Белок, вероятно, может значительно ускорить восстановление после тяжёлой болезни и интенсивной терапии, но клиницисты всё ещё исследуют, как это работает, и учатся правильно применять белковые добавки.
ПОЛ УИШМЕЙЕР (PAUL WISCHMEYER) БЫЛ юношей-спортсменом, когда узнал на собственном опыте, насколько разрушительным может быть стремительное развитие серьёзного заболевания. Больше полугода его, тяжелобольного, то и дело госпитализировали, помещая в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) с недиагностированным острым воспалением кишечника, перфорированной толстой кишкой. Когда он, наконец, выздоровел, оказалось, что после больничного лечения ему, бывшему стартеру школьной баскетбольной команды, трудно даже дойти до баскетбольной площадки — так сильно он ослаб.
За несколько лет он смог полностью восстановить силы, что позволило ему получить работу тренера в медицинской школе. Здесь, в тренажёрном зале для бодибилдинга, он помогал клиентам формировать мускулатуру, используя специальные упражнения, а также белковые и другие питательные добавки к рациону. Однако, лишь став тренером-реаниматологом, Уишмейер начал серьёзно интересоваться не только вопросами бодибилдинга, но и проблемами восстановления здоровья после интенсивной терапии.
Реаниматологам давно известно, что пребывание в ОРиИТ, независимо от вида заболевания, способно привести к продолжительной слабости, которая может длиться месяцы и даже годы после выписки. Уишмейера особенно поразила обвальная потеря пациентами мышечной массы, напомнившая ему о его собственном опыте. «Бывало, что за короткое время люди становились вдвое легче и не могли ходить», — отмечает он.
Сегодня Уишмейер, реаниматолог и диетолог Университета Дьюка (Duke University), — один из тех врачей и учёных, которые стремятся выяснить, не является ли усиленное потребление белка во время и после госпитализации важным компонентом восстановления здоровья, давно ожидающим научного признания. Согласно данным, полученным в ходе исследований, у пациентов ОРиИТ мышечная масса тает с поразительной скоростью, и её потеря — предиктор долгосрочного недомогания после госпитализации. Сторонники широкого использования белковых добавок в реаниматологии утверждают, что с помощью белка — этого краеугольного камня в диете бодибилдеров — критически больные пациенты смогут сохранять или восстанавливать мышечную массу. «Белок нужен всем прямо сейчас», — говорит Зудин Путучири (Zudin Puthucheary), врач и старший преподаватель интенсивной терапии Лондонского университета королевы Марии (Queen Mary University of London). (Уишмейер и многие другие исследователи-диетологи финансируются промышленными компаниями).
Однако не очень ясно, достаточно ли просто добавить в рацион госпитализированного больного белок, чтобы увеличить мышечную массу и улучшить функционирование организма. Хотя, согласно результатам нескольких исследований, усиленное потребление пациентами белка в начале обострения болезни или после операции способно улучшить восстановление здоровья, эти исследования, в основном, не были масштабными и, кроме того, не получили подтверждения в ряде других исследований. «Давать белок, наверное, важно, но пока что эта тема изучена недостаточно», — говорит Рене Стэплтон (Renee Stapleton), пульмонолог и реаниматолог медицинского центра Вермонтского университета (University of Vermont). Внесут ли ясность те несколько исследований, которые проводятся в настоящее время, сказать трудно.
…
КЛИНИЦИСТЫ ПРИДУМАЛИ имя для долгосрочного недомогания после пребывания в ОРиИТ: ОРиИТная слабость. Примерно два десятилетия назад реаниматолог Маргарет Херридж (Margaret Herridge) из Торонтской больницы общего профиля (Toronto General Hospital) задалась целью осуществить количественную оценку данного эффекта, и вот что она обнаружила: более половины сорока- и пятидесятилетних пациентов больницы после недельного лечения с помощью аппарата ИВЛ целый год не в состоянии вернуться к работе, а каждый третий не возвращается вообще. Больные даже через пять лет после выписки демонстрируют в среднем лишь три четверти той выносливости и тех показателей здоровья после шестиминутной ходьбы, какие свойственны людям их возраста и пола.
Пандемия COVID-19, отправляя массы пациентов — волну за волной — в ОРиИТ, сделала эту проблему чрезвычайно актуальной. Госпитализированные с COVID-19 остаются в ОРиИТ, как правило, дольше, чем другие пациенты, и, по всей видимости, это, вкупе с лекарственными и седативными препаратами, которые назначаются врачами, увеличивает риск последующей нетрудоспособности. По мнению Ли-Энн Чаппл (Lee-anne Chapple), реаниматолога-диетолога из Университета Аделаиды (University of Adelaide), Австралия, «COVID значительно усилил интерес широкой общественности к тому, что происходит в ОРиИТ», в том числе к проблеме достижения полного выздоровления.
Исследователи полагают, что восстановление здоровья после критического обострения болезни, в основном, затрудняется обвальной потерей мышечной массы. «Когда нам становится плохо, в первую очередь прекращается рост мышц», — говорит Путучири. Более того: вдобавок в ходе процесса, который называется катаболизмом, разрушаются уже существующие мышцы. При мышечном катаболизме содержащиеся в мышечной ткани белки распадаются на более мелкие молекулы, называемые аминокислотами, в результате чего высвобождается энергия. Этот распад происходит быстро: во время критического обострения болезни пациент, подвергающийся хирургическому вмешательству или интенсивной терапии, может терять килограмм (2,2 фунта) мышечной массы в день.
Теоретически, белковые добавки к рациону пациента способны играть существенную роль в минимизации потери мышечной массы. И всё же, по мнению ряда экспертов, медицина традиционно недооценивает важность правильного питания; исследователи из Гарвардского университета в докладе 2019 года призвали улучшить преподавание диетологии в медицинских вузах. Это особенно актуально при обучении реаниматологии, где мониторинг жизненно важных статистических данных, искоренение инфекций и в целом обеспечение выживания имеют первостепенное значение, говорит Дарен Хейланд (Daren Heyland, реаниматолог Университета Куинс в Кингстоне (Queen’s University in Kingston), Канада. Однако, отмечает Хейланд, медицинский менталитет меняется, поскольку врачи стали рассматривать питание не только как вспомогательное средство, но и как то, что «реально модулирует основной ход заболеваний». «Это серьёзная смена парадигмы».
По иронии судьбы, в основе данного сдвига лежит прогресс в реаниматологии. Сегодня врачи способны спасать людей при травмах и болезнях, которые всего два десятилетия назад грозили летальным исходом. «У нас масса замечательных технических новинок, а кого мы выписываем: тех, кто благополучно выжил, или тех, кто превратился в жертву? — спрашивает Уишмейер. — Нам следует вступить в борьбу с захлестнувшей нас эпидемией ухудшения качества жизни. И, думаю, именно этим объясняется резко возросшее внимание к вопросам питания».
Согласно рекомендациям диетологов, здоровый взрослый человек должен ежедневно потреблять примерно 0,8 грамма белка на килограмм своей массы. При этом, согласно нормам, которыми руководствуются современные реаниматологи, взрослому пациенту полагается в день 1,2—2 грамма белка на килограмм, обычно доставляемых в организм путём зондового кормления. Уишмейер и другие специалисты настаивают на том, что нужно ориентироваться на верхние цифры указанного диапазона, учитывая возраст больного и другие факторы. Однако дело не сводится к вопросу об увеличении белковой нормы; нужно добиться того, чтобы эта норма соблюдалась, ибо, как показали исследования, проведённые в больницах США, пациентам часто не достаётся и половины. «Далеко даже до нижней границы» рекомендуемого количества белка, говорит Уишмейер.
…
ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ исследовать трудно — особенно в случае с такой гетерогенной группой, как больные в критическом состоянии. Физиологический эффект, производимый лекарством, снижающим кровяное давление, измерим, и врач, назначив это лекарство, уже через несколько часов может увидеть, сработало ли оно. Однако с белком и подобными ему веществами всё по-другому. Мало того, что белку требуется гораздо больше времени, чтобы произвести в организме какие-то изменения, — ещё и нет никаких систем тестирования, позволяющих определить, способны ли мышечные клетки адсорбировать назначенные белковые добавки, говорит Чаппл. Кроме того, срок реаниматологического вмешательства — как правило, неделя или две.
В ходе большинства реаниматологических исследований тестировалось, улучшились ли показатели смертности через месяцы или год после интенсивной терапии. Но наивно полагать, что неделя белковых коктейлей должна решать судьбу человека — жить ему или умереть, говорит Уишмейер. Лишь недавно некоторые учёные стали использовать в своих исследованиях более широкий набор критических точек, измеряющих изменения в качестве жизни субъекта, — например, способность встать из сидячего положения или пройти определённую дистанцию.
Тем не менее, в научном мире идея полезности для больных усиленного белкового питания прочно ассоциируется с тем, что известно о восстановлении мышечной массы после её стремительной потери, и, в первую очередь, с тем, что обстоятельно продемонстрировало Миннесотское экспериментальное исследование голодания (1944—1945 годы). В ходе этого эксперимента, который в наши дни вряд ли был бы одобрен комиссией по этике, учёные исследовали на 36 субъектах, что происходит с человеком, когда резко и значительно (вдвое за шесть месяцев) снижается количество потребляемых им калорий. Оказалось, что возместить потерю мышечной массы после такого голодания чрезвычайно трудно и что для этого необходимо в течение двух лет усиленно потреблять калорийную и белковую пищу.
Благодаря исследованию спортсменов удалось изучить клеточные процессы, которые происходят при наборе мышечной массы. Неясно, однако, как эти процессы протекают у больных в критическом состоянии, говорит Артур ван Зантен (Arthur van Zanten), реаниматолог больницы Гелдерсе Валлей (Gelderse Valley Hospital) и профессор Вагенингенского университета и научно-исследовательского центра (Wageningen University and Research), Нидерланды. В его исследовании показано, что у таких пациентов, как правило, плохо функционируют митохондрии — органеллы, которые обеспечивают клетки энергией, поставляя её в виде аденозинтрифосфата, или АТФ. При нехватке энергии, подчёркивает ван Зантен, организм, независимо от количества потребляемого белка, наращивать мышцы не может.
Путучири и его коллеги проводят небольшое исследование, цель которого — выяснить, не способны ли кетоны (альтернативный источник энергии, функционирующий в организме на основе расщепления жиров) или гидроксиметилбутират (аминокислотный метаболит) работать эффективнее. Но в условиях изменённой критическим обострением заболевания физиологии, говорит учёный, может просто-напросто оказаться, что наращивать мышцы слишком трудно. По этой причине Путучири изучает ещё и то, как предотвращать потерю мышечной массы — процесс, который, по-видимому, включает в себя иной набор метаболических механизмов. «Вместо того чтобы делать больных здоровыми, мы пытаемся использовать физиологию больных», — говорит он.
Пока одни исследователи продолжают изучать, как именно белковые и связанные с ними факторы способны влиять на лежащие в основе выздоровления физиологические процессы, другие проводят ряд крупных (от 800 до 4000 участников) рандомизированных исследований, посвящённых решению главного вопроса: выздоравливает ли пациент быстрее и качественнее, если в ходе интенсивной терапии усиленно потребляет белок? Попутно учёные пытаются решить и вопрос о том, как влияет на восстановление здоровья сочетание потребления белков с упражнениями. «В ближайшие два-три года мы точно выясним, что происходит, — говорит ван Зантен. — Я лично убеждён, что в группах с более высоким потреблением белков выздоровление будет идти лучше».
У Путучири уверенности меньше — и на то есть причина. В большинстве групп, отмечает учёный, не используются упражнения — один из ключевых факторов наращивания мышц. Но, добавляет он, поживём — увидим.
Есть и другие исследования. Они посвящены изучению методов восстановления здоровья в послереанимационный период. Команда Уишмейера, например, использует принципы элитной спортивной подготовки для разработки диеты и программы упражнений, которые можно применять ещё в больнице, сразу после выписки из ОРиИТ, а потом на дому. Вопросами восстановления здоровья в течение нескольких месяцев после интенсивной терапии занимается также команда ван Зантена.
Этот длительный период практически не исследован, а он может скрывать в себе непочатые возможности, считает ван Зантен. Пока пациент находится в ОРиИТ, врачи тщательно следят за тем, какие питательные вещества он потребляет, но, когда он выписался, следить гораздо труднее. Часто после выписки больного потребление им продуктов питания становится хуже, но воспалительные процессы и катаболизм подавлены, и вот тут-то белковые и другие диетические добавки вкупе с физической активностью могут, вероятно, оказаться чрезвычайно эффективными. Полное выздоровление не всегда возможно, говорит ван Зантен, «но я уверен, что мы можем работать лучше».