Злой критик: Демаскировка датских масок

История с исследованием DANMASK отлично демонстрирует, что в эпоху коронавируса вопрос качества работы учёных становится как никогда актуальным.

Несколько небрежностей в дизайне — и вот уже СМИ разносят по миру сенсацию: доказана бесполезность масок!

Начнём с того, что подобная интерпретация результатов любого медицинского исследования в корне неверна. Никто не ищет отсутствие, нет работ, направленных на поиски доказательств неэффективности. Это нецелесообразно по многим соображениям, включая финансовые. Поэтому всегда пытаются найти наличие. Не всегда удаётся, да, поэтому если несколько десятков или сотен раз исследователям не удаётся обнаружить эффект препарата или методики, им приходится констатировать что, скорее всего, она неэффективна. Так же мы никогда не сможем доказать, что вакцины не вызывают аутизм. Есть сотни исследований, в которых подобную связь искали и нашли в лучшем случае на уровне корреляции, что позволяет с определённой долей уверенности утверждать, что вакцинация, скорее всего, не является самостоятельным и значимым фактором риска.

Историю медицинских масок при желании можно отмотать до птичьих клювов костюмов «чумных докторов», которые предназначались для защиты от «миазмов», при помощи которых распространялась чума. Но логичнее всё-таки было бы переместиться в конец XIX века, когда и микробная теория уже была сформулирована, а Кох и Вирхов сражались по разные стороны её баррикад, да и про антисептику все уже всё поняли. Если верить некоторым источникам, то впервые маску в 1897 году надел Йохан Микулич-Радецкий (Johann Mikulicz-Radecki), австро-венгерский хирург польского происхождения, работавший в Университете Бреслау, ныне известный как автор нескольких хирургических операций и инструментов. Новое приспособление Микулич описал как «кусок марли, привязанный двумя завязками к чепцу и проходящий по лицу, чтобы прикрыть нос, рот и бороду». В том же году в маску облачился ещё один хирург, Поль Бергер в Париже. Нельзя сказать, что эта деталь врачебного костюма сразу же попала в тренд, были и скептики, и критики, но постепенно маска отвоевала себе место под солнцем.

Строго говоря, с самого начала появления медицинских масок, они создавались и использовались в соответствии с концепцией «маска на больном». Для чего хирург её надевал? Чтобы содержимое его дыхательных путей в виде слюны и мокроты не засевало стерильную внутреннюю среду оперируемого пациента. Новое прочтение их роли возникло в 1910—1911 годах во время маньчжурской чумы, а также во время «испанки» 1918—1919 годов. Именно тогда маску стали рекомендовать для ношения здоровым людям, что, к слову, вызывало точно такое же отторжение, как и во время пандемии COVID’а сто лет спустя. Что интересно, тогда же стали проводить лабораторные эксперименты с использованием бактериальных культур и добровольцев в условиях экспериментальных камер, а также некоторые наблюдательные исследования в клинических условиях. Тогда было обнаружено, что разные типы масок сильно различаются по степени фильтрации бактерий, но при правильном использовании лучше в масках, чем без них. Запомним словосочетание «правильное использование», оно нам ещё пригодится.

Итак, вернёмся к исследованию DANMASK. В последнее время набирают популярность графические абстракты, есть такой и у статьи про DANMASK. На нём, к слову, есть вводящие в заблуждение данные, например, оптимистично указана цифра в 6042 участника, но в итоге-то до финиша дошли 4862 добровольца, по ним же делались финальные расчёты:

 

Сразу же бросается в глаза тот факт, что статья подзадержалась. Само исследование проведено в марте-апреле, а публикация появилась только в ноябре. Злые языки немедленно стали рассказывать, что неудобные результаты мировое научное сообщество пыталось всячески скрыть, замести под ковёр, но в итоге было вынуждено выдать на-гора ПРАВДУ. Между тем, достаточно просто внимательно прочитать и статью об исследовании, и редакционную статью из того же номера журнала, чтобы понять, что особо скрывать там нечего, статья откровенно слабая, а опубликовали её, что называется, в «порядке обсуждения».

«Нам нужно собрать много доказательств, чтобы решить загадку о том, как контролировать пандемию SARS-CoV-2. По этой причине мы сочли важным опубликовать результаты и тщательно осветить вопросы, на которые исследование отвечает и не отвечает.

Всем, кто обеспокоен пандемией COVID-19, следует внимательно рассмотреть эти результаты с точки зрения того, что они показывают, и не рассматривать их как свидетельство того, что массовое ношение масок неэффективно. Пока мы ждём дополнительных доказательств эффективности масок в качестве средств контроля источников передачи SARS-CoV-2, мы собираемся внести свой вклад, чтобы защитить всех, нося маски, и надеемся, что окружающие сделают то же самое».

И вот тут с авторами редакционной статьи нельзя не согласиться. Но ни в СМИ, ни в соцсетях не принято даже основную статью до конца дочитывать, не говоря уже о каких-то там редакционных. Исправим эту ситуацию и посмотрим, что же там DANMASK нашло, что могло найти, а чего не могло.

Как исследователи сформулировали для себя цель исследования?

«Оценить, снижает ли рекомендация использования медицинской маски вне дома риск заражения SARS-CoV-2 для людей, носящих маски, в условиях, когда ношение масок в целом было редкостью и не входило в число рекомендуемых мер общественного здравоохранения».

То есть сразу же ограничения, касающиеся очень конкретной датской конкретики образца весны 2020-го: случаев заболеваний мало, темпы распространения низкие, здравоохранение справляется, нужды вводить всеобщий масочный режим нет, всё ещё кажется, что пронесёт. Основания для этого были, с конца апреля и по конец июля прирост числа заболевших не превышал 100 человек в сутки. Это сейчас их до 1700, а тогда картина выглядела иначе.

Исходные условия: в популяции маски практически никто не носит, государство не требует этого делать, но некоторых здоровых исследователи попросили поносить маски в течение месяца. Цитируя обзор Бэдкомедиана на «Вратаря Галактики»: «Нахера? А главное — зачем?» Какой результат рассчитывали получить учёные? Основная мысль, которую тогда транслировала ВОЗ и национальные эпидслужбы: «Маска — на больном». И, по идее, эффективность именно такого подхода и следовало изучать. Концепция сменилась на «Носите все хоть что-нибудь, потому что поди пойми, кто болеет, а кто распространяет вирус бессимптомно» уже в июне, так что дизайн «Никто не носит, а вы поносите» выглядит как минимум странно. Ну ок, предположим, что учёным так захотелось, а где разрешение этического комитета? В статье оно не упоминается вообще, на что обратили внимание многие комментаторы.

Следующий важный пункт: обеспечение масками и правила их ношения. Надеюсь, никто спорить не будет, что правильность ношения масок — вещь определяющая, если их носить на подбородке или в режиме «одна маска на пандемию», толку не будет. Удалось ли обеспечить соблюдение этого критически важного показателя для участников DANMASK? Нет. По условиям эксперимента каждому выдали по 50 медицинских масок, отметив, что по рекомендациям ВОЗ для медицинских работников достаточно менять маску раз в 8 часов. Интересно было бы посмотреть на этот документ, потому что в версии от 29 июня о 8 часах ни слова. И почему в данном случае применялись рекомендации для медработников? Неудивительно, что только 46% участников носили маски в соответствии с рекомендациями, 47% — преимущественно в соответствии с рекомендациями, а 7% не использовали маски как рекомендовано. И это только честно признавшиеся. Вообще всё исследование построено по принципу «Джентльменам верят на слово». То есть участники сами контролировали ношение или неношение масок и соблюдение иных рекомендаций (ВОЗ, к слову, уже запарилась объяснять, что нужен комплекс защитных мероприятий, маски — лишь одно из них), эти же участники брали у себя кровь из пальца для прохождения экспресс-тестов на антитела и мазки для ПЦР.

Полное самообслуживание при отсутствии хоть какого-то контроля со стороны исследователей.

Другими словами, исследователи изучали эффект рекомендации носить маски для здоровых людей в условиях низкой заболеваемости COVID-19 на ограниченном промежутке времени, а не эффект ношения масок. При этом возможности объективно оценить результаты у них не было, все данные они получили в результате самостоятельных действий участников исследования. К слову, об ограниченности времени наблюдения: это также заметили все комментаторы, включая Тришу Гринхальх (если кто не в курсе, именно по её учебникам изучают доказательную медицину (ДМ) во всём мире).

Intervention period was *30 days*. This is VERY SHORT. If you get infected in that period, the incubation period may be up to 14 days, so you may not turn positive till after the end of the study. Prevalence of Covid-19 at time of study was low.

— Trisha Greenhalgh 😷 #BlackLivesMatter (@trishgreenhalgh) November 18, 2020

Она резонно замечает, что месяц — это как бы маловато. С учётом того, что максимальный инкубационный период — 14 суток, а антитела начинают вырабатываться далеко не сразу, так что часть реально заразившихся могла остаться за бортом, при этом 84% диагнозов (80 из 95) поставили только и исключительно по антителам.

А ещё часть комментаторов ехидно замечает, что обнаруженные 1,5% заразившихся по итогам ПЦР отлично укладываются в ошибку методики, в ложноположительные результаты, учитывая, как всё собиралось и обрабатывалось. Так что нельзя исключить ситуацию, когда заразившимися назначили здоровых, а реально заболевших упустили. При этом в случае заболевания с низкой распространенностью, а в случае с COVID применительно к Дании это было менее 2% населения, даже тест с высокой специфичностью и чувствительностью даст скорее ложноположительный результат, чем истинно положительный — просто из-за того, что здоровых без антител чисто аримфетически гораздо больше, чем заболевших с антителами. Поясняю: если тест просто великолепен и дает 95% чувствительности и специфичности, то 5% ложноотрицательных у 2% заболевших — несравнимо, на порядки меньше, чем 5% ложноположительных у 98% здоровых. Авторы исследования не стали корректировать полученные результаты, а следовало бы, это важный искажающий фактор.

Что по итогу мы можем сказать по результатам DANMASK?

• Если никто вокруг маски не носит, то и единичным носящим здоровым они не помогут;
• если людям дать маски и инструкции по их ношению, то всё равно часть из них не будет их носить, а часть носящих будет носить неправильно;
• любую идею РКИ можно извратить так, что критиковать его будут отцы(и матери)-основатели ДМ собственными персонами.

Но ведь это РКИ, заламывали руки некоторые вновь обращённые в ДМ, это же стандарт, значит оно всесильно потому что верно! Но, похоже, эти адепты не успели даже до конца учебник прочитать, а там где-то во второй половине подробно рассказывается, что ДМ — это далеко не всегда РКИ, что лучшими доказательствами на определённый момент времени могут быть и другие варианты исследований с предрегистрацией, адекватным дизайном и грамотной статистикой. Причём корявых исследований про маски более чем достаточно и с условно светлой стороны, достаточно вспомнить знаменитый ВОЗовский метаанализ, опубликованный в The Lancet в июне и тоже раскритикованный в пух и прах.

«Это как гомеопатия, — продолжают язвить вновь обращённые. — Достаточно заменить слово «маски» на слово «гомеопатия» в вашей риторике, и вы поймёте, как вы лицемерны». Опять же, граждане, видимо, уверовали в ДМ, не удосужившись разобраться, что там к чему. Гомеопатия в принципе не имеет научного обоснования, а под масками хотя бы на уровне механизма действия — очень неплохая база. Так, даже тканевые многослойные маски неплохо блокируют выброс частиц слюны и мокроты вместе с заключёнными в них микроорганизмами, при этом даже мелкодисперсные частицы диаметром 10 мкм — не проблема. И даже менее 1 мкм: удавалось не выпустить до 50% таких частиц. В экспериментах на людях успешность блокирования (на выдохе, то есть маски находились на потенциальных распространителях) достигала 80%, и в целом по эффективности их вполне можно сравнивать с медицинскими масками.

Изучались ли маски «в поле»? Изучались. В разных условиях и в популяциях разных размеров. Начиная с двух американских парикмахеров, 124 домохозяйств в Пекине, 1000 человек в Таиланде, вспышки на авианосце «Теодор Рузвельт», ну и заканчивая исследованиями разной масштабности в Германии, в Аризоне, в 15 штатах США, в Канаде и т.д.

А ещё есть отдельный блок исследований по респираторам, ведь всё время мы говорили об очень конкретной разновидности масок — одноразовых медицинских (хирургических).

Могут ли маски навредить? Запросто. И не только в режиме «Одна маска на пандемию». Например, человек, надев маску, считает, что получил некую индульгенцию, и начинает активно мотаться в общественном транспорте, ходить в ТРЦ, магазины, подпевать Басте на 13-тысячном концерте в Санкт-Петербурге, то есть делать всё то, что без маски он вряд ли стал бы делать. Но это не проблема масок, что ими пользуются неправильно или безответственно. Кроме того, нужно учитывать, что никто, нигде и никогда не говорил, что маски обеспечивают 100% защиты, везде говорится о технологии «швейцарского сыра», то есть комплексе из дополняющих друг друга мер: тут и маски, и дистанция, и мытьё рук.

Да, РКИ по маскам мало, но, ещё раз напомню, далеко не всегда их можно провести, достаточно вспомнить историю с сигаретами и раком лёгких (гуглим и читаем критерии Хилла, причинность вполне доказывается и на другой качественной доказательной базе). А какими могут быть РКИ — отлично показало DANMASK.

Чем такие — лучше уж никакие, честное слово.

Но баталии в соцсетях идут нешуточные. Это же РКИ! Как вы смеете сомневаться! Ну и как тут не вспомнить «Катю с Фейсбука» в актуальной редакции: