Противомалярийное средство и антибиотик против коронавируса?

Во время любой вирусной эпидемии СМИ, популяризаторы доказательной медицины и просто грамотные люди не устают повторять, что антибиотики не действуют на вирусы и бесполезны при вирусных инфекциях. А иногда не только бесполезны, но и откровенно вредны, потому что, принимаемые без назначения и без необходимости, способствуют выработке лекарственной резистентности у разных обитателей нашей микробиоты.

Тем временем, если вы следите за реакцией общества на текущую коронавирусную эпидемию, вы могли заметить, что, например, некоторые жители Италии жаловались в соцсетях на врачей, прописывающих заразившимся антибиотики. А ведь «всем известно, что антибиотики при вирусной инфекции бесполезны». В чём же дело? Неужели врачи не знают того, что известно почти каждому журналисту или пользователю фейсбука? А дело в том, что, с одной стороны, всё так и есть, антибиотики, как правило, не действуют на вирусы, но, с другой, в правилах бывают исключения, уточнения и дополнения.

Мы уже упоминали гидроксихлорохин (торговое наименование — «Плаквенил»), противомалярийное лекарство, эффективность которого против COVID-19 была показана в испытании на 24 пациентах в Марселе. Интересно однако, что лучшие результаты, согласно данному исследованию, этот препарат даёт в сочетании с антибиотиком азитромицином. Да, именно с антибиотиком.

Конечно, во время пандемии новость об исследовании на всего лишь 24 пациентах, может показаться не очень убедительной. Поэтому давайте посмотрим на контекст и попытаемся лучше понять ситуацию.

* * *

Объясняя, почему для тестирования был выбран именно азитромицин, один из учёных, проводивших это испытание, Дидье Рауль (Didier Raoult), профессор медицины IHU, сказал:

«Мы, как и другие врачи, давно советуем давать антибиотик при вирусных респираторных инфекциях, потому что последние часто осложняются пневмонией. Поэтому всем пациентам, у которых были клинические признаки того, что болезнь может прогрессировать до осложнения в виде бактериальной пневмонии, мы давали азитромицин. В одной научной публикации сообщалось, что он снижает риск у людей, страдающих вирусными инфекциями. Другая причина заключается в том, что, как было показано в лабораторных исследованиях, азитромицин, хотя и является антибиотиком, эффективен против большого числа вирусов. Поэтому, выбирая антибиотик, мы предпочли тот, который эффективен против вирусов. И когда мы смотрим на результаты тестов после применения комбинации гидроксихлорохина и азитромицина, мы видим очень резкое снижение числа положительных результатов».

Учитывая известную активность азитромицина против других вирусов и то, что его всё равно достаточно часто прописывают при вирусных инфекциях (для лечения и профилактики бактериальных осложнений; в частности, в свежем китайском отчёте по лечению уже COVID-19 упоминалось, что из 138 попавших в отчёт пациентов 25 человек получали азитромицин), логично было бы проверить и его активность против нового коронавируса. Пусть и в сочетании с другим препаратом.

Итак, почему выбран азитромицин, понятно. А почему гидроксихлорохин? Где плазмодии, для борьбы с которыми он разработан, и где вирусы? Возможно, дело в том, что доктор Рауль занимается гидроксихлорохином уже давно. Ещё в 2014 году он был в числе авторов работы о том, как длительное лечение сочетанием гидроксихлорохина и доксициклина влияет на микробиоту и изменение массы тела. Логично, что при возникновении новых угроз приходит в голову мысль попробовать уже известное, то, что уже работало с чем-то другим и со свойствами чего исследователь хорошо знаком. Тем более что в данном случае быть хорошо знакомым с препаратом означает — знать, в том числе об исследованиях его воздействия на вирусы.

Что такое гидроксихлорохин? Хлорохин — это синтезированная компанией Bayer в 1934 году производная хинина для замены последнего в борьбе с малярией. Гидроксихлорохин отличается от хлорохина гидроксильной группой, он также активен против малярии, при этом менее токсичен, может применяться в высоких дозах долгое время, хорошо переносится пациентами. Со временем выяснилось, что он активен не только против малярийного Plasmodium falciparum, но и против всех плазмодиев, многих других простейших, разных бактерий и некоторых грибков.

Ещё в 1990-е годы, из-за дешевизны, простоты производства и относительной безвредности хлорохина, учёные стали задумываться о возможности перепрофилировать его на борьбу с вирусами. И вскоре он показал первые результаты против вируса иммунодефицита человека 1 типа. Результаты, правда, in vitro и на мышах, очень скромные, но вдохновившие многих учёных испробовать его и на других вирусах. Так что на момент начала эпидемии COVID-19 уже была более или менее убедительно подтверждена in vitro активность хлорохина против вируса бешенства, полиовируса, вирусов гепатита A и C, нескольких разновидностей вируса гриппа, а также вирусов Зика, Эбола, конго-крымской геморрагической лихорадки, чикунгуньи, простого герпеса и гепатита B. При такой широкой противовирусной активности, пусть и без должного подтверждения клиническими испытаниями, стремление попробовать применить препарат для лечения новой опасной быстро распространяющейся вирусной инфекции выглядит оправданным.

12 марта коллектив марсельских учёных, включающий в т. ч. доктора Дидье Рауля, опубликовал в International Journal of Antimicrobial Agents очень убедительную статью о том, почему хлорохин, видимо, должен быть эффективен против коронавируса (статья очень быстро принята в печать и опубликована с пометкой «Приглашённая работа на тему COVID-19»). В статье есть историческая справка, множество ссылок и даже весьма подробный разбор предположительной фармакодинамики.

Важно и то, что хлорохин, как и гидроксихлорохин — не экспериментальные вещества, а препараты, которые давно прошли клинические испытания (правда, это были испытания по другим поводам, но, по крайней мере, они прошли испытания безопасности), производятся и есть в аптеках.

Идея попробовать хлорохин, видимо, пришла в голову марсельским исследователям не первым. Что неудивительно, так как первыми непосредственно с новой инфекцией учёные столкнулись не во Франции, а в Китае, где и началась эпидемия. Уже в конце января китайские СМИ сообщали, что медики и вирусологи из Академии военно-медицинских наук и Уханьского института вирусологии при Китайской академии наук опробовали хлорохин в клинике и выявили, что он (наряду с двумя другими препаратами, ремдесивиром и ритонавиром) хорошо противодействует новому коронавирусу. Получив эти результаты, китайские учёные сразу же запросили у регулирующих органов разрешения на клиническое применение исследованных лекарств против новой инфекции.

Мимо гидроксихлорохина китайские учёные в попытках побороть коронавирусную эпидемию также не прошли. 9 марта в Clinical Infectious Diseases группа китайских авторов опубликовала исследование его эффективности против SARS-CoV-2 на культуре клеток Vero. Результат: обнаружено, что гидроксихлорохин обладает большей способностью ингибировать SARS-CoV-2 in vitro, чем хлорохин.

И тут вступают современные медиа. Китайское исследование попало в видеообзор MedCram. На этот обзор сослался в твите Илон Маск (с комментарием: «Возможно, гидроксихлорохин лучше»; и можно себе представить, сколько народу по всему миру после этого твита побежала покупать «Плаквенил»). В ответах на этот твит Маска появился твит Грегори Ригано (Gregory Rigano), сотрудника медицинского факультета Стэнфорда (Stanford University School of Medicine) и руководителя проекта, результатом которого и стало марсельское исследование. В самой публикации на сайте IHU он, правда, в соавторах не указан, но на сайте covidtrial.io его роль разъясняется.

И вот в ответе Маску он коротко, языком твиттера, указал на главный результат исследования:

«600 мг гидроксихлорохина в сутки — и через 6 дней 90% пациентов дают отрицательный тест на COVID-19. 96% из контрольной группы через 6 дней дали положительный результат».

Убедительно?

Кажется, что да. Для окончательной уверенности подождём результатов исследований с бóльшим числом испытуемых. А пока держим в голове, что если врач назначает при вирусной инфекции противомалярийное средство и антибиотик, то не обязательно потому, что он не читал газет и соцсетей, где всем всё давно объяснили, и не понимает, что делает. По крайней мере, если это противомалярийное средство — гидроксихлорохин, а антибиотик — азитромицин.