Что заставляет врачей «перелечивать» пациентов? Как получается, что доктора перестают руководствоваться клинической логикой и этическими соображениями?
О лишнем лечении и ненужных диагностических процедурах можно услышать нередко. О них говорят знакомые и родственники, периодически пишут СМИ. Кому-то назначили необязательные анализы, а где-то целую клинику уличили в обильном «перелечивании» пациентов. Сведения обычно разрозненные, скорее вызывающие беспокойство, нежели объясняющие проблему.
Ниже мы постараемся хотя бы частично обобщить данные о неоправданных медицинских вмешательствах, указать на их природу. Статья опирается на зарубежные исследования, поскольку у нас данный феномен не изучают. Сходство проблем, с которыми сталкиваются в странах с существенно отличающимися системами здравоохранения (ниже приводятся примеры из США, Канады, Австралии) подчёркивает, что приведённые примеры достаточно универсальны, их национальная специфичность незначительна.
Как отличают лечение от «перелечивания»?
Ненужную медицинскую помощь (unnecessary health care) в литературе периодически называют «перелечиванием» (overtreatment), хотя это понятие часто включает и нетребующуюся диагностику. Эта проблема давно признается серьёзной, предостережение от неё содержит даже современная редакция клятвы Гиппократа, датируемая 1964 годом [1].
Одним из пионеров изучения вопроса был Джон Уэннберг (John Wennberg), начавший исследования ещё по заданию правительства Линдона Джонсона. По его мнению, неоправданными считаются лечение и диагностика, обусловленные не клинической необходимостью, а другими факторами [2]. Другие определения напоминают о важности стоимости услуг в анализе: «„Перелечивание“ — медицинские услуги, представленные в большем объёме или по стоимости выше обоснованной» [3]. В 2009 году в Annals of Internal Medicine отметили, что ненужная медицинская помощь «не даёт ощутимой пользы пациенту». Авторы основывались на результатах исследования 2003 года, которое показало, что здоровье пациентов в районах с высокими медицинскими тратами по программе MediCare не лучше, чем в регионах с низкими [4].
Защитная медицина
Согласно недавнему опросу, 85% врачей считают важной причиной «перелечивания» и высоких трат желание врача обезопасить себя юридически [6]. То есть, ненужные процедуры проводятся не потому, что это необходимо, а потому что так полагается по протоколу. Однако известный хирург и публицист Атул Гаванде (Atul Gawande) с соавторами показал, что в 2008 году траты на защитную медицину не превысили 2,4% от медицинского бюджета США [5]. Учитывая, что все ненужные медицинские траты оцениваются в 30-40 центов на 1 доллар [7], основные проблемы следовало бы искать в другом.
Ничего личного, это просто…
Более 70% врачей уверены, что коллеги чаще производят ненужные процедуры, когда они получают с них прибыль, однако лишь 9,2% из опрошенных признали, что практикуют это [6]. Важнейшим корнем злоупотреблений является доминирующий сегодня гонорарный способ оплаты (fee-for-service), при котором врачи или медучреждения получают оплату за каждую оказанную услугу (а не за количество пациентов, например). Это происходит как за счёт частного, так и за счёт государственного медицинского страхования [3].
Джон Уэннберг рассмотрел этот феномен с точки зрения экономического закона спроса и предложения. По идее, при появлении чрезмерного предложения цена на услугу должна снижаться. В здравоохранении, особенно в государственных программах, цены сравнительно стабильны. В результате чрезмерное предложение медицинских услуг не снижает цену, что увеличивает вероятность злоупотреблений [2].
Атул Гаванде в 2009 году опубликовал статью с одним из примеров таких злоупотреблений в Мак-Аллене (Техас, США) [8]. В этом городе реимбурсации Medicare были в два раза выше, чем в среднем по стране. При этом ещё в 1992 году это место ничем не отличалось от других регионов. Детально изучив ситуацию, автор исключил возможность особенно плохого здоровья населения города и преступную небрежность врачей. Мак-Аллен оказался хрестоматийным случаем злоупотребления медицинскими услугами со стороны специалистов. Согласно выводам Гаванде, у местных врачей выработался бизнес-подход к практике, что грозит стать мейнстримом здравоохранения.
Характерным и вопиющим примером злоупотребления диагностическими процедурами является медицинская визуализация: рентген-обследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Канадская ассоциация радиологов сообщала, что в 2009 году около 30% таких процедур были не нужны с клинической точки зрения [9]. Это является следствием различных факторов: требований пациентов, больничной рутины и технократии, защитной медицины. Но важнейшим моментом является то, что многие врачи, не рентгенологи, получают прибыль, являясь совладельцами медицинских практик и радиологического оборудования. Они направляют пациентов «сами к себе» (self-referral), то есть в заведения, которые принесут прибыль им или их друзьям. Рост применения медицинской визуализации в США связан с этим феноменом. В 2004 году её чрезмерное использование обошлось здравоохранению США в 16 миллиардов долларов [10].
Согласно австралийскому исследованию, коммерциализация репродуктивной медицины привела к тому, что женщинам назначаются дополнительные циклы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) даже в случаях, когда успеха заведомо нельзя ожидать. Также ЭКО проводят парам, которым можно помочь менее инвазивными методами. Государственная страховка покрывает каждый цикл ЭКО, но лишь частично, то есть действует сооплата. Бенефициары не считаются с тем, что процедура не индифферентна для здоровья (гормональная стимуляция суперовуляции) и каждый раз несёт неоправданные ожидания [20].
Немалую долю в избыточной медицинской помощи составляют инвазивные кардиологические процедуры. Так, оценивается, что один из восьми коронарных стентов (каркасная конструкция, замедляющая сужение коронарных артерий, ≈$20000 за процедуру) ставятся без достаточных показаний. В госпитале Святого Иосифа (Saint Joseph Hospital, Мэриленд) в 2011 году был крупный скандал, когда открылись сотни случаев установки стентов, которые не требовались пациентам [11]. В медицинском центре Реддинга (Redding Medical Center, с 2004 года — Shasta Regional Medical Center) в 2002 году пациент заявил о том, что ему было проведено нетребующееся аортокоронарное шунтирование. После расследования ФБР больница выплатила миллионы долларов штрафа и компенсаций сотням пациентов [12].
Здесь уместно вспомнить о нобелевском лауреате Бернарде Лауне (Bernard Lown), знаменитом кардиологе, одном из отцов современного дефибриллятора, известном борце против злоупотреблений в медицине. Со своими сотрудниками Лаун проводил исследования, показывающие, что во многих случаях консервативное лечение сосудов даёт лучшие результаты, чем операции. Вот характерная цитата из его интервью:
«Когда я принимаю пациента, то получаю 60—70 долларов в час. Но если я запускаю ему в сердце трубку для прочистки сосудов, то получаю за несложную операцию 2—3 тысячи долларов. Иначе говоря, общество во много крат выше оплачивает использование технологии, чем мастерство межличностного общения. Как следствие — американские врачи забыли искусство врачевания» [13].
Потребляй
Прямая реклама медицинских товаров и услуг стимулируют людей к потреблению. Около 60% врачей заявляет, что под её влиянием пациенты требуют ненужное лечение [6]. Для многих докторов в этом случае проще пойти на поводу у просящего, чем объяснять, почему этого не требуется или оно даже вредно: 44% пациентов получают требуемое [14]. Во Флориде увеличение доли медицинской рекламы на 10% привело к росту выписывания рецептов на 5% [15]. Крупные фармацевтические компании тратят больше денег не на разработку лекарств, а на рекламу [16].
Врачи нередко жалуются на это обстоятельство. В то же время, они массово берут вознаграждение от фармкомпаний, что сказывается на их назначениях [21], рекламируют в соцсетях лекарственные препараты, скрывая материальную заинтересованность [17].
Независимость от пациента
В ряде случаев метод лечения должен зависеть от предпочтений пациентов. Например, при лечении миомы матки может быть выбрана операция или гормональное лечение. Уэннберг отмечает, что программы, помогающие больным делать выбор, сокращают объёмы ненужного лечения. Однако в реальной жизни пациенты не обладают должным пониманием своего состояния, а врачи не тратят время на их обучение. Таким образом, выбор обычно остаётся не за потребителем медицинской услуги, а за её провайдером. А сегодня системы здравоохранения стимулируют выбор в сторону более дорогостоящих и не всегда оправданных процедур [2].
Даже премиум-планы медицинского страхования негативно влияют на выбор пациентов. Канадское исследование показало, что на таких предложениях лишь наживаются страховые компании и провайдеры медицинской помощи. Они могут стимулировать людей с хроническими болезнями обращаться к более дорогим методам лечения, которые чаще не улучшают исход заболевания. Причиной также является плохая информированность пациентов. Сталкиваясь с неопределённостью, они просят доктора подсказать лучший метод и помочь выбрать страховой план.
«Люди не устраивают автокатастрофы и не сжигают свои дома только из-за наличия страховки более высокого уровня. Но они явно тяготеют к выбору более дорогого лечения, если медицинская страховка может покрыть его», — проводят параллели авторы [18].
«Недолечивание» — обратная сторона «перелечивания»
На фоне описанного выше, довольно неожиданно смотрится то, что «перелечивание» идёт бок о бок с «недолечиванием». В то время как услугами, приносящими хорошую прибыль, злоупотребляют, люди недополучают простой эффективной помощи. Это касается процедур, применение которых достоверно улучшают здоровье и качество жизни. Обычно это простые и дешёвые вмешательства, например применение бетаблокаторов после инфаркта миокарда, регулярное исследование глаз при сахарном диабете, некоторые виды вакцинации. Это ещё один штрих к картине «перелечивания» людей при помощи не самых необходимых методов.
Борьба с «перелечиванием» — отдельная большая тема, о которой в рамках этой статьи мы имеем возможность лишь упомянуть. Наибольший размах получило «управление применением», которое ориентируется исключительно на снижение затрат страховой компании. Огромный штат специалистов занимается поиском причин для отказа оплаты медицинских услуг, в результате люди просто не получают помощь. Этот феномен хорошо иллюстрирует фильм Майкла Мура (Michael Moore) «Здравозахоронение» (Sicko). Ещё один метод, касающийся исключительно материальной стороны — сооплата. Это форма медицинского страхования, когда пациенту приходится частично платить из своего кармана, поскольку страховка полностью не покрывает лечение. Инициативы же, которые ориентируются на клинические и этические аспекты, на сегодня не получили достаточного размаха. Например, Choosing wisely, масштабная образовательная кампания в области здравоохранения в Соединённых Штатах, возглавляемая Американским советом внутренней медицины (American Board of Internal Medicine, ABIM), после пяти лет существования дала крайне скромные плоды [19]. Таким образом, устранение указанных злоупотреблений в сфере здравоохранения — вопрос светлого будущего.
Литература
1. В тексте предупреждение звучит как «…avoiding those twin traps of over-treatment and therapeutic nihilism». https://www.pbs.org/wgbh/nova/body/hippocratic-oath-today.html
2. Michael T. McCue Clamping down on variation — Managed Healthcare Executive, February 01, 2003 http://managedhealthcareexecutive.modernmedicine.com/managed-healthcare-executive/content/clamping-down-variation
3. Ezekiel J. Emanuel, Victor R. Fuchs (2008). «The perfect storm of overutilization» (PDF). The Journal of the American Medical Association. 299 (23): 2789—91. http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/182911
4. Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL (February 2003). «The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care». Ann. Intern. Med. 138: 288—98. http://annals.org/aim/article/744298/much-ado-about-doing-nothing
5. Steven A. Schroeder (April 2011). «Personal reflections on the high cost of American medical care: Many causes but few politically sustainable solutions». Archives of Internal Medicine. 171 (8): 722—727. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3048809
6. Lyu H, Xu T, Brotman D, Mayer-Blackwell B, Cooper M, Daniel M, et al. (2017) Overtreatment in the United States. PLoS ONE 12(9): e0181970. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0181970 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0181970
7. Lawrence, David (2005). Building a Better Delivery System: A New Engineering/Health Care Partnership — Bridging the Quality Chasm. Washington, DC: National Academy of Sciences. p. 99. http://www.nap.edu/catalog/11378.html
8. Atul Gawande. «The Cost Conundrum — What a Texas town can teach us about health care». The New Yorker. (June 1, 2009). http://www.newyorker.com/reporting/2009/06/01/090601fa_fact_gawande?currentPage=all
9. Dawson H. Family Doctors and Lower Diagnostic Imaging Costs: How Do We Get There from Here? Healthcare Policy. 2011;6(4):32-34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3107115/
10. David C. Levin & Vijay M. Rao (March 2004). «Turf wars in radiology: the overutilization of imaging resulting from self-referral».
11. Meredith Cohn (July 29, 2011). St. Joseph Medical Center’s CEO resigns The Baltimore Sun http://articles.baltimoresun.com/2011-07-29/health/bs-hs-st-joseph-resigns-20110729_1_midei-stent-procedures-catholic-health-initiatives
12. Gilbert M. Gaul (July 25, 2005). «At California Hospital, Red Flags and an FBI Raid». The Washington Post. http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2005/07/24/AR2005072400969.html
13. Пора лечить, Итоги, 600 (10.12.2007) http://www.itogi.ru/archive/2007/50/9644.html
14. McKinlay, John B.; Trachtenberg, Felicia; Marceau, Lisa D.; Katz, Jeffrey N.; Fischer, Michael A. (April 2014). «Effects of patient medication requests on physician prescribing behavior: results of a factorial experiment». Medical Care. 52 (4): 294—299. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24848203
15. «Cause and Effect: Do Prescription Drug Ads Really Work? — Knowledge@Wharton». Knowledge@Wharton. http://knowledge.wharton.upenn.edu/article/prescription-drug-ads/
16. Anderson, Richard (2014-11-06). «Pharmaceutical industry gets high on fat profits». BBC News. Retrieved 2017-08-12. http://www.bbc.com/news/business-28212223
17. Conflicts of interest in Twitter. Kaestner, Victoria et al. The Lancet Haematology, Volume 4 , Issue 9 , e408 — e409 http://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(17)30109-6/fulltext
18. Nitin Mehta, Jian Ni, Kannan Srinivasan, Baohong Sun. A Dynamic Model of Health Insurance Choices and Health Care Consumption. Marketing Science. Volume 36, Issue 3 http://english.ckgsb.edu.cn/sites/default/files/files/Healthcare_1_26_2014.pdf
19. ‘Choosing Wisely’ movement: Off to a good start, but change needed for continued success https://www.eurekalert.org/pub_releases/2017-10/mmu-wm102017.php
20. Conflicts of interest in Australia’s IVF industry: an empirical analysis and call for action, Brette Blakely, Jane Williams, Christopher Mayes, Ian Kerridge & Wendy Lipworth Human Fertility, Published online: 01 Nov 2017 http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14647273.2017.1390266
21. Influence of pharmaceutical marketing on Medicare prescriptions in the District of Columbia Susan F. Wood, Joanna Podrasky, Meghan A. McMonagle, Janani Raveendran, Tyler Bysshe, Alycia Hogenmiller, Adriane Fugh-Berman, Published: October 25, 2017 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0186060