7 июня 2021 года Управление США по лекарствам FDA одобрило препарат для лечения болезни Альцгеймера несмотря на отрицательную рекомендацию комиссии внешних экспертов. Большинство специалистов сходятся на том, что это решение вредит репутации FDA как регулятора, ориентированного на самые высокие стандарты научного подхода к оценке лекарств.
Препарат aducanumab (торговое название Aduhelm) разработан компаниями Biogen и Eisai и представляет собой моноклональное антитело, связывающее пептид амилоид-бета. Это компонент амилоидных бляшек, которые накапливаются у многих больных и, предположительно, вызывают гибель нейронов. В процессе исследований уже находился ряд лекарств, снижающих количество амилоидных бляшек, но не способных замедлить развитие болезни. Не удалось это, строго говоря, и адуканумабу: в одном исследовании третьей фазы эффекта в отношении когнитивных способностей не было вообще, в другом — был, но очень незначительный.
Оба исследования были остановлены решением независимого комитета по причине неэффективности, однако затем Biogen проанализировала данные ещё раз и решила подать документы на одобрение FDA. Внутри самого агентства мнения разделились: в одном и том же документе эксперт по эффективности пишет о том, что доказательств эффективности достаточно, а эксперт по статистике — что поданные данные страдают несогласованностью разного рода, и в ситуации, когда одно исследование противоречит второму, причём оба не доделаны, однозначных выводов сделать нельзя. Не зря, говорит эксперт, стандартом доказательности и обоснованием регистрации препаратов при таких распространенных заболеваниях стали два успешных исследования фазы 3 с качественным дизайном.
Как обычно бывает в спорных случаях, FDA собрало панель из 11 внешних экспертов, и 10 из них проголосовали против одобрения препарата (один воздержался). Тем не менее, 7 июня продукт получил так называемое ускоренное одобрение*.
Ускоренное одобрение выдаётся не на основании реальной клинической пользы, а на основании суррогатных маркеров — в данном случае это снижение числа амилоидных бляшек в мозге. Проблема в том, что в 2018 году FDA выпустило руководство, в котором сказано, что доказанных суррогатных маркеров пока нет, то же самое прозвучало и на заседании комиссии в ноябре 2020 года.
Теперь компания Biogen обязана провести исследование по доказательству реальной эффективности препарата. Правда, после ускоренного одобрения препарата Exondys для лечения миодистрофии Дюшенна в 2016 году, которое тоже сопровождалось скандалом, компания начала такое исследование только через три года и не закончила его до сих пор! А тем временем деньги за продажи идут — и деньги не малые. Компании Biogen выделено на это ни много ни мало девять лет.
Сторонники одобрения адуканумаба говорят о том, что это первый одобренный FDA препарат от болезни Альцгеймера за 18 лет, миллионам пациентов нужно хоть что-то, и если препарат позволит хоть немного затормозить развитие болезни — разве это плохо? Однако даже если не затрагивать вопрос о том, этично ли давать пациентам надежду, которая вполне возможно ложная, стоимость годового курса в 56 000 долларов назвать низкой язык не повернётся ни у кого. При том, что в США страховка есть далеко не у всех, даже людям со страховкой приходится часть суммы выплачивать из кармана, и эти платежи могут составить 10—25 тысяч долларов в год. Сюда надо прибавить немалые деньги за услуги клиники (препарат вводится внутривенно) и за МРТ, которые в целях мониторинга безопасности придётся делать не менее трёх раз в год. Между тем, независимый институт по оценке технологий здравоохранения ICER посчитал, что применение препарата по сегодняшним данным оправданно при стоимости 2500—8300 долларов в год. Ладно бы препарат был абсолютно безопасным, но нет же — у 40% пациентов в исследовании развивался отёк мозга или кровотечения.
Теперь вопрос в том, насколько страховые компании и врачи будут готовы предоставлять лекарство пациентам — а судя по свидетельствам докторов отбоя от желающих не будет. Большинство людей не станет вникать в тонкости проведения исследований: с такой ужасной болезнью, как эта, люди цепляются за любую соломинку. Получается, FDA перенесло ответственность за принятие трудного решения на врачей и пациентов.
Между тем, акции компании Biogen подскочили почти на 50% (+18 млрд долларов стоимости), компания подала документы на регистрацию в Евросоюзе, Японии, Бразилии.
Эксперты обеспокоены, что такое решение FDA свидетельствует о снижении планки стандартов доказательности и строгости научного подхода и откроет двери другим разработкам с недоказанной эффективностью, которые будут выходить на рынок и продаваться за большие деньги, пока не спеша идут исследования по доказательству реальной эффективности. В длительной перспективе это может снизить доверие публики к FDA и повредить качеству лекарственных разработок в целом.
* Это не первый случай, когда FDA идёт наперекор решению комиссии экспертов, но крайне редко это происходит после такого единодушного голосования.
