Приём определённых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) даже в рекомендованных дозировках связан с увеличением риска развития инфаркта миокарда. К такому выводу пришли авторы нового исследования. После подсчётов оказалось, что вероятность инфаркта у тех, кто принимает ибупрофен, диклофенак, целекоксиб, напроксен или рофекоксиб, выше на 20—50%, чем у тех, кто не использует эти препараты. Обнаруженная связь сохранялась вне зависимости от дозировки и длительности приёма. Однако работа носила наблюдательный характер, поэтому утверждать, что приём конкретных препаратов стал причиной инфарктов, нельзя.
В России некоторые НПВП отпускаются по рецепту (хотя, на деле, рецепт, например, на диклофенак, в аптеках чаще всего не спрашивают), а в США врачебное назначение требуется только для приобретения форм, содержащих большое количество действующего вещества. «Обычные» же таблетки или капсулы обезболивающего американцы могут приобрести и без предварительной консультации с доктором.
Применяются НПВП для облегчения состояния в разных ситуациях: при простудных заболеваниях и гриппе, при головной или менструальной боли, а также при болях в спине и в мышцах. Предполагается, что пациент будет принимать препараты по мере необходимости, в течение короткого времени. Однако сердечно-сосудистые риски, утверждается в новом исследовании, были увеличены даже у тех, кто принимал определённые НПВП всего неделю — причём в любой дозировке. А риски, связанные с приёмом высоких доз препаратов, оказались максимальными в течение первого месяца терапии.
«Мы обнаружили, что все вошедшие в работу распространённые НПВП связаны с повышенным риском инфаркта миокарда, — рассказывает руководитель исследования, доктор Мишель Балли (Michèle Bally), эпидемиолог из Научно-исследовательского центра больницы Монреальского университета (University of Montreal Hospital Research Center). — Считалось, что напроксен менее опасен для сердца, чем другие НПВП, но это не подтвердилось».
Исследователи установили, что приём ибупрофена, диклофенака, целекоксиба, напроксена или рофекоксиба в любой дозировке на протяжении недели, месяца или более связан с повышением риска инфаркта миокарда. Риск снижался после прекращения использования препарата: небольшое уменьшение наблюдалось через 30 дней после окончания курса, и несколько большее — в промежутке между 30 днями и 1 годом после прекращения приёма.
Основываясь на результатах своей работы, опубликованных в издании BMJ, группа исследователей под руководством Балли рекомендует врачам и пациентам тщательно взвесить потенциальные риски и предполагаемую пользу от препарата, прежде чем полагаться на перечисленные НПВП как на способ решения проблемы.
«Люди недооценивают риски, поскольку эти препараты продаются без рецепта, и пациенты редко читают инструкции, — поясняет Балли. — Но почему не рассмотреть все возможные варианты лечения?»
Основано на предыдущих исследованиях
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в мире. 80% летальных исходов из этой категории обусловлено инфарктами и инсультами. В США от инфаркта миокарда страдает около 735 тыс. человек в год. В Великобритании с инфарктами связано около 200 тыс. госпитализаций ежегодно. Из 100 тыс. россиян в год около 500 человек умирают от инфаркта миокарда, и около 250 — от инсульта.
В более ранних работах было показано, что приём нестероидных противовоспалительных средств связан с повышением риска развития инфарктов и инсультов. В 2015 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) обязало фармкомпании публиковать соответствующие предупреждения в инструкциях к выпускаемым НПВП. Однако связь с конкретными показателями, такими, например, как дозировка или продолжительность курса лечения, была не вполне ясна.
Группа исследователей под руководством Балли проанализировала все доступные исследования в этой области. Сведения брались из канадских и европейских баз данных. Всего в изученных исследованиях приняли участие 446763 человек. У 61460 был зарегистрирован инфаркт миокарда. Целью работы стала оценка риска инфаркта, его определяющих обстоятельств и зависимости от времени в контексте распространённых паттернов использования определённых НПВП.
Учёные искали самые короткие периоды приёма препаратов группы в любой дозировке, поскольку, по словам доктора Балли, в реальной жизни люди часто предпочитают низкие дозы обезболивающих, принимая лекарства с перерывами. Напротив, в ходе клинических испытаний пациентам часто назначаются продолжительные курсы лечения, и получается, что медики преимущественно наблюдают за больными, принимающими препарат на протяжении длительного времени.
Но как короткие — недельные — курсы лечения связаны с сердечно-сосудистыми рисками? В ходе нового исследования было показано, что из рассмотренных препаратов в наибольшей степени с инфарктом миокарда связан рофекоксиб. На втором месте оказался диклофенак, затем шли ибупрофен и целекоксиб. Впрочем, все перечисленные препараты, помимо целекоксиба, в сходной степени влияли на риск появления инфаркта, увеличивая его приблизительно на 50%.
Курсы лечения высокими дозами перечисленных НПВП продолжительностью от недели до месяца, повышали вероятность инфаркта в ещё большей степени. Например, месячный курс напроксена в дозировке 1200 мг в сутки оказался связан с 75% увеличением риска инфаркта. А приём 750 и более миллиграммов этого же препарата в сутки при длительности курса от одной недели до месяца повышал этот риск уже на 83%. Исследователи отметили, что у пациентов, принимавших НПВП более месяца, вероятность развития инфаркта постепенно снижалась.
«Эти цифры означают изменение риска для пациентов, принимающих данные НПВП, по сравнению с теми, кто не употребляет эти препараты. Риск развития инфаркта на фоне приёма обезболивающих не составляет 75% — он (возможно) увеличивается на 75% от некоторого крошечного базового значения, — поясняет доктор Балли. — Однако количество упаковок НПВП, продаваемых ежегодно, исчисляется миллионами, поэтому изменение риска, пусть и небольшое, чрезвычайно важно с точки зрения сохранения здоровья популяции в целом».
Связь, а не причина и следствие
Авторы исследования подчеркнули, что работа носила исключительно наблюдательный характер, поскольку в распоряжении учёных были только готовые данные, касающиеся определённых групп населения. При таком дизайне исследования могли быть учтены не все факторы, способные оказать влияние на риск развития инфаркта.
В частности, исследователи не обладали информацией о том, курили ли участники использованных работ, страдали ли ожирением и артериальной гипертензией, придерживались ли нездоровых привычек в питании, злоупотребляли ли алкоголем. «Всё это вносит неопределённость», — говорит профессор фармакоэпидемиологии Стивен Эванс (Stephen Evans) из Лондонской школы гигиены и тропической медицины (London School of Hygiene & Tropical Medicine).
«Это крупнейшее исследование в своей области, но оно основано на информации о назначении тех или иных НПВП пациентам, а не на данных о том, как люди в действительности принимали препараты, — говорит доктор Амитава Банерджи (Amitava Banerjee), старший преподаватель клинической теории анализа данных Университетского колледжа Лондона (University College of London). — Хотя эти сведения отражают использование препаратов в реальных условиях, невозможно учесть все факторы, способные исказить результаты».
Из-за обозначенной неопределённости в сочетании с наблюдательным характером исследования, авторы работы не смогли ни установить причину обнаруженного повышения риска инфаркта, ни назвать вошедшие в исследование НПВП этой причиной.
Доктор Балли полагает, что дело может быть в изменении артериального давления или функции почек, поскольку эти области на сегодняшний день плохо изучены. Однако она настаивает, что все пять препаратов, вошедших в исследование, отличаются друг от друга. «Указать один-единственный фактор будет сложно», — поясняет исследовательница.
Относительный, а не абсолютный риск
«В исследовании содержится хорошая доказательная база, указывающая на то, что ряд НПВП связан с повышением вероятности развития инфаркта с момента начала приёма. Но при этом авторы рассчитали только относительный риск, — добавляет Эванс. — Однозначных указаний на абсолютный риск в статье нет».
Результаты исследования базировались на сравнении между теми, кто принимает НПВП, и теми, кто их не принимает. Но если исходный риск инфаркта у человека невысок, то повышение его на 20—50% не должно становиться серьёзным поводом для беспокойства. По мнению Эванса, результаты нового исследования мало применимы в общей клинической практике — они важны лишь для тех, у кого вероятность развития инфаркта уже повышена.
«Возможно также, — продолжает Эванс, — что люди, принимавшие эти препараты, уже отличались повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, но учесть это в ходе работы не удалось. Например, причина назначения НПВП — сильная боль — могла быть одновременно и причиной инфаркта. Поскольку в исследовании было показано, что риск инфаркта увеличивается уже спустя несколько дней после начала приёма обезболивающих, связь может оказаться не такой однозначной, как кажется».
Как правило, препараты мало влияют на такого рода риски в момент начала терапии, напротив, обычно эффект накапливается. Эванс полагает, что этот факт должен заставить сомневаться в том, что причиной немедленного повышения сердечно-сосудистого риска действительно являются вошедшие в исследование НПВП.
«Все эффективные препараты обладают побочными эффектами, и НПВП, хотя они и доступны без рецепта (в США — прим. пер.) не являются исключением. Однако это исследование не должно стать поводом для увеличения тревожности большинства пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные средства».
Пока мы ждём большей ясности в том, что касается оценки реальных рисков развития инфаркта и их причин, эксперты по-прежнему рекомендуют соблюдать осторожность, назначая или принимая НПВП, особенно если курс лечения должен продлиться дольше, чем день или два.
