Хороший скрининговый тест на рак (и частота его проведения) минимизирует риски для здоровья пациента и, благодаря раннему выявлению болезни, спасает жизнь тех, у кого рак мог бы развиться. При изучении данных для определения эффективности протокола скрининга рака следует внимательно следить за всеми соответствующими результатами и избегать заострения внимания на косвенных исходах. Под косвенными исходами подразумевается рассмотрение выводов, не касающихся цели вмешательства. Например, если провести исследование по преждевременным родам, косвенным исходом может стать определение количества беременных женщин на протяжении 48 часов или одной недели, или соотношение между женщинами, рожающими раньше срока и в срок. Но эти результаты не являются тем, что нас действительно интересует. Что мы реально хотим знать, так это то, меняет ли вмешательство исход неонатального периода; являются ли дети более здоровыми в результате вмешательства. Аналогичным образом, при изучении лекарства от холестерина, косвенным исходом является рассмотрение его влияния на уровень холестерина. Что мы действительно хотим знать, так это то, снижает ли препарат смертность от болезней сердца, продляет ли вообще жизнь.
Что касается скрининга рака, то косвенным исходом является то, приводит ли скрининг к большему количеству поставленных диагнозов — «Рак» — или же от рака умирает меньше людей. Эти результаты могут не отражать число реально диагностированного рака или представлять диагноз, не нуждающийся в лечении. Аналогичным образом, снижение смертности от рака может происходить за счёт увеличения числа смертей в результате неправильного или избыточного диагностирования вследствие самого качества скрининга.
Чем менее смертоносным и более поддающимся является лечение того или иного вида рака, тем выше вероятность, что скрининговый тест на этот вид рака нанесёт ущерб.
Скольким женщинам, не страдающим раком, можно нанести вред ради диагностики или профилактики одного случая рака у другой женщины? Это не гипотетический вопрос. Рак гипердиагностируется. Многие онкологические и предраковые заболевания получают избыточное лечение. В связи с этим врачи должны учитывать, сколько здоровых женщин пострадали в процессе профилактики или диагностики рака. Мы должны посмотреть на результаты исследований, что означает, что мы должны посмотреть на общую смертность среди женщин, получивших помощь, по сравнению с теми, кто её не получил. Недостаточно сказать, что некоторое число случаев рака было диагностировано, вылечено или предотвращено. Единственное, что действительно имеет значение, это то, продлевали ли врачи ожидаемую продолжительность жизни (или качество жизни) пациентов, проходящих обследование.
В статье, опубликованной в British Medical Journal под названием «Почему скрининг на рак не показывает, сколько было спасено жизней» (Why Cancer Screening Has Never Been Shown to «Save Lives»), рассматривается несколько актуальных вопросов.
Вот некоторые данные оттуда:
В 30-летнем исследовании по борьбе с раком толстой кишки в Миннесоте было 128 случаев смерти от рака толстой кишки из 10000 участников группы, подвергшейся скринингу, по сравнению со 192 случаями смерти от рака толстой кишки из 10000 участников контрольной группы. Скрининг на рак толстой кишки спасает жизни. Но это не точно: общая смертность в скрининговой группе составила 7111 из 10000 по сравнению с 7109 из 10000 в контрольной группе. Общая смертность осталась неизменной.
Это означает, что хотя смертность от рака толстой кишки снизилась, смертность от других причин возросла. Авторы называют это «нецелевыми случаями смерти» и заявляют, что они особенно вероятны при проведении скрининговых тестов, связанных с «показателями ложноположительных результатов, чрезмерной диагностикой неопасных раковых заболеваний и выявлением случайных результатов». Это одна из основных проблем при проведении скрининга простат-специфического антигена на рак простаты, приводящая к миллионам ненужных биопсий и смерти от других причин, включая повышенный риск самоубийств в первый год после биопсии. Врачи должны учитывать все результаты, а не только те, которые их интересуют. Поэтому сегодня медики всё реже рекомендуют скрининг простат-специфического антигена на рак простаты, рентген грудной клетки на рак лёгких, анализ мочи на нейробластому: это приносило больше вреда, чем пользы.
Также существует баланс для всех скрининговых тестов, как правило, приносящий максимальную пользу, при этом сводя к минимуму вред. Споры о начале и частоте проведения маммографии и мазков с шейки матки на онкоцитологию не сводятся к экономии денег; речь идёт о спасении жизней. Причина сокращения количества скринингов заключается в снижении уровня гипердиагностики, избыточного лечения и вреда, наносимого здоровым в остальном женщинам. Фактически, полный отказ от маммографии снизит риск постановки диагноза рака молочной железы на ⅓. Почему? Потому что у каждой третьей женщины, прошедшей лечение от рака молочной железы, не было рака молочной железы. Что ещё можно придумать, чтобы снизить риск заболевания раком молочной железы на ⅓? Обратите внимание на график в начале этой заметки, на нём приведены данные для женщин старше 50 лет. Эти цифры ещё хуже, если включить женщин в возрасте от 40 лет.
Обнаружение рака или предракового поражения ещё не означает, что его стоило обнаруживать. В ходе маммографии было диагностировано более миллиона женщин с ранней стадией злокачественных новообразований, при этом не был снижен риск развития метастатических поражений. На сегодняшний день нет никаких доказательств, что маммография снижает общую смертность. Не все метастазы прогрессируют. Раннее выявление не обязательно является положительным моментом. Большее количество обследований всегда приводит к большему количеству поставленных диагнозов — «Рак», но не обязательно к меньшему количеству смертей, поскольку не все поражения имеют значение и не все диагнозы точны.
