Иммунотерапия — это новое направление в онкологии. Оно считается одним из самых прогрессивных. Иммунотерапевтические средства не «охотятся» за опухолевыми клетками самостоятельно, как это делают химиопрепараты, а «учат» иммунную систему пациента справляться с опухолью. И результаты этого «обучения» впечатлили даже Нобелевский комитет: Нобелевская премия по медицине в 2018 г. присуждена именно создателям основ иммунотерапии. О том, чем ценны иммунопрепараты для практической медицины, мы поговорили с Андреем Львовичем Пылёвым, врачом-онкологом и главным врачом Европейской клиники.
XX2 ВЕК. Андрей Львович, в этом году лауреатами Нобелевской премии по медицине стали учёные, чьи работы легли в основу концепции иммунотерапии. Обладает ли это открытие клинической ценностью или пока речь идёт только о науке?
А. Пылёв. Первые препараты для иммунотерапии в США и Европе начали использоваться в 2011 году. Разработаны и опробованы они были, разумеется, ещё раньше.
Сначала иммунотерапия использовалась только как средство лечения меланомы, опасной формы рака кожи. Сейчас спектр применения иммунотерапевтических средств существенно шире.
В Российской Федерации эти препараты были зарегистрированы в конце 2015 — начале 2016 года, и с этого времени уже и в России накопился достаточно большой опыт их применения.
XX2 ВЕК. Почему эти средства так активно внедряются в разных странах? В чём их преимущества, отличия от «традиционной» химиотерапии?
А. П. Дело в том, что иммунотерапия — это, наверное, самое важное из всего, что за последние годы произошло в онкологии как в науке.
Онкология — это вообще очень динамично развивающаяся область, и новые лекарства появляются практически ежегодно. Но с появлением иммунотерапии в нашем распоряжении оказалось целое новое направление. Оно дополнило имеющиеся подходы: химиотерапию и таргетную терапию; изменило принципы и алгоритмы лечения целого ряда заболеваний.
До появления иммунотерапии некоторые виды опухолей считались не поддающимися лекарственной терапии ни в каком формате. А теперь даже пациенты с распространённым опухолевым процессом могут жить годами. В некоторых случаях мы можем получить полный клинический эффект даже на четвёртой стадии заболевания — и все это благодаря иммунотерапии. Поэтому это действительно чрезвычайно новое, интересное, перспективное направление в мировой онкологии.
XX2 ВЕК. А как в целом изменится мировая онкология в ближайшие годы или десятилетия? Есть ли у вас какие-то конкретные ожидания, может быть, какой-то препарат, появления которого в клинической практике вы ждёте с нетерпением?
А. П. Я думаю, что мы доживём до того момента, когда химиотерапия станет одним из не самых актуальных и даже, может быть, устаревших методов лечения тех или иных заболеваний.
Что же касается других ожиданий, то сейчас мы, конечно, ждём расширения показаний для иммунотерапии и появления новых иммунопрепаратов. Долгое время единственным показанием для применения существующих иммунотерапевтических средств была диссеминированная (распространённая) меланома. Уже потом к ней присоединился немелкоклеточный рак лёгкого — но только при наличии высокой экспрессии белка PDL1 (этот белок синтезируется раковыми клетками). Ещё позже к перечню этих нозологий добавился рак мочевого пузыря.
В то же время имеется огромный корпус исследований, показывающих потенциальную эффективность иммунопрепаратов при целом ряде других нозологий. Более того, расширены показания для всех типов солидных опухолей — абсолютно всех, при наличии микросателлитной нестабильности, то есть, при нарушении одного из естественных механизмов «починки» ДНК. При выявлении этого параметра, иммунотерапия может смело назначаться при абсолютно любом типе солидных опухолей. Поэтому наши ожидания связаны, в первую очередь, и с расширением показаний, и с появлением новых препаратов именно в данной области.
Также очень важно отметить, что в настоящий момент зарегистрировано первое профилактическое показание для использования иммунопрепаратов. Это адъювантная профилактическая терапия меланомы третьей стадии. Как было показано в исследованиях, такая терапия существенно увеличивает безрецидивный период, и я рад, что мы в России тоже можем предложить этот вид профилактики своим пациентам.
XX2 ВЕК. Вы упомянули, что хотели бы оказаться в том мире, где химиотерапия будет вспомогательным или даже устаревшим методом лечения. Но почему?
А. П. Химиотерапия сама по себе — важный и нужный метод, он активно используется в онкологии. Но при выборе препаратов необходимо руководствоваться тем, какое лечение показано конкретному пациенту. А показано может быть только то лечение, которое даёт самые лучшие результаты, лечение, с помощью которого пациент живёт дольше.
Но химиотерапия не может продлевать жизнь до бесконечности, её возможности предельны. Если бы это было не так, мы бы вылечивали рак первой линией терапии. Назначили препарат, добились полной регрессии опухоли, пациент выздоровел. Всё замечательно. Но, к сожалению, в реальности так не бывает, потому что эффективность химиотерапии предельна. Если поначалу мы получаем яркий клинический эффект, то при последующих контрольных исследованиях он слабеет, и в какой-то момент заканчивается, вынуждая нас подбирать новый препарат. Но и линейка препаратов может исчерпаться.
Поэтому каждый раз, когда мы получаем дополнительную опцию в виде нового химиопрепарата, нового таргетного препарата, рассчитанного на лечение того или иного заболевания, и уж тем более нового направления, такого как иммунотерапия, конечно, мы этому бесконечно рады. Более того, конечно же, если мы говорим о переносимости, то иммунотерапия переносится на порядки легче, чем среднестатистическая химиотерапия, к тому же она обладает существенно меньшим количеством побочных эффектов. Хотя нельзя сказать, что их нет. Они есть, они встречаются, но, конечно, выражены они не так сильно, как побочные эффекты химиотерапии.
XX2 ВЕК. Появляются новые препараты, целые новые направления в онкологии. Но для многих людей онкологический диагноз по-прежнему остаётся «смертным приговором». Насколько оправданно такое восприятие, на ваш взгляд?
А. П. На самом деле сейчас даже вне контекста иммунотерапии такой подход встречается, слава богу, всё реже и реже. Есть огромное количество различных онкологических заболеваний, которые успешно излечиваются. Существуют так называемые прогностически благоприятные опухоли, например определённые виды рака щитовидной железы, рака предстательной железы. Более того, обсуждается даже, что рак предстательной железы на определённой стадии заболевания, в принципе, требует только динамического наблюдения. То есть человек знает, что у него есть рак, но не получает никакого лечения, потому что этот рак не представляет опасности — до определённых моментов.
Некоторые виды рака молочной железы, — опять же, на определённой стадии — могут быть полностью излечены. Даже сейчас есть очень много пациенток, которые приходят на обследования после операций, сделанных в семидесятые годы, и у них все в порядке.
Конечно, есть и агрессивные, прогностически неблагоприятные опухоли, но даже в этой области произошло очень много положительных изменений. Одна из самых агрессивных опухолей, например, — это рак поджелудочной железы. Буквально пятнадцать лет назад в крупных хирургических центрах — даже применив все возможные варианты лечения, — было практически невозможно получить хоть какие-то цифры пятилетней выживаемости у больных. А сейчас есть огромное количество публикаций, в которых приводятся цифры не только пяти-, но и десятилетней выживаемости при этом заболевании. Связано это с использованием, во-первых, новых схем, новых препаратов, а во-вторых, с тем, что сейчас практически никакое онкологическое заболевание не лечится только одним методом, практически всегда используется комбинированный подход, сочетание хирургического лечения с лекарственной терапией и лучевой терапией.
Поэтому рак, безусловно, излечим. Рак — это никоим образом не приговор.
XX2 ВЕК. А какую, на ваш взгляд, роль в лечении рака играют так называемые нетрадиционные методы лечения? От них есть хотя бы небольшая польза, или вред перевешивает?
А. П. Через меня прошли, наверное, уже десятки тысяч пациентов, и у многих из них, естественно, были в анамнезе попытки использования так называемой нетрадиционной медицины. И я вам честно скажу, что я бы, может быть, изменил своё мнение об «альтернативных подходах», если бы я услышал хотя бы про один более-менее успешный кейс. К сожалению, даже о минимальном успехе нетрадиционного лечения я не слышал ни разу. А вот обратных примеров у меня множество.
Сейчас очень много таких предложений в интернете — это и водка с маслом (метод Шевченко), болиголовы, ментальные практики, пчелотерапия, керосин, ветеринарный препарат АСД… Это не просто не помогает, к сожалению, это очень серьёзно ухудшает ситуацию.
XX2 ВЕК. Но лечить рак — это дорого, а «альтернативщики» зачастую предлагают доступное по цене «решение» проблем со здоровьем.
А. П. Что касается стоимости лечения рака, оно всегда и во всех клиниках мира стоит достаточно дорого. Опять же, надо понимать, что ключевой вопрос — кто за это лечение платит. Как правило, в развитых странах онкологическое лечение покрывается страховой компанией, и пациент это лечение не оплачивает — если он имеет соответствующую медицинскую страховку.
В России пациенты также имеют право на бесплатную терапию. К сожалению, не всегда и не всем больным удаётся этим правом воспользоваться. Именно поэтому люди обращаются к услугам коммерческих клиник. Но ситуация меняется в лучшую сторону, сейчас, в общем-то, большинство необходимых препаратов, нами используемых (а онкология — это один из самых дорогих сегментов), зарегистрированы, входят в федеральные списки, и пациенты имеют право на их бесплатное получение при наличии показаний.
XX2 ВЕК. Но всё-таки лучше, если показаний к такому лечению не будет. Что можно сделать, допустим, с диетой или с режимом дня, чтобы рака никогда не было?
А. П. Нельзя, к сожалению, «сделать так, чтобы рака никогда не было». Потому что любое внешнее воздействие на организм, будь то курение или алкоголь, — это всего лишь один из множества факторов, способных привести к развитию опухоли. Иначе как тогда рак возникает у пятнадцатилетнего ребёнка, который всю жизнь жил в деревне, ел прекрасные продукты, не пил, не курил, дышал свежим воздухом? Полностью «застраховаться» от рака нельзя. Снизить вероятность, безусловно, можно.
Есть ряд факторов, которые однозначно увеличивают риск развития онкологии — это курение, употребление алкоголя (тоже важное для целого ряда заболеваний), определённые диетические погрешности. Употребление избыточного количества красного мяса, употребление чрезмерно горячей пищи, — влияние всех этих факторов доказано многочисленными исследованиями. Да, если не курить, не пить и соблюдать диету, то риск развития рака несколько снижается. Но всё-таки ключевой фактор — это скрининг. Простое, нехитрое обследование, которое здоровый человек должен проходить регулярно.
Потратив несколько часов хотя бы раз в год, и пройдя минимальное обследование, можно обезопасить себя от возникновения большинства возможных онкологических проблем. Конечно, обследованием мы не предотвратим развитие опухоли, но выявив её на максимально ранней стадии, мы можем получить соответствующие результаты лечения — наилучшие из возможных.
XX2 ВЕК. А информативны ли в плане скрининга популярные «анализы на онкомаркеры»?
А. П. Онкомаркеры для скрининга на онкологические заболевания не используются. Даже самые чувствительные и специфичные из них, такие, как простат-специфический антиген (ПСА) — могут не изменяться при наличии у пациента активного опухолевого процесса. И такие случаи встречаются достаточно часто, даже применительно к ПСА, по другим маркерам специфичность и чувствительность ещё ниже.
То есть, целая обширная группа пациентов — при наличии опухоли — успокоится и продолжит её растить. Маркеры могут помочь с уточнением диагноза. Они также используются для оценки эффективности лечения — если химиотерапия работает, показатели соответствующих маркеров снижаются.
Скрининговые обследования, о которых говорю я, — это не анализы на онкомаркеры, а самые простые вмешательства, например УЗИ и консультация маммолога для женщин и консультация уролога для мужчин. Эндоскопические процедуры (гастро- и колоноскопия) проводятся либо при наличии жалоб, либо по достижении пациентом определённого возраста. Сейчас планка установлена в 45 лет.
Конечно, мы не выявим 100% опухолей, сделав такое обследование. Но если какой-то из этих методов заставит нас заподозрить наличие опухолевого процесса, мы проведём более детальную диагностику и не пропустим раннюю стадию онкологическое заболевание, момент, когда лечение наиболее эффективно.
