В письме группы врачей в один из медицинских журналов недавно высказано предположение о том, что COVID-19 может приводить к возникновению диабета. Пока что это предположение основано на опыте предыдущих коронавирусных эпидемий и описанных единичных случаях. Для его подтверждения данных ещё недостаточно. Врачи создали пополняемую базу данных CoviDIAB Registry для регистрации таких случаев и сбора информации.
На днях, 19 июня 2020 г. в сетевом издании The Conversation вышла заметка Джулиана Гамильтон-Шильда (Julian Hamilton-Shield) из Бристольского университета, специалиста в области диабета и метаболической эндокринологии, о возможной двусторонней связи заболевания COVID-19 и диабета. Контент для этого издания пишут специалисты в соответствующей области, и, как правило, статьи потом расходятся по различным новостным агрегаторам вроде scienecealert.com. В последние месяцы The Conversation выступает и источником оперативной информации об изучении коронавирусной эпидемии. Поводом для заметки послужило коллективное письмо врачей в один из серьёзных медицинских журналов с аргументами в пользу этого предположения.
С начала эпидемии появился ряд исследований, указывающих на повышенный риск возникновения осложнений COVID-19 у больных сахарным диабетом, вплоть до большей вероятности смертельного исхода. Например, недавнее, пока не вышедшее в рецензируемом журнале, групповое исследование, результаты которого отражены в двух публикациях, рассматривало связь смертности от коронавирусной инфекции в Англии со статистикой по заболеваниям диабетом двух основных типов. В базе PubMed на сегодня находится около 800 ссылок на публикации, в которых так или иначе рассматривается связь COVID-19 и диабета. В большинстве из них речь не идёт о причинно-следственной связи, и такие публикации относятся к особенностям протекания и лечения COVID-19 у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в частности, диабетом.
Диабет II типа возникает, если островковые клетки вынуждены производить слишком большое количество инсулина из-за нарушения метаболического ответа (инсулинорезистентности) целевых органов, например, печени, мускулатуры и др. В конечном итоге островковые клетки истощаются и умирают.
Давно установлено, что существует некоторая связь между вирусными инфекциями и первыми симптомами диабета. Диабет I типа имеет определённую сезонную модуляцию, а такие колебания часто связываются с пиками вирусных заболеваний. Кроме того, вирусная инфекция может вызвать лавинообразный процесс разрушения островковых клеток в поджелудочной, ответственных за выработку инсулина, и, соответственно, привести к хроническому аутоиммунному ответу.
Также известны случаи развития острого диабета при некоторых вирусных заболеваниях (вирус свинки и энтеровирусы). У одной из разновидностей энтеровируса, Коксаки-B1, определена существенная связь с классическим аутоиммунным диабетом типа I. Кроме того, долгосрочное исследование TEDDY («Влияние окружающих условий на развитие юношеского диабета») на выборке по США и странам Европы показало повышенный риск развития аутоиммунных нарушений после респираторных инфекций, полученных в зимние месяцы.
Новый коронавирус SARS-Cov-2 похож на вызвавшие предыдущие локальные эпидемии вирусы (SARS, или SARS-Cov-1, и MERS) с точки зрения механизмов проникновения в клетку — белковые «шипы» на поверхности вируса взаимодействуют с клеточными рецепторами ACE2 (известны и другие рецепторы, используемые для проникновения). В недавнем обзоре более чем двухсот пятидесяти работ указывается, что под угрозой оказываются обладающие такими рецепторами эндотелиальные клетки во многих тканях, а механизм развития нарушений — их повреждение из-за «разгона» иммунной системы. Так, недавно начали циркулировать статьи о связи вирусной инфекции COVID-19 с образованием тромбов в кровеносных сосудах и необходимости в связи с этим соответствующих лечебных мероприятий. Использование антикоагулянтов для купирования этого эффекта было показано в том числе медицинскими протоколами — на определённой стадии болезни и при определённых данных анализов (см. заметку об этом). Но под ударом в силу того же механизма могут оказаться такие органы, как лёгкие, печень, а также — островковые клетки поджелудочной железы. Схематически эта идея представлена на открывающей картинке, взятой из этого же обзора. Предполагается, что, внедрившись в островковые клетки, SARS-CoV-2 может нарушать их нормальное функционирование и повреждать механизмы регуляции уровня глюкозы в крови при выработке инсулина. Также возможно, что внедрение в клетки приводит к развитию острого воспаления, убивающего их.
Задолго до эпидемии COVID-19 Восточная Азия столкнулась с эпидемией SARS в 2002 году, вызванной близкой разновидностью коронавируса. В ходе неё задокументированы случаи развития острого диабета у пациентов, заболевших вирусной пневмонией SARS, но подобных случаев почти не зафиксировано при пневмонии, вызванной другими причинами. В большинстве случаев диабет проходил сам в течение трёх лет, однако у 10% пациентов заболевание сохранилось.
Для эпидемии COVID-19 уже есть достаточно свидетельств о связи с ним и о механизмах развития тромбоза, гипертензии, почечной недостаточности и других заболеваний. По диабету информации меньше, и ещё меньше исследований, которые бы устанавливали причинно-следственную связь. Фактически выводы врачей в письме основываются на единичных описанных случаях и на небольших обсервационных наблюдениях. Так, упоминается описание только одного клинического случая пациента из Китая, у которого в процессе или после перенесённого COVID-19 точно установлен диабетический кетоацидоз.
Итак, пока что неизвестно, может ли COVID-19 вызывать диабет. Письмо в NEJM — это набор предположений и аргументов в пользу того, что в число побочных заболеваний может войти диабет первого или второго типа и даже какая-либо новая форма диабета. Есть много данных о повышенном риске смертельного исхода для пациентов с уже диагностированным диабетом, как и другими сопутствующими заболеваниями, но пока практически нет информации о диагностированном диабете после или в результате перенесённого COVID-19. Авторы письма создали платформу covidiab.e-dendrite.com (Global Registry of COVID-19-related diabetes) для сбора такой информации. Основателями проекта CoviDIAB Registry выступили Королевский колледж Лондона, Технический университет в Дрездене и университет Монаша из Мельбурна. Возможно, через какое-то время набранная база знаний поможет подтвердить или опровергнуть это предположение и соответствующим образом скорректировать медицинские протоколы, как это произошло, например, с использованием антикоагулянтов.