Что будет, если удалить аденоиды? Что верно: «резать, нельзя оставить» или «резать нельзя, оставить»? Предлагаем разобраться с этим вопросом, взглянув на историю операции, а также рассмотрев источники мнений «за» и «против».
Чтобы избежать путаницы, сразу приведём определение: аденоиды — это воспалённая и разросшаяся лимфоидная ткань носоглоточной миндалины, которая часто мешает ребёнку дышать и может вызывать остановку дыхания во сне. Поэтому обычно если появляется неприятная симптоматика, рекомендуют аденоиды удалять. Но есть мнения, что процедура приводит к плохим последствиям, среди них — ожирение и учащённая заболеваемость респираторными заболеваниями. Это помимо стресса, который получает ребёнок в результате операции.
Взволнованные родители нередко спрашивают Гугл: может быть, можно аденоиды не удалять, как рекомендует врач, а ограничиться консервативным лечением? Гугл выдаёт разнообразные ответы — как «за», так и против. Можно ли разобраться в этом потоке информации? Давайте попробуем.
Откуда всё пошло
Первые упоминания удаления аденоидов встречаются ещё в ~50 году до нашей эры — древнеримский философ Цельс описывает соответствующую процедуру.
В Новое время существование аденоидов впервые было описано Конрадом Виктором Шнайдером (Conrad Victor Schneider) в 1661 году.
В 1842 году Джеймс Йирзли (James Yearsley) сообщает о случае, когда удаление слизистой оболочки за нёбным язычком улучшило слух. Из этого кейса Йирзли сделал вывод, что заболевания носоглотки и уха взаимосвязаны.
В конце 1800-х годов Ганс Вильгельм Мейер (Hans Wilhelm Meyer) из Копенгагена предположил, что разросшаяся ткань миндалин ответственна за нарушение дыхания и слуха. Он разработал сложную, но эффективную хирургическую процедуру удаления аденоидов.
С начала 1900-х годов аденотомия в паре с тонзиллэктомией (удалением миндалин) стала очень распространённой процедурой и проводилась в целях укрепления здоровья детей. Миндалины тогда считались резервуаром специфической инфекции, вызывающих ряд симптомов, таких как анорексия, умственная отсталость и энурез (недержание). Возникновение гипотезы о связи перечисленных симптомов и аденоидов можно рационально объяснить: детям с аденоидами сложно есть — глотание сопровождается болью, поэтому после удаления они прибавляют в весе; они начинают лучше слышать, так как ухо и горло взаимосвязаны, и из-за этого исчезают симптомы мнимой умственной отсталости, такие как задержка речи и плохое понимание; ночное недержание сопровождает аденоиды, так как проблемы с дыханием меняют структуру сна и снижают контроль функции мочеиспускания, поэтому после удаления аденоидов часто исчезает и энурез.
До 1920-х годов операцию часто выполняли без анестезии — в худшем случае отщипывали лимфоидную ткань руками, в лучшем — отрезали ножом или кюреткой. Некоторые хирурги используют электричество, чтобы нагреть ткань, удалить её и остановить кровотечение. Это называется электрокоагуляцией. С 1930-х до 1960-х активно применялась радиотерапия, которая потом оказалась связанной с учащённой заболеваемостью раком, и её перестали применять. В наше время процедура проводится под анестезией и согласно современным медицинским требованиям.
В 1930—40-х годах необходимость тонзиллэктомии и аденотомии впервые поставили под вопрос, так как медицинским сообществом был признан повышенный риск развития полиомиелита после этих операций, но с появлением вакцины об этом говорить не приходится. В то время были опубликованы первые работы, показывающие, что тонзиллэктомия и аденотомия — неэффективны.
Как только маятник мнений качнулся в сторону избежания хирургического вмешательства, потребовались хорошие клинические испытания, чтобы дать точный ответ: «резать» или «не резать». Они проводились в течение более чем двух последних десятилетий и подтвердили, что процедура эффективна и безопасна (есть результаты отдельно по тонзиллэктомии и отдельно по аденотомии). Большинство исследований, как старых, так и новых, говорят нам, что жизнь без миндалин не сопровождается никакими зловредными симптомами. Но не все в этом вполне уверены.
Резать нельзя, оставить
Обычно врачи считают, что если нет противопоказаний, и присутствует негативная симптоматика (иными словами, если качество жизни ребёнка ухудшено), то «да, резать», так как помимо того, что процедура безопасна, доказанного эффективного консервативного лечения аденоидов нет. Разрастания, конечно, сами проходят, когда ребёнок вырастает, но до этого времени успевают доставить ему значительное неудобство (задержка дыхания во сне, как уже было сказано выше, коррелирует с проблемами в области поведения и обучения, а кроме этого влияет на здоровье сердца).
Но в силу многих причин, в том числе и бытующего, к сожалению, в обществе недоверчивого отношения к доказательной медицине, родители интересуются: «Может быть, методика устарела? Может быть, отсутствие аденоидов и гланд скажется на развитии ребёнка?» Тем более что грозное «удалять» звучит устрашающе. «Это зачем это ещё удалять? А вдруг пригодится?!» — могли бы сказать такие родители. Предложение удалить миндалины иногда вызывает такое же негодование, как если бы им предложили просто так отрезать ребёнку ногу. «Природа же для чего-то поместила их в человека. Значит, неспроста! Во всём должен быть умысел и предназначение».
Некоторые научные работы, как ни странно, вторят голосам озабоченных родителей, утверждая, что опасения небезосновательны, а, согласно исследованиям, удаление миндалин может спровоцировать учащение заболеваний лор-органов (например, бронхитов), а также, внезапно, ожирение. Эти работы привлекли к себе конструктивную критику научного сообщества, в которой подчёркнуты ошибки методологии, приведшие к необычному результату.
Давайте посмотрим на исследования «против удаления», установим, что с ними не так, и попробуем понять, кому «выгодно» сохранять у детей аденоиды (и, нет, окажется, что не детям и даже не родителям).
Активизация исследований возможного вреда аденотомии связана с работой датского исследователя Пера Бранттсега (Per Brandtzaeg) от 1996-го года. В ней он призывал рассматривать глоточную миндалину как важный иммунный орган и с осторожностью относиться к её удалению. В его словах есть доля правды — действительно, лимфаденоидная ткань глоточной миндалины содержит T- и B-клетки (лейкоциты) и порождает ответ слизистой оболочки, специфичный для каждого антигена. В итоге, Бранттсег призывает к консервативному лечению, но ни в одной из работ не приводит свидетельств вреда удаления аденоидов и не описывает методики этого самого консервативного лечения.
В 2000 году вред удаления аденоидов был упомянут в статье Паулюссена (Christophe Paulussen), который ссылается на Пера Бранттсега. Он искажает слова оригинального исследования, и «к удалению надо относиться с осторожностью» превращается во «вред удаления аденоидов». В 2007 году о вреде удаления пишет Марко Берлуччи и коллеги (Marco Berlucci et al) в статье про назальный стероидный спрей от аденоидов. Он повторяет ошибку Паулюссена — может быть, даже сознательно, потому что, возможно, у него было какое-то соглашение с производителями спрея (но это лишь гипотеза).
Итак, доказательств вреда эти исследования не предоставили. Но скептически настроенные учёные продолжили ставить под вопрос безвредность аденотомии и в следующем десятилетии. В 2014 году известный пульмонолог из Бостонской детской больницы Элиот Кац (Eliot S. Katz) и коллеги установили, что удаление миндалин может привести к избыточному весу у детей 5—10 лет. Особенно, они подчёркивают, это видно у детей, которые изначально страдали ожирением. У здоровых детей изменения не должны быть критически заметными. Конечно, такое может быть! Так как детям становится легче глотать. Далее почти всё уже зависит от родителей. Но в статье на русскоязычном сайте miloserdie.ru опять происходит искажение слов — возможность ожирения у группы риска уже превращается в предостережение: «удаление аденоидов не безобидно».
В 2018-м была опубликована статья авторства Шона Байерса (Sean G. Byars) и коллег, описывающая когортное лонгитюдное исследование и якобы доказывающая, что аденотомия в последующей жизни влечёт за собой более частую заболеваемость респираторными инфекциями. Статья привлекла внимание и на неё было написано несколько рецензий других учёных (Michael Lüscher et al. 2018, Leon Kitipornchai et al. 2018), в которых те отметили недостатки методологии. Авторы исследования перепутали причину со следствием: они брали информацию о пациентах из государственных медицинских реестров Дании. Но туда попадают только тяжёлые случаи, а ординарные кейсы просто рассматриваются личным врачом, рядовая операция удаления аденоидов никак не фиксируется. Авторы оригинальной статьи написали оправдание, что, мол, «нет, наша методология чиста, мы учли все возможные ошибки и постарались их избежать». Но по факту в своём ответе предметно они на критику не ответили. Спор утих, как это бывает, например, со спорщиками в «Фейсбуке», когда один настаивает на мнении, не аргументируя его, и конструктивный спор невозможен.
В то же время, ряд авторов провели самостоятельные исследования, пытаясь выявить влияние аденоидов и аденотомии на иммунитет. В числе этих исследований — работа Беаты Зельник-Юркевич и Дариуша Юркевича (B. Zielnik-Jurkiewicz, D. Jurkiewicz), свидетельствующая, что аденотомия и тонзиллэктомия не повреждают иммунную функцию детей в долгосрочной перспективе. Также имеются свидетельства, что аденотомия не способствует возникновению аллергии.
Стоит заметить, что в самих исследованиях, ставящих давно установленный факт под вопрос, нет ничего плохого. Практика перепроверять выводы, сделанные в прошлом, часто продуктивна: пересмотр старой методологии, использование современных технологий позволяют либо подтвердить доминировавший доселе взгляд, либо его опровергнуть, как в случае с экспериментом с зефирками или стэнфордским тюремным экспериментом.
Источники страха и псевдоучёные
Откуда же всё-таки берётся окружающий аденотомию страх, если большинство учёных говорит, что он безоснователен? Во-первых, многим в детстве удаляли аденоиды, и они помнят, как это неприятно, какой у них был стресс (но им не суждено было узнать про издержки альтернативных решений, которые могли бы быть гораздо хуже). Помимо этого, в СССР операция часто была неэффективна — статистика показывала, что аденоиды после аденотомии у ~>50 % детей разрастались опять. В те времена методы удаления аденоидов были, мягко скажем, менее отточенными, их удаляли почти «вслепую», соответственно оставались участки ткани, которые давали новые разрастания. Несмотря на очевидные факты, на старую статистику любят ссылаться русскоязычные противники операции.
В своих поисках родители натыкаются на разного рода дезинформацию: что миндалины очень важны для формирования иммунитета, что удаление провоцирует ожирение, что операция неэффективна и т. д. На каждое доказательное исследование всегда найдётся праздный зевака, который скажет: «А вдруг мы чего-то не знаем? Может, всё-таки важны, но ваша классическая медицина не может этого доказать?» «Да, да, так и есть!» — вторят сторонники наводить панику и искать при любой возможности заговор врачей. Хуже бывает, если праздные зеваки материально заинтересованы в распространении мифов. Например, главврач одной московской клиники в интервью рассказывает:
Физиолог Константин Павлович Бутейко ещё в 60-х годах прошлого столетия, путём сложных исследований и многочисленных опытов по изучению гипервентиляционного синдрома у пациентов, обратил внимание, что аденоиды возникают у ребёнка как одна из самых первых в его жизни серьёзных защитных реакций организма, направленная на устранение хронической гипервентиляции лёгких. Фактически появление аденоидов является попыткой организма перекрыть часть воздухоносных путей, а активность разрастания аденоидов подчиняется содержанию углекислого газа в воздухе лёгких. Если содержание углекислого газа падает, уменьшается кислородное снабжение организма в целом. Наступает кислородное голодание. А это чревато развитием различных заболеваний. Иммунная система начинает помогать организму, начинает защищать ребёнка. У детей начинается разрастание лимфоидной ткани, появляются аденоиды.
Можно спросить: почему у кого-то «возникает» гипервентиляция, а у кого-то — нет? «Причиной может быть всё… — говорит источник — Зачастую родители сами сеют вокруг себя обстановку гипервентиляции: у них такой образ жизни, манера общения, характер питания, что они постоянно наращивают лёгочную вентиляцию». Ну и другой вопрос, — какого рожна иммунитет реагирует на кислородное голодание? Он что — «предвидит», что ребёнок скоро заболеет, и решает «подстелить соломку»?
Нет никаких научных подтверждений того, что аденоиды разрастаются как результат гипервентиляции — это чистого рода фантазия. Бутейко, который упомянут в выдержке, известен своим методом дыхательной гимнастики, которая, как было подтверждено клиническими испытаниями, смягчает симптомы при астме. Но про аденоиды у Бутейко нигде из доступных в интернете источников нет ни слова. Даже если бы он и упоминал аденоиды, его гипотеза была бы всего лишь гипотезой середины XX века. С тех пор много воды утекло. (К слову, поиск в PubMed не выдаёт вообще ни одного текста, в котором одновременно встречались бы слова «adenoids» (равно как «pharyngeal tonsil» и т. п.) и «buteyko»).
Главврач и владелец этой московской клиники развивает свои мысли в статье (там нет ни одной ссылки на клинические исследования). У этого же самого врача даже опубликована целая книга.
А теперь по методологии. Клиника предлагает следующие этапы консервативного лечения аденоидов:
1) восстановить носовое дыхание в полном объёме, то есть, нормализовать естественную аэрацию и дренаж, что постепенно приведёт к устранению воспаления естественным образом;
2) сформировать у ребёнка фактически давно забытую привычку дышать через нос, то есть, нормализовать функцию дыхания.
Стороннему взгляду это представляется, помимо выкачивания денег, издевательством над ребёнком.
Вишенка на торте: ещё на сайте этой клиники указано, что дыхание по методу Бутейко показывало «хорошие результаты» в лечении ВИЧ и гепатитов.
Очень хитрый ответ. Эдакое «ни да ни нет, но результаты хорошие, правда, давно и про другое, но вы всё равно покупайте».
Что делать?
Если у ребёнка нет мешающей жизни симптоматики — то ничего. Если есть противопоказания к операции — то тоже ничего.
«Врачи», которые «лечат» аденоиды без операции, наживаются как на тех, кто ведётся на дезинформацию и верит, что удаление аденоидов — зло, так и на тех, кто лечит аденоиды в случае отсутствия показаний к лечению.
Вся эта история с аденоидами до боли напоминает аналогичные случаи с альтернативными методами лечения рака, ВИЧ и других заболеваний. По сравнению с ними, описанная форма «альтернативной медицины» менее вредна, но всё же вредна. Негативная симптоматика аденоидов, будучи нелеченной, может привести к системным заболеваниям и другим проблемам. А это не то, чего хотят родители для своих детей.
