или без, то сейчас он представляет собой сложное инженерное сооружение с разными типами резьбы. Есть имплантаты, которые предпочтительно ставить на нижнюю или верхнюю челюсть, у них разная длина, ширина и шаг резьбы. Верхняя челюсть имеет губчатую структуру, она более мягкая. А нижняя челюсть, наоборот, жёсткая. Нам нужно уплотнить костную ткань на верхней челюсти, чтобы имплантат более плотно сидел в ней, а на нижней челюсти,чтобы не раздавить плотную костную ткань, требуется другой, маленький шаг резьбы. Использование подходящих имплантатов позволяет обеспечить хорошую первичную стабилизацию (фиксацию в кости). Самое главное — закрутить имплантат так, чтобы он был абсолютно неподвижен. Но нужно приложить определённое усилие, нельзя закручивать слишком плотно, иначе костная ткань вокруг погибнет и будет периимплантит. Существует определённая градация, и каждый хирург знает, на каком уровне и с каким усилием нужно закручивать имплантат. Для закручивания имплантатов мы используем специальные динамометрические ключи.
Мы работаем на израильских и шведских имплантатах. Ценовая политика у них где-то в 1,5—1,7 раза, понятно, в чью сторону. Шведы всегда дороже. Чем же они отличаются? Когда меня спрашивают «Какие нам лучше поставить?», я не могу сказать, что шведские с точки зрения приживляемости лучше, чем израильские. Паритет однозначный. Более того, шведы купили дизайн некоторых имплантатов у израильтян, и сейчас он принадлежит концерну Nobel. Это «мерседес» в имплантации. В чём же всё-таки разница? Шведские инструменты — произведения искусства. Они сделаны с любовью, с тщательностью, у них прекрасный дизайн, а коробочка такая, что хоть демонстрируй всем. В израильских тоже всё здорово сделано, но они выполнены функционально, чтоб работало и всё. За счёт этого, естественно, ниже цена. Но это ни в коем случае не влияет на основную потребность имплантации — приживляться в костной ткани. Когда проводится остеоинтеграция, всё одинаково.
Ещё имплантаты отличаются наличием супраструктур. Что это значит? Мы разобрались, что имплантат — это винт, в который вкручивается абатмент, на который сверху надевается коронка. Имплантат — многофункциональное изделие, в которое могут вкручиваться абатменты с разными видами фиксаторов. Когда у человека значительная атрофия альвеолярного отростка, — это часто бывает у пожилых людей — ставятся не 6—10 имплантатов на челюсть, а всего 2 — для удержания съёмного протеза. Тогда в имплантат закручивается специальная защёлочка, которой протез фиксируется. Кроме того, на имплантатах можно делать балочные структуры, когда объединяются несколько имплантатов. Они позволяют зафиксировать условно-съёмные протезы. Вот все эти разные виды надстроек над имплантатом и называют супраструктурами.
Протезы на винтовой фиксации снимаются раз в полгода. Выкручивают специальные винты, снимают их, делают профилактику, потом опять прикручивают, и пациент опять так же ходит до следующего приёма. Наличие развитой линейки супраструктур говорит о статусе фирмы. И от этого тоже зависит цена этой системы. Некоторые производители имплантатов предлагают уже готовые абатменты из оксида циркония, которые изготавливаются фабричным способом.
Анализы, шурупы и искусственная кость
Врач-стоматолог:
— Прежде чем мы принимаем решение об операции, каждый пациент делает компьютерную томограмму. У нас есть свой томограф, который даёт трёхмерную картинку. На компьютерном снимке мы можем сразу расставить имплантаты, которые нужно установить. Определяем объём, качество костной ткани, чтобы понять, где и какой объём требуется восстановить с использованием костной пластики. Пациент сдаёт анализы: общий анализ крови, ВИЧ, гепатит, — стандартный набор, который используется при любом оперативном вмешательстве. Плюс, если есть какие-то сопутствующие заболевания — а чаще всего они есть — мы делаем запрос к терапевту, эндокринологу, кардиологу. И получаем заключение о возможности использования имплантации в процессе лечения. Следующий этап — планирование конструкции. Рассматриваются разные варианты восстановления жевательной функции и эстетики. Выбор зависит от анатомических условий у пациента, возраста, состояния здоровья, его пожеланий и финансовых возможностей.
Если совсем просто, методика проведения операции заключается в том, что в костной ткани делается отверстие и туда закручивается шурупчик (мы говорим сейчас о классической методике). Для того чтобы закрутить в костную ткань какой-то предмет, нам нужно, знать, во-первых, его объём, а во-вторых, качество костной ткани.
Объём костной ткани не всегда соответствует тому, что необходим для имплантации. Для того чтобы восполнить недостающий объём, используют разные виды костно-пластических операций. На верхней и на нижней челюсти есть анатомические образования. На верхней челюсти — гайморова пазуха, которая, чаще всего, является препятствием для постановки имплантатов в боковых отделах верхней челюсти. На нижней находится нижнечелюстной канал, который кровоснабжает и нервирует нижнюю челюсть. Он тоже часто мешает установке имплантатов. А повреждать подобные образования нельзя, поскольку это грозит онемением нижней челюсти, гайморитами, нарушением кровоснабжения и прочими осложнениями.
Для восстановления объёма костной ткани используется гайморова пазуха. Каким образом? При удалении зубов с верхней челюсти со стороны полости рта объём костной ткани снижается. И мы восстанавливаем объём не только с той стороны, где он исчез, но и со стороны гайморовой пазухи. Мы заходим в область пазухи, укладываем там объём костной ткани, он приживается, и мы можем поставить в боковых отделах тот имплантат, который нам требуется. Это так называемые методики закрытого/открытого синуслифтинга.
Когда проводится открытый синуслифтинг, в верхней челюсти выпиливается маленькое окошечко, мы смещаем слизистую оболочку гайморовой пазухи, укладываем туда костный материал и сверху всё это закрываем. Такая манипуляция требует ювелирной точности. Вы видели тонкую белую плёночку в сыром яйце? Так вот, я могу сказать, что гайморова пазуха выстлана точно такой же, не толще, не тоньше. Специальные пьезоинструменты позволяют разрезать косточку, но при этом не травмируют мягкие ткани.
Существует несколько методик восстановления объёма костной ткани: с помощью своей собственной кости, которую мы можем где-то вырезать (из ветви нижней челюсти, из голени, из ребра), с помощью искусственной кости, так называемого гидроксиапатита, с помощью трупной кости (в основном, это используют в США, у нас как-то не прижилось) или с помощью ксеногенной кости (животного происхождения). Мы, в основном, пользуемся швейцарской косточкой Bio-Oss®, признанным лидером по производству этого материала, она даёт замечательный результат.
Если мы посмотрим на кость, которая долго пролежала в земле, мы увидим, что она напоминает пемзу. Остаётся ячеистая структура. Мы используем основание кости, эта костная матрица потом обрастает своей косточкой, она является остеокондуктором. Материал потенциирует образование своей кости, а искусственная — рассасывается. Используя разные виды костей для разных случаев, мы можем получить хороший результат.
В нашей клинике мы не берём костную ткань из затылка или голени пациента, мы работаем с клиникой в Москве. Врач общей практики берёт кусочек голени, передаёт мне, как хирургу и стоматологу, и мы во рту прикручиваем всё это на шурупчиках. В результате восстанавливается объём костной ткани и в будущем можно провести имплантацию.
Костная пластика проводится не всегда, поскольку не всегда возможно получить хороший результат. К сожалению, в тяжёлых случаях, на нижней челюсти вероятность успеха можно вообще оценить как 50%. Всё это решается на этапе планирования. Поэтому, прежде всего, надо слушать пациента, выяснить его потребности. Один говорит «Мне нужно достаточно хорошее», а другой — «Мне нужно только самое лучшее». После беседы мы должны понять, надо ли достигать самого лучшего, если человеку достаточно хорошего результата.
Когда мы установили имплантат, самое важное — создать на этом имплантате конструкцию, которая бы соответствовала требованиям пациента, функциональным особенностям имплантата и, конечно, эстетике. И вот здесь используются технологии CAD/CAM’ов: мы снимаем оптические слепки и конструкции выпиливаются на станке. Потом имплантат приживается (на верхней челюсти 6 месяцев, а на нижней — 4, после этого на нём проводится протезирование), в этот период он находится в костной ткани, его не видно, сверху всё закрыто.
И когда прошёл период остеоинтеграции и имплантат прижился, мы делаем маленький разрезик, ставим туда формирователь десны, и человек ходит так две-три недели. Формируется десневой край нашей будущей работы. После этого снимаются слепки, либо обычным способом, либо оптическим, и изготавливается так называемый абатмент, который вставляется в сам имплантат.
Даже при наличии достаточного объёма костной ткани после потери зуба альвеолярный отросток претерпевает определённые изменения, он теряет форму. Это нивелируется посредством изготовления абатмента, мы можем сделать его наклонным. Наклон бывает от 12—14 до 35 градусов. Я видел бразильские абатменты, там было целых 45 градусов. Некоторые доктора бьются над тем, чтобы восстановить место, в которое будут ставить имплантат в том же объёме, то есть, проводят костную пластику. Но она не всегда требуется. Мы можем решить проблему постановкой другого абатмента под другой градус.
Поскольку объём костной ткани после удаления зуба всегда снижается, восстановления коронок не всегда достаточно. Когда атрофия существенная, и восстановить её в полной мере не представляется возможным, особенно в боковых отделах, там создаётся искусственная десна. Она позволяет восстановить анатомические особенности, и человек не чувствует у себя во рту массы каких-то прилад, как на съёмном протезе.
Кстати, вероятность успеха при имплантации в мировой практике составляет 95—97%. То есть, из ста имплантов не приживаются три-пять. Имплантация проводится, начиная с восемнадцатилетнего возраста, а самый пожилой пациент у меня был 84-х лет, и мы должны понимать, что процесс приживления и вероятность успеха прежде всего зависит от состояния здоровья самого пациента.
У меня часто спрашивают, как долго будут стоять имплантаты, но этого я, к сожалению, точно сказать не могу. Потому что те имплантаты, которыми мы пользуемся сейчас, в нынешнем виде и с современным дизайном, используются 10—15 лет. До этого был обыкновенный винт или просто цилиндр. При этом некоторые пациенты, у которых стоят эти имплантаты, до сих пор к нам приходят. Они там и двадцать лет, и тридцать лет стоят. У меня недавно был пациент, который поставил имплантат в семьдесят втором году. Представляете, сколько лет? Он был в институте, на кафедре проводили исследования, и ему поставили два имплантата. Сейчас они страшненькие, конечно, с точки зрения эстетики никакой критики не выдерживают, но до сих пор стоят, и человек ими пользуется. Это говорит о том, что конструкция хорошая, и её надо шире распространять в массы.
Техник с молотком и батарейки во рту
Врач-стоматолог:
— Когда у человека стоят протезы, дёсны могут воспаляться. Протезы должны быть качественно изготовлены: не должно быть нависающих краёв, они чётко должны прилегать к принимающему ложу, а виниры должны быть вклеены ровно. Так же должна стоять коронка.
К сожалению, у нас больше половины населения ходит c металлическими коронками, жёлтыми такими, они не выдерживают никакой критики. За рубежом их уже лет тридцать никто не делает. Технология их изготовления выглядит примерно так: отливается моделька из специального сплава, этот колпачок надевается на штампик и обстукивается молотком. Как бы виртуозно не владел молотком техник, всё равно не может получиться нормальный красивый зуб. Такие коронки, конечно, раздражают десневой край.
Здесь ещё многое зависит от фенотипа слизистой оболочки. Есть люди, у которых тонкая-тонкая слизистая, и любое заведение краешка коронки за десну вызывает хроническое и стойкое воспаление. А есть слизистая вот такой толщины, там хоть сколько заводишь — и такого сильного воспаления нет (хотя небольшое всё равно присутствует).
Если установлены протезы из разных металлов, возникает так называемое явление гальванизма. У человека во рту натурально образуется батарейка. Вот, допустим, сделали мостик двадцать лет назад: нержавеющая сталь, коронки между собой спаивались серебром с кадмием, а сверху покрывались нитридом титана. Видите, сколько разных металлов? Натолкали протезов, сделанных в разных местах, и человек ходит — мучается.
Как-то на одном из симпозиумов итальянцы демонстрировали у нас на стенде свои работы и показали временные коронки — такие страшненькие-страшненькие. Мы задаём вопрос: «Что ж такие страшненькие коронки-то пациенту сделали?». «Вы знаете, — говорят, — мы делали красивые. Они назад не приходят!». Временные коронки — чаще всего, поликарбонатные, на основе разных композитов холодной полимеризации. Там остаётся мономер, похожий на растворитель, и он постепенно проникает в полость рта. Поставить временные коронки на недельку-две-три, в принципе, можно (пока делается работа и вред не столь силён). Но бывает, что пациенту поставили временные короночки, он нормально выглядит и думает: «А зачем же я пойду платить ещё, если я и так уже хорошо выгляжу?». И вот он ходит с этими пластмассовыми коронками до тех пор, пока что-то не отвалилось. А отваливается чаще всего вместе с зубом, к тому же воспаляется десна и начинаются осложнения. Потом этот пациент приходит и говорит: «Да что-то как-то плохо мне зубы поставили, десна воспаляется…»
Особняком стоят имплантаты. Если человек плохо ухаживает за ними, не соблюдает гигиену, возникает воспаление. Это называется периимплантит: воспаляется окружающая ткань, и имплантат просто уходит. Обычно такое слышишь: «Да что, железка же, что ей будет-то, железке?». Железке-то ничего не будет, а вот то, что организм её выплюнет — это уж наверняка.
Миллиардер и микробы
Врач-стоматолог:
— Когда мы поставили имплантат, нам важно не только, чтобы он прижился, но и чтобы он долго стоял. Но не все понимают, что за ними всё-таки надо ухаживать. Если немного окунуться в анатомию зуба, выглядит это примерно так: в костной ткани есть лунка, а между альвеолой и зубом тянутся волокна. И зуб подвешен на них, он имеет подвижность. Если мы возьмём острый предмет и попробуем завести его под десну, ничего не получится — там больно сразу. А вот там, где стоит имплантат, ничего нет, никаких связок. Он находится в костной ткани, сверху слизистая, и если мы заведём острый предмет под десну, мы сразу попадаем в кость. Этот имплантат ничего не защищает. А во рту — миллиарды, полчища вредных микробов, они выделяют кислоту, кислота проедает эмаль и появляется кариес. Если зубной налёт попадает между слизистой, там, где стоит имплантат и доходит до костной ткани, костная ткань начинает исчезать. И возникает периимплантит, потеря имплантата из-за того, что пациент просто не чистил зубы.
Несколько лет назад, когда я был на учёбе во Франции, туда прилетел финансовый магнат из США, поставить имплантаты. И ему отказали. Представляете, миллиардер, а ему сказали: «Мы не можем вам гарантировать успех». Потому, что он курит сигары и практически не чистит зубы. Использование гигиенических средств — это очень важная вещь.
Современная имплантология
Врач-стоматолог:
— Современная имплантология развивается в сфере применения компьютерных технологий не только при создании имплантатов и конструкций протезов, но и при моделировании самого альвеолярного отростка и костной пластики.
Кроме того, мы будем делать хирургические шаблоны. Мы рассчитываем на компьютере, где ставим имплантаты, и делаем из композита шаблон. Он накладывается на область операции, там есть специальное проточенное отверстие, мы берём сверло и уже не можем провести его никуда в сторону. Всё за нас уже рассчитано, не надо особо напрягаться, только поставить.
Я, как человек старшего поколения, лучше всё-таки сам, а шаблоны буду использовать только в тяжёлых случаях. Но для начинающего хирурга это очень здорово. Не знаю, как по поводу дальнейшего развития, но это очень здорово, поскольку позволяет расширить сферу применения и обеспечить доступность имплантологической помощи. Допустим, ко мне человек может записаться на приём только за два месяца вперёд, потому что всё остальное расписано. А если человеку некогда ждать два месяца, он пойдёт в клинику, ему по шаблону быстренько поставят, и получится хорошая работа.
Идеальная улыбка и цемент
Врач-стоматолог:
— Виниры делают очень давно, просто они не были распространены по трём причинам: во-первых, это очень трудоёмкая работа, во-вторых, нужно хорошее оборудование и, в-третьих, это дорого. Я делал их ещё двадцать лет назад, но тогда они были эксклюзивом. Сейчас цена снижается, появляются новые материалы.
Виниры делают из полевошпатной керамики, стеклокерамики, материала на основе лития. Сейчас появилось очень много разных материалов, в некоторых случаях используют тот же оксид циркония. Этот белый материал берут, раскрашивают и получают голливудскую улыбку.
Именно виниры сейчас чаще всего используют для получения идеальной улыбки за короткий срок и с минимальными инвазивными вмешательствами в зубочелюстную систему. Мы мало что нарушаем во рту и при этом получаем достаточно хороший результат.
Коронка отличается от винира тем, что под коронку зуб нужно препарировать. Снимается равномерный слой ткани со всех сторон и сверху закрывается такой же формой. Коронка покрывает зуб со всех сторон, виниры закрывают только вестибулярную поверхность. Зуб остаётся целым, только снаружи приклеена тонкая пластинка толщиной от 0,3 до 1 миллиметра — это зависит от того, насколько зуб — конвергированный. Конвергированный — это когда один зуб смещён, а другой стоит ровно. За счёт применения виниров разной толщины, мы можем в небольших пределах исправить прикус у человека. Визуально, по крайней мере. Некоторые сомневаются, стоит ли ставить брекеты и ходить в них год из-за одного смещённого зуба. А применяя виниры разной толщины, мы можем нивелировать это лёгкое смещение. Замечательное решение.
Конечно, есть и противопоказания. Виниры чаще всего используют на интактных зубах, когда мы хотим поправить цвет или форму, либо при нарушениях коронковой части зуба, но не более одной трети (в некоторых случаях даже одной четвёртой). Если там стоит маленькая пломбочка, мы за счёт винира её перекрываем. Но если разрушение больше, получается, что мы приклеим сам винир к пломбе. Это недопустимо, в таких случаях применяют уже не виниры, а коронки.
Второе противопоказание — бруксизм (это когда человек скрипит зубами). Обычно приступы бывают по ночам, и некоторые об этом даже сами не знают, пока кто-то из партнёров не скажет «Что-то ты зубами скрипишь». В таких случаях ночью возникает очень большая нагрузка, и виниры отскакивают.
Была у меня пациентка лет, наверно, шесть-семь назад, перед протезированием при сборе анамнеза мы у неё спрашивали, и она сказала: «Нет, ничего я не скриплю». Мы поставили ей виниры — то один отскочит, то второй. Мы грешили на цемент для фиксации. Потом пришёл супруг — он тоже протезировался у меня — и я у него спросил: «Как она? Скрипит зубами?». «Скрипит, но я ей не рассказываю, чтоб не расстраивать». Я говорю: «Замечательно, но нам надо было бы сказать». И пришлось поменять виниры на коронки.
В подобных случаях, когда работа уже изготовлена, а мы знаем, что пациент всё равно поставит виниры, даже несмотря на противопоказания, мы изготавливаем так называемую «защиту реставрации». Пациент на ночь надевает специальную капу (похожую на капу для боксёров) — и скрипит себе зубами. Всё защищено.
Что ещё у нас из противопоказаний? Некоторые виды прикуса: обратный, прямой. Если верхние зубы перекрывают нижние — это относительно нормальный прикус (существуют разные вариации: глубокий прикус, открытый прикус и так далее). Когда прикус обратный, то есть зубы стоят в другую сторону, нагрузка распределена совсем по-другому, и виниры противопоказаны, потому что они будут всё время откалываться, и мы получим головную боль.
Ну и, конечно, нужно поговорить с пациентом. Если пациент курит трубку и кусает мундштуки, он, скорее всего, отколет винир. У любителей дайвинга — с осторожностью. Везде должен быть индивидуальный подход.
«Мягкие» протезы
Врач-стоматолог:
— Мягкие протезы придуманы больше пятнадцати-двадцати лет назад. Вообще использование литьевых протезов это хорошая методика. Если раньше мы замешивали материал, укладывали в модели, зажимали их и прочее, то сейчас просто заливаем их под давлением. Технология стала совершенней.
Комментарий зубного техника:
— Технология сама по себе достаточно простая. Скажем так: покупается машина (назовём её «машиной» для простоты), которая производит прессовку этого материала в кюветках. Весь путь до кюветы, куда прессует материал машина, соответствует пути изготовления обыкновенного пластинчатого протеза, который делают в любой поликлинике, в любой деревне, в фельдшерско-акушерском пункте, в поликлинике, в ЦРБ. До этой кюветки делают везде одинаково. Потом они загипсовали в эту кювету, вставили в машину, машина выдавила, всё это быстренько обработалось — и пациенту в рот. То есть, главная сложность в том, чтобы купить машину. Купили, поучились и дело пошло. Для того чтобы наладить производство бюгельных протезов, необходима литейная установка, оборудование для обработки, электрополировки каркасов. Для этих протезов нужно специфическое оборудование и пластмасса. Всё это сложнее налаживать. В этом производстве участвует очень много людей, больше моментов, где можно ошибиться и больше моментов, где нужно учить персонал. У нас в стране нет в массовом производстве бюгельных протезов, у нас нет сильной школы, сильной традиции. Поэтому это сопряжено с организационными трудностями. А здесь просто купили машину, приставили к ней среднестатистического техника и дело пошло.
Врач-стоматолог:
— Но само название «мягкие протезы» абсурдно. Не может этого быть, протез не может быть мягким. Как мягкую трость сделать. Ходить с ней ты как будешь? Мягкие подкладочки под протез существуют давно, их применяют при имплантации, чтобы не нарушать то, что где-то зашили.
Как появились эти силиконовые протезы? На протезах есть металлические проволочки. Крючки, которые держатся за зубы. И химикам была дана задача разработать материал, который был бы эластичным. Для чего? Для того чтобы сделать кламмер не из металла, а из такой же пластмассы, розовой или белой. Близко к десневому краю она создаёт иллюзию, что это десна, а если она чуть выше, то сливается с белым зубом и вроде как меньше заметен крючок.
А потом подсуетились маркетологи: «А давай мы назовём их мягкими?» — и тут начался бум. Мы в клинике делаем эти протезы, но не позиционируем их как эксклюзив. Это всего лишь один из вспомогательных материалов, который используется в съёмном протезировании.
У этих силиконовых протезов есть недостатки, например они плохо чинятся. Бабушка уронила протез из пластмассы, пришла, плачет. Ну, мы его взяли и склеили. Склеился. У неё зуб выпал — мы сделали ей один зубик. Обычный протез мы можем починить, поправить, и пациент будет им пользоваться. На силиконовый протез ничего не приваривается. Сейчас, говорят, придумали где-то какие-то способы, но, в любом случае, эти протезы, во-первых, дороже, а, во-вторых, не подлежат коррекции.
Комментарий зубного техника:
— Если сделать пациенту бюгельный протез, техник всегда может к нему доварить, если пациенту удалили зуб, или произошла атрофия, Можно что-то добавить, сделать починку. Починка нейлоновых протезов, в принципе, возможна, но она по деньгам то же самое, что сделать новый. Лепят как-то, пытаются что-то сделать из того, что есть, даже из простого акрила, но это неправильно и не соответствует технологии.
Развитие российской стоматологии
Врач-стоматолог:
— Советская стоматология значительно отставала от зарубежной. В настоящий момент мы совершили большой скачок и достигли высокого уровня. Ведущие клиники России ничуть не хуже, чем европейские, в некоторых случаях, даже лучше. Но у нас существует разрыв: достаточно высокий уровень стоматологии в крупных городах и низкий в регионах. Недостаточно купить современное оборудование, без подготовленных высококлассных специалистов невозможно достичь качественных результатов в стоматологии.
В нашей клинике все специалисты по несколько раз в год проходят обучение в России и за рубежом. На базе клиники создан учебный центр, в котором мы делимся знаниями и опытом с коллегами из разных клиник России.
Комментарий зубного техника:
— Если мы говорим в общем и целом об отрасли — не об отдельно взятых специалистах или отдельно взятых клиниках — то мы настолько отстали от того, что происходит в мире, что темно в глазах просто. Мы приехали сюда десять лет назад, вернулись из Израиля. Там я уже семь лет работал на имплантатах, на керамике, на комбинированных работах. Сюда я приехал десять лет назад и обнаружил, что никому это особенно не интересно. Только сейчас, последние два-три года, начинается активное движение. Причём там уже в 2000-м году перестали делать все эти нейлоновые гибкие протезы, которые у нас сейчас популярны.
