Несмотря на пандемию, Британский медицинский журнал (BMJ) продолжает традицию своих рождественских выпусков. И по традиции портала «XX2 век» последняя колонка Злого критика в году посвящена разбору исследований с пометкой «А это на Новый год».
В 2020-м рождественский выпуск отличился даже содержанием. Работы распределили по таким явно сериальным разделам как M*A*S*H («ВПХГ», в других переводах — «Чертова служба в госпитале MASH»), «Доктор Кто», «Божий дом» (великолепный сатирический роман психиатра Стивена Бергмана, который активно цитируют в сериале «Клиника»), «Доктор Килдер» (первый относительно успешный медицинский сериал 1961—1966 годов, основанный на романах Макса Брэнда и ставший предтечей серии комиксов), «Анатомия Грей» или «Доктор Стрэндж». По этим разделам распределены работы, к которым с точки зрения оформления и методологии вопросов нет, но темы которых отличаются некоторыми, мягко говоря, странностями. В основном, конечно же, с привкусом SARS-CoV-2 — ничуть не ироничным и определённо не новогодним, как в выпусках предыдущих лет.
В выпуске опубликованы и чисто журналистские публикации. Так, Кэти Окстоби пообщалась с британскими врачами и выяснила, что помогло им пережить этот очень непростой год. Психиатр Лейд Смит признался, что его спасли аудиокниги. Он также рассказал, что первые массовые аплодисменты в адрес врачей встретил немного цинично, а после третьих просто расплакался. Специалист по неотложной медицине Ян Хиггинсон заявил, что его спасла дружба. Причём как очная, в отделении, так и удалённая, по видеосвязи с коллегами из разных уголков мира. Врач общей практики Дэвид Тернер гулял в одиночестве на свежем воздухе, врач-исследователь Сара Маркхэм обрадовалась коллаборациям между различными исследовательскими группами вместо привычной конкуренции, а терапевту Ричарду Филдхаусу понравились «пятницы с пиццей». В общем, как и российские доктора, британские выкручивались как могли.
Два специалиста по общественному здравоохранению Мартин Макки и Насон Маани составили новогоднюю резолюцию для медицинских работников. И начинается она словами, с которыми трудно не согласиться: «Мало кто из работников здравоохранения будет грустить, лицезрев конец 2020 года». Далее авторы подчёркивают, что именно медики увидели, как несовершенен мир, поняли, насколько он не готов к подобным и более серьёзным испытаниям, и именно они должны донести своё видение до людей, принимающих решения, чтобы переконфигурировать мир в более устойчивое положение. Что же нужно для этого? Три важных составляющих, заверяют авторы, перейдя на язык метафор и сравнив мир с кораблём. Во-первых, нужен опытный капитан, знающий судно и пользующийся доверием экипажа. На некоторых кораблях, язвительно замечают авторы, капитаны оказались далеко от мостика, а некоторые вообще утверждали, что никакого шторма за бортом нет, это всё выдумки. Причём, что характерно, именно эти корабли, пардон, страны, больше всего от коронавируса и пострадали. Вторая важная составляющая — экипаж. Он должен соответствовать размеру корабля (увесистый пинок авторам оптимизации систем здравоохранения многих стран), хорошо знать матчасть и работать слаженно. А ещё на корабле должны быть адекватные пассажиры, которым сказали надеть спасательные жилеты — и они без вопросов надели. Ну и совсем здорово было бы, если бы у пассажиров не было букетов предотвращаемых заболеваний, которые усугубляют течение COVID’а, но это уже совсем несбыточные мечты. В-третьих, нужен крепкий корабль, а не дырявая посудина, в которых в пандемический шторм отправились многие, даже очень развитые страны.
Как поведут себя в будущих инфекционных кризисах великие лидеры, задался вопросом международный редактор BMJ Мунт-Кит Луи. Видимо так же, как в 2020-м, считает он. Это означает, что Дональд Трамп, скорее всего, будет заниматься дезинформацией, титул «чемпиона мира» в кавычках получит Борис Джонсон, тормозивший с ограничительными мероприятиями, Владимир Путин снова одобрит вакцину до начала III фазы испытаний, Ангела Меркель прислушается к своим учёным, но снова получит волну протестов, Си Цзиньпин введёт строгую изоляцию, Жаир Болсонару будет всё отрицать, в результате чего Бразилия выбьется в тройку лидеров по заболеваемости, индийский премьер Нарендра Моди наделает ошибок, после чего Индия обгонит даже Бразилию, корейский президент Мун Чжэ Ин сделает правильные выводы из предшествующей эпидемии, как с MERS образца 2015-го, премьер-министр Испании Педро Санчес окажется между молотом и наковальней, когда любые его действия будут критиковать, президент Мексики Андрес Мануэль Лопес Обрадор снова заявит, что наденет маску лишь когда исчезнет коррупция, а премьер-министр Швеции Стефан Лофвен вообще останется в тени, потому что основным шведским спикером и ньюсмейкером снова станет главный эпидемиолог страны Андерс Тегнелл.
В каждом рисунке — коронавирус. По просьбе исследователей двадцать детей в возрасте от 4 до 14 лет, 12 девочек и 8 мальчиков, нарисовали коронавирус — так, как они его себе представляют. В основном дети воспроизвели те образы, которые видели на экранах мониторов и телевизоров и в бесчисленных публикациях СМИ, то есть округлой формы частицы с характерными выростами. Интересно, что вирус выглядел в основном счастливым или печальным, но очень редко — откровенно злым. Авторы приводят высказывание Пабло Пикассо: «Мне понадобилось четыре года, чтобы рисовать, как Рафаэль, но целая жизнь, чтобы рисовать, как ребёнок», — и объясняют, что дети, которым не хватает навыков рисования, но которые также лишены бремени академических знаний, дают искреннее понимание сути вещей не только своими глазами, но и чувствами.
Время пришло! Эта конструкция встречается в заголовках научных исследований всё чаще. Но как понять, что сейчас — это именно то время, когда действительно нужно действовать? Международная группа авторов из Канады, Швейцарии и ЮАР решили разобраться в этом вопросе, прошерстив PubMed и найдя там 512 статей, утверждающих, что пришло время стандартизировать обучение седации, дифференцировать оказание медицинских услуг, сертифицировать кардиологов-анестезиологов, решить проблему воздействия изменения климата на психическое здоровье, положить конец эпидемии ВИЧ, в общем, сделать что-нибудь, но именно сейчас. И единственным более-менее адекватным призывом оказался призыв к ношению масок в связи с COVID-19, на момент публикации действительно можно было сказать, что время и на самом деле пришло. Но это лишь счастливое исключение. Во всех остальных случаях никаких оснований утверждать, что время пришло, не было обнаружено. Между тем, число таких статей растёт, в 2020-м году их было больше 50.
В результате вдумчивого и кропотливого анализа авторы пришли к выводу, что скорее всего действительно кто-то где-то думает, что пора действовать сейчас и даже пишет об этом статью. Но это ровным счётом не значит, что время для подобных действий реально пришло.
Тема искусства затрагивается в каждом рождественском выпуске BMJ. На этот раз речь про эрготерапию, повлиявшую на творчество Уилфреда Оуэна. Российским читателям он практически не знаком, а в Англии — один из известнейших поэтов Первой мировой, чьи военные стихотворения стали настоящим приговором ужасам окопов и газовых атак. Однако, по мнению Нила Макленнана из Университета Абердина мы могли и не увидеть этих строк, если бы не инновационная терапевтическая методика доктора Джона Брока из Эдинбурга, где проходил лечение Оуэн после контузии в конце 1917 года. Про предложенную Броком эрготерапию сейчас вспоминают как раз в связи с пандемией COVID-19, которая не лучшим образом сказывается на психическом здоровье переболевших. По сути, это разновидность физической терапии с примесью арт-терапии. По мнению доктора, нужно было «очистить» пациента от шокового фактора, который стал причиной отказа от какой-либо деятельности («эргофобия»). Справиться с этим состоянием можно было через систему мышечных активностей. Деятельность могла выглядеть и как физические упражнения, и как художественная деятельность, то есть стимулировались и тело, и разум. Пациентов поощряли возвращаться к нормальному функционированию в реальной жизни, в активном и интересном контексте. Среди форм — экскурсии на природе, моделирование, руководство скаутскими отрядами, клубами для мальчиков или школьными классами, организация и участие в художественных постановках. Оуэну в рамках эрготерапии предложили написать эссе, задание было выполнено успешно, после чего пациент начал писать проникновенные антивоенные стихи. По иронии судьбы подход доктора Брока сработал отлично и Оуэн вернулся на фронт, где погиб в ноябре 1918 года — за неделю до окончания войны.
Вот одно из самых известных стихотворений Уилфреда Оуэна, написанное в госпитале.
В сознании
(перевод Евгения Лукина)
Вспорхнули пальцы на постель из темноты.
Глаза едва открылись — белый потолок,
У изголовья — пожелтевшие цветы,
На подоконнике — от жалюзи шнурок.
В палате — чистота, и коврик как листок.
А кто там рядом шепчется? Кому смешно?
Что значит этот непонятный хохоток?
«Сестричка! Врач!» — «Все хорошо! Все хорошо!»Внезапный полумрак — и мутный воздух дик.
Нет времени, чтоб захотеть глоток воды.
Сестричка далеко, и всюду гром музык,
И всюду ленты роз — кровавых от беды.
Как холодно ему, но он ещё горяч.
Нет света, чтоб увидеть рядом голоса.
Нет времени, чтобы спросить, что знач…
Робин Фернер из Бирмингемского университета и Джеффри Аронсон из центра доказательной медицины Оксфордского университета решили оценить вред Рождества, для чего перелопатили массу архивных исследований по теме. Например, в 1876 году молодой человек нарисовал большие праздничные открытки, где использовал ярко-зелёную краску. Дело закончилось стационаром: краска содержала гидроарсенит меди (II), соединение мышьяка, полученное ещё Карлом Шееле, к сожалению, ядовитое. Даже отправлять открытки опасно, поскольку подпружиненный клапан почтового ящика оказался способным ампутировать кончики пальцев. Развешивание украшений снаружи дома зачастую заканчивается падением, а прикосновение к ёлке — контактным дерматитом. Хвоя может попадать в дыхательные пути, провоцируя затруднение дыхания, не забудем и про ссадины роговицы. Рождественские подарки тоже могут таить в себе неприятные сюрпризы, так, хомяк, купленный одной из семей, стал источником вирусного лимфоцитарного хориоменингита, поразившего 57 человек в штате Нью-Йорк. Более нелепый случай — заражение сибирской язвой от подаренных гаитянских барабанов. На них была натянута шкура больных коз. Ну и самая главная опасность — рождественский ужин. Оставим в стороне переедание и увлечение спиртным, рождественские шоколадные шарики однажды привели к вспышке сальмонеллёза. На рождественском приёме в Национальном институте гигиены в Варшаве 97 человек заразились норовирусной инфекцией, поев заражённый салат, а в Швейцарии традиционное куриное фондю позволяет получить кампилобактерную инфекцию в качестве рождественского бонуса. Оставайтесь в безопасности, сохраняйте спокойствие и наслаждайтесь Рождеством, рекомендуют авторы ретроспективного анализа. Весьма оптимистично!
Группа американских исследователей из Калифорнийского и Кембриджского университета, Гарвардской медицинской школы, а также примкнувшего к ним сотрудника Университета Кейо, Япония, задались вопросом: что там с летальностью после операций, проведённых в день рождения хирурга? И затеяли обсервационное исследование на эту тему. Результаты получились грустными, но ожидаемыми: хирурги — тоже люди, поэтому в день рождения могут отвлекаться больше обычного, либо предвкушая праздничные мероприятия, либо уже частично переживая их последствия. Скорректированные 30-дневные показатели летальности пациентов с поправкой на характеристики пациента и фиксированные эффекты хирурга, представленные на рисунке, отлично это иллюстрируют:
Авторы выделили несколько потенциальных механизмов, которые могут объяснить, почему летальность пациентов была выше в дни рождения хирургов. Во-первых, в свой день рождения врачи могут испытывать относительно более сильную нехватку времени по сравнению с другими днями в году, потому что у них могут быть важные вечерние планы на празднование. Исследования показывают, что нехватка времени может ухудшить способность избегать ошибок интуитивного суждения и может вызвать эвристические решения во время и после операций, что может привести к более высокой вероятности ошибок и упущению сигналов о клиническом ухудшении у пациентов. Во-вторых, разговоры о днях рождения с другими членами бригады (например, анестезиологами, медсестрами в операционной) во время хирургических процедур могут отвлекать и приводить к врачебным ошибкам. В-третьих, хирурги могут получать сообщения о днях рождения на свои телефоны в операционной (т.е. получать большее число сообщений в дни рождения по сравнению с другими днями), что может дополнительно отвлекать их от основного занятия. В-четвертых, возможно, что хирурги в свой день рождения перекинут основное бремя операции на хирургов-стажёров, чтобы пораньше вернуться домой на праздник или по другим причинам, связанным с днём рождения, что приведёт к худшим результатам. В-пятых, «усталость от решений» из-за других конкурирующих решений, не связанных с работой, которые могут быть приняты в дни рождения, может затруднить хирургам принятие соответствующих решений во время и после процедур. Наконец, также возможно, что решения о послеоперационном уходе могут отличаться в дни рождения хирургов. Например, хирурги с меньшей вероятностью вернутся в больницу, чтобы увидеть своих пациентов, у которых появляются признаки ухудшения состояния, если они ужинают с семьёй и друзьями, по сравнению с обычными вечерами.
Два французских исследователя — Франсуа Селлаль и Лоран Тату — занялись постановкой диагноза по картинам эпохи Возрождения, в частности, поискали рефлекс Бабинского у Младенца Христа. Что характерно, им это удалось. Рефлекс Бабинского — разгибание большого пальца стопы с амплитудой более 30° при стимуляции подошвы стопы — был обнаружен на 90 картинах из 302 проанализированных. Чаще всего (в 60% случаев) симптом виден на картинах Рогира ван дер Вейдена, Ганса Мемлинга, Мартина Шонгауэра и Маттиаса Грюневальда. Двухсторонний рефлекс Бабинского выявлен всего на трёх картинах. Стимуляция подошвы, вызвавшая проявление рефлекса, изображена на 48 из 90 картин, и она всегда присутствовала на полотнах кисти Андреа дель Верроккьо, Леонардо да Винчи и Джорджоне. С точки зрения авторов, их находка означает разницу в подходах к изображению натуры. Рейнские и фламандские художники стремились к максимальному реализму, поэтому вполне себе физиологический рефлекс у младенца отображали точно. А итальянские художники эпохи Возрождения были склонны идеализировать красоту человеческого тела, поэтому всяким оттопыренным большим пальцам стоп на их картинах места не находилось.
Фрагменты пяти картин с изображением рефлекса Бабинского
A: Рогир ван дер Вейден, Святой Лука, рисующий Богородицу (1435-40), Бостонский музей изящных искусств (США).
B: Жерар Давид, Мадонна среди дев (около 1509 г.), Музей изящных искусств Руана (Франция).
C: Мартин Шонгауэр, Алтарь Орлье (1470—75), Музей Унтерлинден, Кольмар (Франция).
D: Верроккьо, Мадонна с младенцем и двумя ангелами (1476 г.), Национальная галерея, Лондон (Великобритания).
E: Лукас Кранах Старший, Богородица с младенцем и гроздью винограда (около 1525 г.), Старая пинакотека, Мюнхен (Германия).
Также в выпуске рассказана история Resusci Annie, знаменитой неизвестной девушки примерно 16 лет, утонувшей в Сене в конце XIX века. На посмертной гипсовой маске отразилась своеобразная полуулыбка. Именно эта маска стала образцом для изготовления первых манекенов для обучения сердечно-лёгочной реанимации.
Девушка оказалась увековеченной и в современной поп-культуре. Майкл Джексон, впечатлённый пройденным курсом оказания первой помощи с использованием подобного манекена, в текст песни «Smooth Criminal» вставил рефрен «Anny, are you ok?», именно эту фразу должны были периодически произносить обучающиеся, «откачивая» манекен. К слову, ритм песни — 117 ударов в минуту, так что её вполне можно напевать, проводя по современным требованиям непрямой массаж сердца.
Рождественский выпуск 2020 года получился куда более серьёзным и сдержанным, чем все предыдущие. Это ожидаемо, ведь окружающая обстановка не предрасполагает к расслабленности и праздности. С другой стороны, потребность в чуде неистребима, и его особенно хочется под Рождество и Новый год. Может, получится сделать его своими руками — хотя бы для близких и родных? С наступающим всех, не болейте!