Упоминания о применении каннабиса для лечения целого ряда болезней содержатся уже в древнеиндийских и древнекитайских источниках. Первое свидетельство использования конопли в медицинских целях — китайский травник, написанный пять тысяч лет назад. Коноплю рекомендовали как средство, помогающее при малярии, запорах, ревматических болях, рассеянности и «женских болезнях». Другой травник советовал применять микстуру из конопли, смолы и вина в качестве обезболивающего средства при хирургических вмешательствах.
Вероятно, первым западным врачом, проявившим интерес к конопле как лекарству, был профессор медицинского колледжа в Калькутте Уильям Брук О’Шонесси (William Brooke O’Shaughnessy). В труде «Бенгальская фармакопея», опубликованном в 1839 году, О’Шонесси писал, что настойка конопли (спиртовой раствор для приёма внутрь) зарекомендовала себя как эффективное обезболивающее и «наиценнейшее противосудорожное средство».
С середины XIX века препараты на основе индийской конопли широко применялись в Англии и Америке, где они были включены в «Фармакопею Соединённых Штатов» от 1854 года, утверждают Лестер Гринспун (Lester Grinspoon) и Джеймс Б. Бакалар (James B. Bakalar). При этом руководство рекомендовало применять эти препараты с осторожностью в связи с наркотическими эффектами.
В конце 1920-х годов хранение и употребление марихуаны в большинстве государств — членов Лиги Наций было официально запрещено согласно Международной опиумной конвенции. Первоначальный вариант конвенции был подписан в Гааге в 1912 году и регулировал оборот опиума, морфия и кокаина, упоминания марихуаны в ней отсутствовали. Однако в 1925 году в Женеве Египет, при поддержке Китая и США, выдвинул предложение о добавлении запрета на продажу гашиша. Предложение было принято, и в исправленный вариант конвенции была добавлена часть, запрещающая производство и торговлю «Indian hemp», то есть «индийской конопли», а поскольку традиционно под этим названием могло фигурировать несколько различных (и даже неродственных друг другу) растений, уточнялось, что имеются в виду «высушенные цветы плодовых верхушек растения Cannabis sativa L. и смола, которая может быть из них извлечена, под какими бы торговыми названиями они ни фигурировали». В 1928 году конвенция вступила в силу.
***
Действие марихуаны и получаемых из неё продуктов на организм человека обусловлено наличием в Cannabis sativa L. subsp. sativa и Cannabis sativa subsp. indica 3,4-транс-дельта-1-тетрагидроканнабинола, известного как дельта-9-ТГК, Δ⁹-ТГК или просто ТГК. Из лёгких тетрагидроканнабинол быстро всасывается в кровь, откуда вскоре переходит в ткани. Он метаболизируется преимущественно в печени, где превращается в 11-гидрокситетрагидроканнабинол и более чем в 20 других соединений.
В 1988 году Эллин Хаулетт (Allyn C. Howlett) из университета в Сент-Луисе, ставя опыты на крысах, обнаружила, что химические производные ТКГ взаимодействуют с молекулярными структурами мозга, получившими затем название каннабиноидных рецепторов CB1.
Согласно сегодняшним данным, ТГК и другие каннабиноиды химически сходны с так называемыми эндогенными каннабиноидами — такими, как этаноламид арахидоновой кислоты (анандамид). Эндогенные каннабиноиды, являясь нейротрансмиттерами, оказывают влияние на возникновение ощущения удовольствия, память, мышление, концентрацию внимания, движение, координацию, сенсорное восприятие и ощущение времени. Сходство продуктов марихуаны с этими нейротрансмиттерами позволяет им, согласно новейшим исследованиям, воздействуя на каннабиноидные рецепторы CB1 (CB1Rs), определять большинство её поведенческих и ощущенческих эффектов.
***
Постепенно интерес врачей к применению препаратов на основе каннабиса угас — не только из-за запретов, но и в связи с появлением более стабильных по химическому составу и воздействию аспирина, хлоралгидрата и барбитуратов. В 1941 году конопля исчезла из «Фармакопеи Соединённых Штатов» и «Национального фармацевтического справочника».
Каннабис снова стал рассматриваться как лекарство в США в 70—80 годах прошлого века.
В 1978 году в штате Нью-Мексико был принят закон, позволяющий врачам выписывать марихуану пациентам, которые страдают от тошноты и рвоты в связи с проведением химиотерапии рака. С 1978 по 1986 год в Нью-Мексико около 250 онкологических пациентов получали марихуану, когда обычных лекарств оказывалось недостаточно. Более 90% пациентов сообщили о значительном облегчении или о прекращении тошноты и рвоты.
С 1980 года в США начал выпускаться препарат дронабинол (маринол), содержащий 2,5 мг тетрагидроканнабинола. Позже препарат получил распространение и в Европе (сативекс, каннадор). Его получают онкобольные, проходящие химиотерапию. Однако до широкого применения каннабиса было ещё далеко.
Внимание к проблеме в США привлекло обвинение, выдвинутое против двадцатилетних ВИЧ-инфицированных супругов Кеннета и Барбары Дженкс (Kenneth L. Jenks, Barbara J. Jenks) из Флориды, которые страдали от тошноты, рвоты и отсутствия аппетита, что было вызвано побочными эффектами антиретровирусной терапии с применением зидовудина. Они самостоятельно начали употреблять марихуану, почувствовали себя лучше, а Кеннет смог даже работать полный день.
29 марта 1990 года супруги были задержаны и приговорены судом к условному наказанию. Однако суд высшей инстанции отменил это решение, посчитав медицинскую необходимость достаточной для оправдания супругов.
Прецедент привёл к тому, что ещё 34 пациентам было разрешено употребление марихуаны в рамках специальной программы.
Однако тогдашний глава службы общественного здравоохранения США Джеймс Мейсон (James O. Mason) заявил:
«Если все привыкнут к тому, что организации здравоохранения раздают направо и налево марихуану, будет совершенно естественно, если люди привыкнут считать, будто в её употреблении нет ничего дурного… Это плохой сигнал. Я не возражаю против того, чтобы люди могли получать помощь такого рода, если больше для них ничего нельзя сделать… Однако пока нет ни малейших доказательств того, что курение марихуаны помогает при заболевании СПИДом».
В марте 1992 года программа была закрыта.
Тем не менее, медицинское и юридическое сообщество постепенно смягчило своё отношение к каннабису.
Business insider Indonesia со ссылкой на данные National Institute on Drug Abuse (NIDA) приводит два десятка примеров, когда марихуана может быть использована при лечении.
Так, употребление марихуаны снижает внутриглазное давление, что может замедлить течение глаукомы. Как и предполагалось ещё в XIX веке, ТГК обладает противосудорожным эффектом, уменьшая число приступов эпилепсии. Обладая болеутоляющим действием, каннабис облегчает течение синдрома Драве, замедляет развитие болезни Альцгеймера, улучшает качество жизни онкобольных и ВИЧ-инфицированных, снижает побочные эффекты при лечении гепатита C, снижает боли при артритах, помогает сбросить лишний вес, улучшает мелкую моторику и снижает тремор у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, помогает справиться с депрессией и посттравматическим синдромом.
***
В то же время даже специалисты, считающие марихуану и препараты на её основе действенным лекарственным средством, признают: побочные эффекты — головокружение, сонливость, рассеянность и расстройство мыслительной деятельности — являются существенным препятствием широкого применения марихуаны как лекарства. Это вызвано тем, что каннабис и его производные «не обладают специфичностью в отношении тех отделов мозга, деятельность которых нуждается в корректировке», утверждают профессор фармакологии Калифорнийского университета Роджер Николл (Roger A. Nicoll) и профессор физиологии и психиатрии медицинской школы Мэрилендского университета Брэдли Алджер (Bradley E. Alger) в статье «Марихуана мозга» (см. также перевод на русский).
Нет определённости и относительно характера других побочных эффектов. Так, Линн Циммер (Lynn Zimmer) и Джон П. Морган (John P. Morgan) приводят достаточно противоречивые данные относительно патологического влияния употребления каннабиса на иммунную систему человека. Если исследование, проведённое в 70-х годах прошлого века, показало снижение иммунного ответа клеток, взятых у потребителей марихуаны, то позже не удалось выявить различий в трансформации Т-клеток у потребителей марихуаны и не употреблявших её.
Сегодня медицинское применение марихуаны и препаратов на её основе (в англоязычных источниках используется термин medical marijuana, «медицинская марихуана») официально разрешено в Бельгии, Германии, Испании, Израиле, Финляндии и Португалии, некоторых штатах Австралии и США, Великобритании, Нидерландах, Канаде и Чехии.
Однако некоторые исследователи и практикующие врачи считают оптимистические ожидания сторонников медицинского применения марихуаны, как минимум, преждевременными.
Так директор американского National Institute on Drug Abuse Нора Волков (Nora D. Volkow) считает: «Вопрос: имеет ли терапевтическое применение марихуаны преимущества, которые перевешивают риски для здоровья, — до сих пор остаётся открытым».
В некоторых штатах США применение каннабиса разрешено для лечения ревматоидного артрита. Но, например, доктор медицины Мари-Энн Фицчарлз (Mary-Ann Fitzcharles), исследователь ревматизма из университета Макгилла (McGill University), уверена (и она в своей уверенности не одинока), что марихуана не может быть рекомендована при этом заболевании: не опубликовано ни одного исследования, подтверждающего эффективность такой терапии.
Отсутствует согласие в медицинском сообществе и по поводу использования медицинской марихуаны в лечении болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных процессов. В основном из-за привыкания, поведенческих проявлений, не до конца прояснённых долговременных последствий. Само по себе наличие лечебного эффекта также под вопросом.
Так исследование 2006 года, результаты которого были опубликованы в Molecular Pharmaceutics, показало, что активный компонент марихуаны, то есть ТГК, предотвращает образование бета-амилоидных бляшек, считающихся ключевым патологическим маркером болезни Альцгеймера. Исследование 2014 года в отделении гериатрической нейропсихиатрии больницы Маклина (Geriatric Neuropsychiatry Unit McLean Hospital) также выявило положительную динамику при использовании дронабинола (медицинской марихуаны) в качестве дополнительного средства лечения возбуждения и агрессивного поведения пациентов с деменцией: у больных улучшился сон, снизилась степень ажитации.
Но есть и противоположные результаты. Плацебоконтролируемое исследование, проводившееся в этом году в медицинском центре университета Неймегена (Radboud University Nijmegen Medical Center), Нидерланды, не показало существенной разницы в состоянии и поведении дементных больных, принимавших таблетки медицинской марихуаны, и тех, кто получал плацебо.
Есть свидетельства и возможного отрицательного воздействия марихуаны на мозг пациентов. Гэри Смолл (Gary Small), профессор психиатрии и гериатрии в Медицинской школе Дэвида Геффена при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе (UCLA) и директор UCLA Longevity Center, занимающийся исследованием возрастных нейродегенеративных болезней, сообщает со ссылкой на исследование, проводившееся в Центре здоровья мозга Университета Техаса (Center for Brain Health at the University of Texas), что регулярное употребление марихуаны связано со снижением объёма лобной доли серого вещества головного мозга. В то же время мозги курильщиков «травки» показали рост белого вещества, состоящего главным образом из пучков аксонов. То есть, вероятно, мозг пытается компенсировать «усадку» нервных клеток ускорением передачи импульсов между ними.
Традиционно признаётся противоэпилептический потенциал препаратов конопли. «Однако новые данные свидетельствуют о том, что марихуана может даже усугублять приступы эпилепсии. Это связано с качественной и количественной химической неоднородностью продуктов каннабиса и индивидуально различной этиологией эпилептических припадков. Единодушное мнение неврологического сообщества заключается в том, что препараты, изменяющие активность эндоканнабиноидов, должны быть протестированы в клинических условиях для установления эффективности, безопасности, дозировки и применения для лечения конкретных форм эпилепсии», — считает Иштван Катона (Istvan Katona), глава отдела молекулярной и онтогенетической нейробиологии в Институте экспериментальной медицины академии наук Венгрии.
С другой стороны, испытания препарата Epidiolex на основе каннабидиола (изомера, который наряду с двумя другими — дельта-9-тетрагидроканнабинолом и каннабинолом — определяет психоактивные свойства марихуаны), проводившиеся британской фармацевтической компанией GW Pharmaceuticals в течение 2014 года, показали действенность и безопасность лечения тяжёлых и редких форм эпилепсии у детей, когда другие противоэпилептические препараты оказались неэффективными. (Правда, тут следует учитывать определённую заинтересованность фармкомпании в продвижении препарата).
В ряде случаев, не отрицая эффективности марихуаны, исследователи уверены, что традиционные препараты всё же лучше. Так, в American Glaucoma Society согласны, что каннабис снижает внутриглазное давление, однако этот эффект длится недолго — не более четырёх часов. Обычные же глазные капли достаточно применять раз в день.
Доктор Пол Н. Орлофф (Paul N. Orloff), глава New York State Ophthalmological Society, на этот счёт высказался очень просто: «Никто из моих 60-летних пациентов не заинтересован в том, чтобы быть под кайфом ради лечения глаукомы».
«Марихуана всё чаще принимается медициной, но число доказательств того, что она является эффективным средством лечения, ограничено», — пишет научный журналист Роксанна Хамси (Roxanne Khamsi) в New York Times.
***
В России возражения противников медицинского применения марихуаны лежат в несколько иной плоскости.
По мнению наркологов, опасность употребления каннабиноидов заключается, прежде всего, в возможности передозировки из-за отсроченного эффекта, невозможности точного дозирования и индивидуальных особенностей пациента. Передозировка приводит к острому токсическому психозу, который сопровождается психомоторным возбуждением, дезориентацией, явлениями деперсонализации и дереализации, паникой и бредовыми идеями преследования (на жаргоне наркоманов это называется «изменой»). В российской наркологии, несмотря на общую либерализацию и ревизию «карательного» подхода, и по сей день утверждается, что признаки зависимости при ежедневном употреблении начинают формироваться спустя три месяца, а отмена приёма сопровождается сравнительно сильно выраженной абстиненцией. В то же время подчёркивается, что конечная стадия зависимости формируется спустя десять и более лет регулярного употребления каннабиноидов и встречается крайне редко.
Кроме того, известны случаи дебюта шизофрении: в этом случае каннабис становился «пусковым механизмом» у больных, предрасположенных к ней. (При этом — интересный факт — упоминавшаяся выше британская фармкомпания GW Pharmaceuticals в сентябре этого года объявила, что её препарат на основе каннабидиола показал эффективность в лечении шизофрении).
«Бытует мнение о безвредности марихуаны. Но ведь точно такие же иллюзии были и по поводу опиума, потом — по поводу кокаина. Сейчас никто не сомневается, что эти вещества вызывают жёсткую зависимость, — считает научный редактор журнала «Наркология» РАМН Алексей Надеждин. — Мы уже много лет консультируем через интернет людей, страдающих зависимостью от наркотиков. Число обращений по поводу тяжёлых осложнений из-за употребления марихуаны нарастает из года в год. Среди всех вопросов, касающихся разных осложнений из-за наркотиков, более 70 процентов именно про марихуану».
Такой подход характерен не только для российской наркологии. В международной классификации болезней, разработанной ВОЗ (МКБ-10), выделено десять психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением каннабиноидов. Среди них — синдром зависимости, психические расстройства и расстройства поведения.
Понятно, что при таком однозначном отношении к каннабису, ни о каком разрешении на его медицинское применение в России и речи быть не может. Сходная ситуация — с практикой использования метадона: если на Западе заместительная терапия применяется давно, то в России её и попробовать не пытаются. «Подтверждённых клинических данных, что это содействует освобождению от наркозависимости, нет. Мы получаем все больше информации, что в европейских странах есть определённое разочарование в метадоновых программах. У нас в России консолидированное мнение, что применять метадоновые программы заместительной терапии не следует. Может быть, в будущем что-то изменится, но пока мы придерживаемся именно этой позиции», — объясняет глава ФСКН Виктор Иванов.
При этом в терапии наркозависимости в России широко применяется трамадол, который «по активности уступает морфину и обладает незначительным наркогенным потенциалом», а в медицинской литературе называется «слабым опиатом», в онкологии — морфин, бупренорфин и фентанил, которые являются наркотическими анальгетиками. Другими словами, использование средств, безусловно вызывающих зависимость, считается во многих случаях вполне допустимым, использование же медицинской марихуаны — нет.
Вполне возможно, что разумный подход к применению каннабиса в медицинской практике лежит где-то посредине между полярными «можно и нужно без всяких возражений» и «никогда и ни в каком случае».
Впрочем, уместно вспомнить историю с амфетамином, первоначально считавшимся эффективным средством для лечения астмы, болезни Паркинсона, нарколепсии и депрессии. Амфетамин и его производные широко применялись войсками союзников и вермахта в годы Второй мировой войны как средство для повышения работоспособности, уменьшения утомляемости, повышении внимания и способности к концентрации. Понадобилось почти сорок лет, чтобы понять: вызываемая амфетамином психическая зависимость и риск возникновения психозов с параноидными симптомами не стоят его относительной пользы.
Комплексное исследование воздействия каннабиса на организм человека скоро будет начато в США. В течение шести месяцев добровольцы под наблюдением специалистов из United States National Research Center (NRC) будут употреблять марихуану, занимаясь при этом повседневными делами. Это исследование, возможно, позволит объективно оценить степень вреда марихуаны и перспективы её медицинского применения в будущем.