Новое исследование показывает важность тщательного отделения реальных терапевтических эффектов от психологических плацебо. (Перевод статьи редактора Science-Based Medicine, невролога и известного скептика Стивена Новеллы).
***
Глубокое осмысление эффектов плацебо имеет решающее значение для медицинской науки и понимания того, как объективно бесполезные вмешательства становятся чрезвычайно популярными. Недавняя статья в Nature: Scientific Reports представляет серию экспериментов, посвящённых психологическому плацебо, при использовании которого вмешательство является не медицинским, а чисто психологическим. Результаты не удивляют, но они поучительны как для практиков, так и для исследователей.
Я пишу об эффектах плацебо с тех пор, как появился этот блог (SBM. — Прим. «XX2 век»), так как в медицине данная тема, возможно, хуже всего изучена и даёт наибольший простор для злоупотреблений. Кроме того, она лежит в основе специально организованной кампании, направленной на то, чтобы, ослабив научные стандарты, применяемые в медицине, и запутав общественность, пропагандировать фантастические и неэффективные формы лечения. По сути, публику хотят обмануть, заявляя, что эффекты плацебо — это реальные биологические эффекты, которые можно использовать для реального исцеления. Однако десятилетия реальных исследований говорят совсем о другом.
Эффекты плацебо представляют собой комбинацию неспецифических эффектов терапевтического взаимодействия и иллюзий предвзятого восприятия. Измеренные эффекты плацебо, как правило, субъективны и кратковременны. Они возникают вследствие подъёма настроения в ожидании лечения, позитивного терапевтического взаимодействия, получения медицинской помощи и соблюдения режима лечения. Это неспецифические эффекты, то есть такие, источник которых — медицинское взаимодействие, а не реальное физиологическое воздействие самого курса лечения. К иллюзорным эффектам относятся субъективное одобрение, регрессия к среднему и установка на то, что подтвердится ожидаемый результат. Мы склонны искать средства лечения, когда симптомы недуга проявляются в наивысшей степени, поэтому они, как правило, ослабевают. Для многих болезней характерно самоограничение: они отступают сами, независимо от наших действий. А мы склонны субъективно интерпретировать ослабление симптомов болезни как результат наших ожиданий и чаяний, возможно, из-за того, что мотивированы оправдывать свой выбор в пользу конкретной формы лечения.
Вот почему плацебоконтролируемые двойные слепые оценки играют ключевую роль в клинических исследованиях. Без этих оценок нельзя быть уверенным в объективности полученных результатов.
Обсуждая данную тему, многие спрашивают: «А в чём, собственно, разница?» Человек почувствовал себя лучше из-за физиологического эффекта или из-за эффекта плацебо, так надо ли проводить различие, раз он почувствовал себя лучше? Надо, и это очень важно. Во-первых, может оказаться так, что на самом деле здоровье не улучшилось, но человек убедил себя в обратном, чтобы оправдать выбранную им форму лечения. Такое поведение бывает крайне опасным, если нужно лечить астму или что-то вроде неё. Субъективная установка больного способна привести к тому, что медицинская помощь будет оказана с опозданием, а при серьёзной болезни это чревато летальным исходом.
Во-вторых, эффекты плацебо убеждают больных, что лечение работает, хотя на самом деле пользы нет. Это ведёт к множеству негативных последствий: к поиску неэффективных методов лечения при значительных затратах и упущенных возможностях, к задержке или замене эффективного лечения, а также к тому, что у людей формируются ненаучные и даже эксцентричные представления о здоровье и болезнях. Кроме того, это делает больных лёгкой добычей разнообразных шарлатанов — и тех, что орудуют злонамеренно, и тех, что орудуют под влиянием самообмана.
Для научных исследований ущерб тоже огромный. Без должного учёта эффектов плацебо дальнейшее развитие науки невозможно. Не умея различать реальное физиологическое лечение и неспецифические эффекты лечения, исследователи не будут знать, какие медицинские теории являются правильными, а какие ведут в тупик. Медицинские исследования потеряют способность продвигаться вперёд, оказавшись в роли собаки, которая вертится на месте, пытаясь схватить собственный хвост. Нам не нужно гадать, может ли такое случиться, ведь из истории нам известно, что такое происходило и длилось, без преувеличений, тысячи лет. До появления научной медицины во всех культурах процветали фантастические представления о здоровье и болезнях, что в значительной степени было обусловлено эффектами плацебо. Реальный прогресс оказался заблокированным. Прогресс, достигнутый медициной в прошлом веке, во многом объясняется успехами в осмыслении эффектов плацебо и учёте этих эффектов в ходе исследований.
Психологическое плацебо
Всё вышеперечисленное относится и к психологическим вмешательствам, при которых отделить реальные эффекты от эффектов плацебо нередко ещё сложнее. Есть несколько причин, объясняющих это. Прежде всего, отметим следующее обстоятельство: многие результаты психологического лечения, в сущности, имеют субъективный характер, ибо речь идёт о том, что чувствуют пациенты. В некоторых случаях мы можем найти объективные маркеры, такие как потерянные рабочие дни, использование симптоматических лекарств или наблюдаемое поведение, но доля субъективных моментов при таком лечении всё ещё велика.
Но тут есть и такой аспект: неспецифические терапевтические вмешательства действительно являются важной частью курса лечения. У клиентов должны сформироваться положительные терапевтические отношения с их терапевтом, и одно это может оказать положительное влияние. Однако по-прежнему крайне важно различать специфические и неспецифические терапевтические эффекты, потому что в противном случае научная терапия не продвинется вперёд, а пациенты и лечащие их врачи будут тратить массу времени на театральные плацебо без какой-либо существенной пользы.
Теперь самое время вернуться к вышеупомянутому исследованию. Оно — отличный пример такой формы лечения, какая благодаря федерации психического здоровья цвела бы пышным цветом по всему миру, не будь прогресса в решении проблемы обнаружения эффектов плацебо. Исследователи провели серию из трёх экспериментов с участием в общей сложности 421 субъекта. Субъектам демонстрировали на экране монитора зелёные видеокартинки: точку, «поток» (движущуюся комбинацию зелёного, белого и жёлтого цветов) или «морф» (пульсирующие зелёные и жёлтые круги). В каждом из экспериментов была контрольная группа. Её члены знали лишь о том, какая у них группа, а демонстрацию им зелёных картинок обеспечивал эмоционально нейтральный лаборант. В группе плацебо испытуемым объясняли, почему зелёное видео должно улучшать их настроение. В группе «плацебо плюс» лаборант дополнял обоснование положительной роли видео проявлением дружелюбия, эмпатии и позитивного настроя. Только в третьем эксперименте, который назывался «Зелёный морф», была четвёртая группа с дружелюбным лаборантом, но без терапевтического обоснования.
Таким образом, все вмешательства представляли собой всего-навсего плацебо, и, объясняя, почему просмотр видео зелёного цвета в течение шести минут улучшает настроение, исследователи просто высказывали своё предположение. В контрольной группе во всех случаях никакого влияния картинок на настроение, бдительность или спокойствие не выявлено. В группе плацебо зафиксировано положительное воздействие только на спокойствие, а в группе плацебо плюс — на настроение и спокойствие (но не на бдительность). В третьем эксперименте положительное взаимодействие лаборанта и испытуемых без обоснования эффективности процедуры просмотра не принесло никакой пользы. Все результаты наиболее ярко проявились в первые дни, но всё ещё присутствовали (хоть и слабее) на седьмой день. После семи дней измерение не проводилось.
Полученные результаты в основном подтверждают то, о чём говорят житейская мудрость и прежние исследования: когда терапевт сочетает обоснование эффективности вмешательства с благожелательным заботливым отношением к пациентам, у них ослабевает стресс и настроение становится более позитивным, по крайней мере в краткосрочной перспективе. Меня несколько удивило, что положительное взаимодействие лаборанта и испытуемых само по себе не оказало никакого существенного влияния, но это результат наблюдения за членами всего лишь одной группы, так что эти данные имеют очень ограниченный характер.
Если принять за истину результаты данного исследования, то получается, что психотерапевт, по сути, может предложить такое лечение, какое взбредёт ему в голову, и его клиенты, пока он проявляет по отношению к ним дружелюбие и позитивный настрой, некоторое время будут чувствовать себя лучше. Смысл такой: в данных условиях сработает любое вмешательство.
Ещё раз подчеркну: проблема в том, что практикующие специалисты опираются на теорию, которая, как нам известно, ложная. Возьмём, к примеру, ДПДГ (EMDR) — идею о том, что, двигая глазами туда-сюда, пациент получает конкретную терапевтическую пользу. Забыв о необходимости тщательно контролировать явные неспецифические эффекты любого вмешательства, невозможно выяснить, несёт ли теория, лежащая в основе ДПДГ, какую-либо пользу. По моему мнению, эта теория бесполезна, неврологические объяснения, которые используют для ДПДГ, надуманные и неубедительные. По сей день встречаются клинические исследования, в которых неспецифические эффекты выступают в качестве единственной причины наблюдаемых явлений.
Вдобавок существуют недоброкачественные вмешательства. Одни из них используют чисто магическое мышление, другие приводят к таким вмешательствам, которые, по сути, оскорбительны или опасны, как, например, терапия привязанности (attachment therapy, холдинг-терапия). Кроме того, когда человек нуждается в психологическом лечении, он чрезвычайно уязвим. Напротив, у психолога позиция чрезвычайно сильная. Ему, например, легко, к сожалению, убедить клиента в том, что тот в юные годы подвергался насилию, хотя никакого насилия не было. Теперь мы знаем: такая практика ведёт к росту заболевания под названием «синдром ложной памяти».
Субъективная природа психологических симптомов и, следовательно, вмешательств означает, что исследователям надлежит быть максимально осторожными при разработке экспериментов и тщательно, даже скрупулёзно, контролировать неспецифические эффекты плацебо. В противном случае полученные ими знания окажутся не чем иным, как лженаукой: имея все научные атрибуты и выглядя, на первый взгляд, весьма убедительными, они, на самом деле, нисколько не помогут нам лучше понять человеческую психологию и формы лечения.