18 июня 2018 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила о выпуске одиннадцатой версии Международной классификации болезней (МКБ-11). В настоящее время врачами по всему миру используется предыдущая, десятая, версия классификации. Status quo сохранится вплоть до 1 января 2022 г., когда вступит в силу окончательная версия МКБ-11. На сайте организации подчёркивается, что уже опубликованный вариант «носит предварительный и ознакомительный характер», вполне вероятно, что в него ещё будут вноситься изменения. Известно, что группа специалистов при штаб-квартире ВОЗ уже получила более 10 тыс. предложений по усовершенствованию новой версии МКБ.
Основной целью разработки и внедрения Международной классификации болезней считается создание единой системы, позволяющей организаторам здравоохранения из разных стран собирать унифицированную статистику и отслеживать имеющиеся тенденции. Действительно, чтобы сравнить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Норвегии и в Зимбабве, необходимо сначала определить, какие именно болезни относить к сердечно-сосудистым, и по каким критериям ставить соответствующие диагнозы. Именно эту задачу и решает МКБ.
«МКБ — продукт, которым ВОЗ по праву гордится, — говорит Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус (Tedros Adhanom Ghebreyesus). — Она даёт нам возможность понимать многообразие причин, по которым люди болеют и умирают, и принимать меры для предотвращения страданий и спасения жизней».
Однако по факту на МКБ оказалась возложена и ещё одна миссия: наличие или отсутствие в классификации определённого диагноза нередко используется в качестве решающего аргумента в контексте обсуждения «нормы» или «патологии». Так, исключение диагноза «гомосексуализм» из МКБ-10, произошедшее в 1990 г., стало значимым шагом на пути депатологизации гомосексуальности.
Интересно, что МКБ-11 продолжила традиции своей предшественницы — на этот раз изменения коснулись раздела, посвящённого гендерной дисфории. Ранее состояние, при котором человек испытывает дискомфорт от несоответствия между присвоенным при рождении (акушерским) полом и субъективно ощущаемым гендером, относилось к психическим расстройствам. Теперь же гендерная дисфория окажется в новом разделе, посвящённом сексуальному здоровью.
Каждая новая версия МКБ создаётся с учётом как сложившихся, так и относительно свежих реалий. И МКБ-11 не станет исключением: в новой классификации будут обновлены коды, касающиеся устойчивости к противомикробным препаратам — это чрезвычайно важно в контексте повсеместно растущей антибиотикорезистентности. Появится в новой классификации и диагноз для тех, кто чрезмерно увлекается одно- и многопользовательскими видеоиграми (пока психиатры вынуждены относить «эльфов 80 уровня», если те обращаются за медицинской помощью, к той же категории, что и игроков в азартные игры).
Кроме того, эксперты ВОЗ интегрировали в МКБ-11 так называемую народную (традиционную) медицину — соответствующая глава в системе уже появилась, посвящена она «расстройствам и методам, выделенным в древней китайской медицине, и в настоящее время широко применяемым в Китае, Японии, Корее и по всему миру». В защиту решения включить этот раздел в новую классификацию, сайт ВОЗ приводит следующий аргумент: «методами народной медицины пользуются миллионы людей во всём мире».
Ознакомиться с бета-версией МКБ-11 можно на собственном сайте проекта. Пока на нём выложена только английская версия, но будущем её переведут на национальные языки.
— О том, как МКБ-11 отразится на работе врачей, говорить пока рано. Да, через какое-то время нас проинформируют о появлении новой классификации и внесённых изменениях. Но, в целом, практикующему врачу более-менее всё равно, какую именно кодировку ставить. Сейчас гипертоническая болезнь по МКБ-10 кодируется как I11.9, а перенесённый инфаркт — как I25.2. Если в МКБ-11 коды поменяются, то мы просто начнём кодировать диагнозы по новой системе. Сами же критерии постановки диагнозов регламентируются не МКБ.
Дифференциальная диагностика — как отличать одну болезнь от другой — это то, чему нас, помимо прочего, обучают в вузе. При постановке диагнозов я руководствуюсь российскими клиническими рекомендациями и российскими же стандартами оказания медицинской помощи.
В других странах клинические рекомендации могут несколько отличаться от наших: например, в России существует Российское кардиологическое общество (РКО), в Европе — Европейское общество кардиологов (ESC), в США — Американское общество кардиологов (ACC) и Американская ассоциация сердца (American Heart Association). Специалисты собираются на конгрессы и сообща определяют, что считать границей нормы, а что патологией, которая требует вмешательства. И если в России и Европе диагноз «гипертония» ставится при повышении артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., то американцы в ноябре 2017 года пересмотрели критерии и начинают лечение при давлении выше 130/80 мм рт. ст. Мы продолжаем считать 130/80 мм рт. ст. повышенным нормальным давлением.
Раз в 3—5 лет рекомендации пересматриваются с учётом и международного опыта и региональных особенностей. По сути, с момента публикации текущих рекомендаций начинается работа над корректировками для следующих. А на основе рекомендаций разрабатываются стандарты оказания помощи, где прописывается положенное обязательное и дополнительное обследование и лечение. МКБ же — это, прежде всего, статистический инструмент. Причём некоторые кодировки существуют в МКБ, а в практическом здравоохранении используются достаточно редко. Например, ожирением страдают многие пациенты, а вот соответствующий этому заболеванию код E66.0 почти не появляется. Дело в том, что непрофильные специалисты (то есть, практически все, кроме эндокринолога, который работает с пациентом, страдающим ожирением) не используют этот код. Человек обратился с какой-то главенствующей проблемой, и у нас нет задачи выставить ему все «подходящие» диагнозы из МКБ, поэтому существующая медицинская статистика несколько условна.
Что лично у меня, как у практикующего врача, вызывает серьёзные опасения — так это внесение в классификацию традиционной медицины на основании утверждения «этими методами пользуются миллионы людей». То, что какой-то метод пользуется популярностью, не значит, что он имеет отношение к доказательной медицине. Взять хотя бы гомеопатию, у которой есть только один плюс — отсутствие побочных эффектов. Если специалист по традиционной китайской медицине ставит диагноз, условно говоря, «нарушение циркуляции энергии дзынь», пусть он также опишет патогенез этого расстройства, докажет, что это заболевание развивается именно так, а не просто получит код в формате МКБ-11.