Стиль заголовка нагло утащен у баннизмов Алекса Экслера. Впрочем, не я первый — Алиэкспресс изъясняется на схожем наречии уже несколько лет. Тему для колонки определила одна из читательниц, задав в личке сакраментальный вопрос (только у меня внучка, а не внук, но это сути не меняет):
По идее, как приличный врач, я должен был ответить: «Трезвость — норма жизни». Но постоянно приходится спотыкаться о навыки работы с информацией, которыми оснащена моя журналистская сущность. Так вот, не всё так однозначно… Тем более что тема для Рунета очень даже актуальна — что по беременным, что по кормящим.
Попытки определить минимальную безопасную дозу для беременных отлично иллюстрируют, насколько всё плохо в «алкогольных» исследованиях, впрочем, как и в прочих «пищевых». Слишком большое количество переменных, которые влияют помимо изучаемого фактора, причём далеко не по всем мы можем стандартизировать группы: в один прекрасный момент мы обнаружим, что в группе может быть только один участник, потому что у остальных есть какие-либо отличия, которые могут повлиять на конечный результат.
Кроме того, покажите мне этический комитет, который одобрит интервенционное клиническое исследование этанола на беременных или кормящих, а с мышей и крыс результаты «алкогольной» доклиники транслируются на людей очень плохо, слишком отличается метаболизм. Так что приходится обходиться опросниками (одним из самых ненадёжных источников информации) и в лучшем случае наблюдательными когортными исследованиями. Что вполне ожидаемо приводит к очень разноречивым результатам.
Далеко ходить за примером не нужно. Например, по данным 80552 пар «мать — ребёнок» из Датского центрального реестра психиатрии получается, что между расстройствами аутистического спектра (РАС) у детей и выпивкой их будущих матерей во время беременности нет никаких связей. А теперь загибайте пальцы, по каким параметрам кроме количества выпитого спиртного стандартизировали группы: возраст матери, возраст отца, курение, наличие психиатрического анамнеза у матери, профессиональное положение, количество детей. И… всё. А ведь как минимум некоторые лекарственные средства к РАС очень неплохо привязывались. И по перенесённому гриппу вопросы были. И этническую принадлежность не учитывали, а она ассоциируется и с РАС, и с потреблением спиртного (раз, два, три). И так много по каким пунктам, некоторые даже к алюминию или тиомерсалу в вакцинах умудрялись привязываться, хотя их быстро отвязывали.
А дальше начинаются оговорки. Например, только 5,4% участниц исследования продолжали пить в прежнем режиме после того, как узнали о беременности. Один-единственный эпизод основательного «нахрюкивания» (5 и более «дринков» разом, тут 1 «дринк» = 12 г этанола) во время беременности сказался на риске РАС у ребёнка куда лучше, чем полное воздержание. Употребление 4 и более «дринков» в неделю было более благоприятным, чем менее активная выпивка. Так, скорректированный риск для 4 и более дринков по аутизму (но не по РАС) оказался равным 0,71, а для 2—3,5 «дринков» в неделю — 0,98, даже для 0,5—1,5 он был выше, хоть и ненамного — 0,79.
Что из этого следует? Только то, что в когортных исследованиях можно получить абсолютно любые результаты. Авторы, кстати, сказали то же самое — ну ОК, получили мы корреляцию, а с причинно-следственными отношениями ещё придётся помучиться. Тот же меньший риск РАС при однократном, но основательном опьянении вполне мог оказаться либо случайной находкой, либо просто путаницей. Вы вот точно можете рассказать, что, как и сколько вы пили в течение последних трёх лет в бокалах? А сколько вмещается в тот бокал? Вопрос, между прочим, не праздный, даже для вина есть очень разная посуда с троекратным разбросом по объёму вмещаемого напитка. На что ещё указывают авторы в нашем любимом разделе Conclusions? Например, на то, что пагубность влияния алкоголя сильно зависит от его пиковой концентрации в крови. Усреднённые 4 датских «дринка» в неделю — это либо около литра пива залпом в пятницу, либо по одному бокалу ёмкостью 125 мл в течение нескольких дней. Что совсем не одно и то же в смысле последствий. Но темп потребления в данном исследовании учёные отследить не могли, такой информации в опросниках попросту не было.
Немаловажный факт: беременные женщины, даже если они употребляют алкоголь, при опросах предпочитают занижать количество выпитых миллилитров, чтобы выглядеть лучше в глазах интервьюеров, да и в собственных — тоже. Установлено это было всё на тех же датчанках при сравнении четырёх методов сбора информации о выпивке. Ну и, наконец, приглашение к участию в когорте, скорее всего, с большей охотой приняли женщины, у которых не было детей с РАС или эта патология не встречалась в семейном анамнезе, а также менее пьющие. Об ограничениях и особенностях конкретно этой когорты известно давно.
В PubMed’е обнаруживается более 22 тысяч исследований по теме, и при желании, а также наличии времени можно подобрать базу практически под любую позицию — как «за», так и «против» алкоголя во время беременности.
Хотите подтверждения, что пить беременным не только можно, но и нужно? А — пожалуйста. Две американских когорты, у тех, кто воздерживался от спиртного до родов, во время родов было больше мертворождений. Нужно ещё? И снова — пожалуйста. «Дети, рождённые от матерей, которые пили до 1—2 «дринков» в неделю в течение беременности, не подвергались повышенному риску клинически значимых поведенческих отклонений или когнитивных нарушений по сравнению с детьми воздержавшихся от спиртного матерей». Хотите немного расизма? Тоже можно организовать: пренатальное воздействие алкоголя, эквивалентное 3—6 «дринкам» в неделю, коррелирует с более низкими оценками IQ у афроамериканских детей, но не у белых. Из этого же исследования можно сделать ещё один прекрасный вывод: потребление кокаина белыми матерями во время беременности увеличивает показатели IQ у их детей, что говорит лишь о недостатках дизайна, но никак не о пользе метил(1R,2R,3S,5S)-3-(бензоилокси)-8-метил-8-азабицикло[3.2.1]октан-2-карбоксилата.
Понятно, что и с негативными выводами о воздействии спиртного на будущий плод исследований более чем достаточно. И что делать в ситуации со столь противоречивыми данными? Проводить метаанализы. Да, у них есть свои недостатки, но на сегодня это пока что наиболее корректный инструмент обработки подобной информации.
Один из самых приличных метаанализов по теме был проведён в 2007 году, когда из 3630 исследований за 1970—2005 были отобраны только 46 релевантных, остальные были отброшены из-за массы методологических ошибок. Каких — я, надеюсь, достаточно наглядно продемонстрировал выше.
Основной вывод исследователей звучал следующим образом:
«Мы не обнаружили убедительных доказательств неблагоприятного пренатального воздействия алкоголя при низких и умеренных (1—3 «дринка» в неделю) уровнях потребления. Однако слабость доказательной базы исключает вывод о том, что употребление алкоголя в этих количествах во время беременности является безопасным».
Обратите внимание: не пить нельзя, а нет доказательств, что даже низкие дозы будут безопасными для ребёнка. Лотерея, другими словами. Именно поэтому режим zero tolerance в отношении спиртного во время беременности рекомендуется всеми более-менее адекватными специалистами. Об этом говорится на сайте Национальной службы здоровья Великобритании, Центров по контролю и предотвращению заболеваний США и других приличных ресурсах. Ещё раз: не потому, что есть доказательства вреда малых доз, а потому, что нет доказательств их безопасности. Для детей во внутриутробном периоде эта оговорка критична, вспомнить хотя бы историю с талидомидом.
А вот с кормящими ситуация выглядит иначе. И позиция тех же приличных сайтов ощутимо меняется. Например, британцы уже говорят о том, что «один бокальчик не повредит». Пить регулярно по 2—5 «дринков» (британцы пользуются другим понятием — юнитом, но суть та же) в день по-прежнему очень не рекомендуется, но немножко уже можно — с запасом перед следующим кормлением в 2—3 часа на каждый принятый юнит спиртного.
И даже Ла Лече Лига (La Leche League, LLL), которую, пожалуй, в последнюю очередь можно заподозрить в пропаганде чего-нибудь вредного применительно к ГВ, говорит то же самое:
«Разумное употребление алкоголя не должно обескураживать. Как и в случае большинства лекарств, в молоке появляется очень мало алкоголя. Мать может употреблять алкоголь и продолжать кормить грудью как обычно. Запрет на алкоголь — ещё один способ излишне ограничить жизнь кормящей матери».
Мало того, LLL ссылается на очень интересный документ Американской академии педиатрии (ААР), где перечислены основные лекарства и вещества, способные проникать в грудное молоко и оказывать некое воздействие на ребёнка. Так вот, получается, что и ААР не считает, что кормящим нельзя употреблять. Главное — не злоупотреблять, и тем более не выпивать исключительно для стимуляции лактации, а то и такие советы «бывалых» попадались.
Столь существенная разница в рекомендациях понятна: пока ребёнок находится в матке, он получает с кровью весь этанол, принятый матерью. Молекула небольшая, одинаково хорошо проникает и в гидрофильные, и в липофильные среды, гемато-плацентарный барьер для неё не преграда (как и гематоэнцефалический), так что развивающийся организм получает весь букет рисков, куда именно ударит этанол и ударит ли вообще — предсказать невозможно. А в такой ситуации очевиден выбор в пользу ребёнка.
С кормлением иначе: есть возможность избежать попадания этанола в молоко и, соответственно, в организм ребёнка. И в этой ситуации иногда можно сделать выбор и в пользу матери. Особенно, если она уже готова ломать и крушить всё вокруг. Себе дороже выйдет.