Редакция предупреждает: данный материал подготовлен лицом, признанным Минюстом РФ иностранным агентом.
Вам 30 лет. Кажется, вас когда-то от чего-то прививали, впрочем, точно вы не уверены. Во всяком случае, никаких документальных подтверждений у вас не сохранилось. Тем не менее, вы хотели бы знать, что защищены от распространённых опасных инфекций. Я выяснила, что рекомендуют делать в такой ситуации сотрудники московского НИИ вакцин и сывороток.
Эксперты:
Виталий Васильевич ЗВЕРЕВ, доктор биологических наук, академик РАН, профессор, директор ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова»
Михаил Петрович КОСТИНОВ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова»
1. Допустим, человек не знает, от чего он вакцинирован, а от чего нет, но хочет с этим разобраться. Какова оптимальная последовательность действий?
Виталий Зверев (ВЗ): Сначала нужно все-таки проверить, действительно ли утрачены документальные подтверждения вакцинации. У каждого человека должен быть сертификат о профилактических прививках. Всё, что делают — всё туда записывают. Он наверняка есть где-то у вас дома, или, скажем, в медкабинете вашей школы, если вы там последний раз прививались. Этот документ нужно сохранять. Вот паспорт же люди не теряют!
Михаил Костинов (МК): В 30 лет человек должен иметь ревакцинацию от дифтерии и столбняка. Решить вопрос о вакцинации от гепатита В. Важно иметь прививку от кори, особенно учитывая, что сейчас идёт вспышка. Ревакцинация против кори необходима всем, кто родился до 1990 года, потому что тогда дети получали только одну дозу вакцины, а по современным рекомендациям требуются две, и тогда иммунитет сохраняется на всю жизнь. Эти прививки можно сделать за счёт государства, если прийти в поликлинику по месту прописки.
2. Существуют анализы на уровень антител к определённым заболеваниям. Имеет ли смысл их делать перед ревакцинацией? Бывает ли какой-то комплексный анализ, после которого человек сразу может узнать, что, допустим, к дифтерии, краснухе и полиомиелиту у него антитела есть, а к паротиту и столбняку нет, чтобы делать только нужные прививки?
ВЗ: Клиники не предлагают комплексные анализы просто потому, что нет такой задачи. Конечно, вы можете выяснить, есть ли у вас иммунитет к конкретным заболеваниям, например, такие анализы проводятся в НИИ эпидемиологии, или у нас в НИИ вакцин и сывороток. Но скажу честно: если есть сомнения, что делали прививку, нужно просто взять и сделать. Хуже не будет.
МК: Накоплена обширная статистика о том, сколько времени сохраняется иммунитет после вакцинации. Так что если год последней прививки известен, результат анализа на уровень антител все равно будет предсказуем. Можно по возрасту определить все, что нужно делать, без дорогостоящих анализов. Другое дело, если человек приходит и говорит: «Я хочу сделать анализ». — «Пожалуйста, делайте индивидуально».
ВОЗ никогда не рекомендует определять уровень антител просто перед вакцинацией. Уровень антител анализируют у людей, входящих в определённые группы риска. Допустим, вы пришли ко мне больная, у вас какая-то патология, и я не могу сделать вам прививку. Вот тогда имеет смысл определить, может быть, у вас и так есть иммунитет к этому заболеванию. Или, наоборот, проверить уже после вакцинации, сформировался ли иммунитет — в случае, если у человека была какая-то необычная реакция на прививку. Либо в исследовательских целях, когда санэпидемслужба определяет, есть ли в городе иммунная прослойка, какой процент людей в популяции невосприимчив к заболеванию. А когда приходит просто здоровый человек, никто ему этот анализ не рекомендует, нигде в мире это не делается.
3. Какие прививки, как правило, нужны взрослому человеку?
ВЗ: Если в детстве человек вакцинировался по правилам, то ко многим инфекциям у него иммунитет есть. Тогда можно просто ориентироваться на национальный календарь прививок. Проходить, в частности, ревакцинацию против дифтерии и столбняка каждые десять лет. Кроме того, те, кому сейчас 30, ещё не получали прививки, недавно включённые в календарь, в том числе против гепатита B. Сейчас доказано, что гепатоцеллюлярная карцинома — это всегда результат инфекции либо вирусом гепатита B, либо гепатита C. То есть у этого рака печени исключительно вирусная этиология. Можно сколько угодно говорить про алкоголизм, про что-то ещё, да, это влияет, это может усугубить, но главная причина — вирус, который попал в клетки печени. И как только мы эту проблему решаем с помощью вакцинации, мы сразу получаем сниженную смертность от рака. Так же как и рак шейки матки, который связан с вирусом папилломы человека. Мы бьёмся за то, чтобы вакцину против ВПЧ включили в календарь, хотя бы для девочек. На самом деле и взрослым не помешает пройти вакцинацию против ВПЧ: она предотвращает заражение сразу несколькими онкогенными штаммами, так что если даже вы с какими-то уже сталкивались — вы, по крайней мере, будете защищены от остальных, и вероятность развития рака шейки матки снизится.
МК: Я уже говорил, что всем взрослым людям мы настоятельно рекомендуем ревакцинироваться от дифтерии, столбняка и кори, а также пройти вакцинацию от гепатита В. Остальное решается индивидуально. Например, если человек в 30 лет уже страдает хроническими заболеваниями, ему рекомендуется вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекции. Эти две инфекции вызывают обострение хронических заболеваний, причём самых разных, от бронхолёгочных и сердечно-сосудистых до мочеполовых. Имеет смысл ежегодная вакцинация против гриппа. Если человек живёт в регионе, где распространён клещевой энцефалит, стоит сделать против него прививки. Полезно иметь вакцинацию против гепатита A. Если человек летает в жаркие страны — от брюшного тифа, жёлтой лихорадки. От менингококковой инфекции. Стоит просто сходить на консультацию к иммунологу. Он вас расспросит, от чего вы вакцинировались, чем болеете, куда собираетесь ездить, и вы определите, какие вакцины актуальны в вашей жизненной ситуации. Один часто болеет, другой ездит на рыбалку, третий готовится к операции, четвёртый в тур по Средней Азии, пятая хочет забеременеть — для каждого случая свой набор рекомендованных прививок.
4. Задумываются ли вообще взрослые люди о ревакцинации?
МК: Нет, любые призывы самостоятельно заботиться о своём иммунном статусе — малоэффективны. Если из 100 человек, услышавших о необходимости ревакцинации, 5—7 пойдут и сделают прививку, это уже хорошо. Нужна все-таки централизованная система. У современного поколения тридцатилетних ситуация хуже, чем была у их родителей. Раньше, при советской власти каждое предприятие было государственным, и на нем была медсанчасть или медпункт, где, согласно национальному календарю прививок, они проводили вакцинацию. А ваше поколение работает на частных предприятиях, или фрилансит, и находится практически вне зоны внимания государственного здравоохранения. Участковый терапевт не пойдёт же ночью по домам ловить работающее население и уговаривать делать прививки. И я считаю, что нужно в корне менять структуру вакцинопрофилактики взрослого населения. Необходимо охватить вакцинацией молодых родителей. Мама приходит с ребёнком, допустим, в поликлинику, ему делают прививки, и одновременно должны маме сделать прививку в этой поликлинике. А в следующий раз папа приходит. Но для этого надо изменить саму структуру здравоохранения, объединить взрослые и детские поликлиники. А чтобы объединить, должны быть специальные приказы. Второй вариант — стимулировать вакцинацию среди женщин, которые обратились к гинекологу, потому что планируют зачатие. Будущая мама делает все прививки, которые ей нужны, при этом и она защищается, и будущий ребёнок трансплацентарно тоже получает от мамы защиту от многих инфекций.
5. В чём особенности вакцинации женщин, планирующих беременность? Очевидный пример — это краснуха, опасная для развития плода…
МК: Рекомендуется вакцинация не только против краснухи. Корь, паротит, краснуха, дифтерия, столбняк, коклюш, гепатит B. Конечно, зависит от возраста, но если женщина старше 24 лет, значит, ей уже пора ревакцинироваться. Конечно, можно и провести анализы на уровень антител, но это не обязательно, нет ничего плохого в том, чтобы просто сделать прививки. Вообще при подготовке к беременности лучше посетить иммунолога, чтобы он дал индивидуальные рекомендации.
6. Есть ли какая-то разница между импортными и отечественными вакцинами?
ВЗ: В своё время к нашим вакцинам были даже более жёсткие требования, чем на Западе, да и сегодня контроль сохраняется, проверяют как отечественные, так и привозные. Поэтому в принципе все используемые вакцины в России соответствуют достаточно строгим международным стандартам. В некоторых случаях даже предпочтительнее наши вакцины, например, против клещевого энцефалита, потому что сейчас очень много вариантов этого вируса, и австрийцы делают на своих штаммах, а против нашего среднесибирского или дальневосточного вируса отечественная вакцина, естественно, более эффективна. Так что это надуманный выбор. Важен не столько производитель, сколько соблюдение правил перевозки, хранения и введения вакцин.
7. Можно ли вакцинироваться сразу от многих болезней, или лучше делать прививки по одной, с перерывами?
ВЗ: Сейчас главный тренд в вакцинологии — это именно разработка комплексных вакцин, которые сразу бы защищали от 6—7 инфекций, чтобы не подвергать ребёнка стрессу из-за частых прививок, сделать в жизни всего несколько уколов. В идеале можно было бы свести весь этот календарь буквально к четырём прививкам: одна — с бактериальными антигенами живыми, одна — с убитыми, одна — с вирусными, одна — из выделенных белковых компонентов. Естественно, надо изучать — проблема не в том, что они будут опасны, они не будут, проблема в том, чтобы доказать, что они не становятся от этого менее эффективны. Но это, несомненно, будет сделано, потому что это очень важно для вакцинации детей. А то сегодня календарь прививок уже расширять некуда, промежутки между разными вакцинами все сужаются и сужаются. Конечно, лучше вводить вместе.
8. Каковы основные практические проблемы современной вакцинологии?
ВЗ: В вакцинопрофилактике есть несколько слабых мест, которые нам ставят в упрёк и неоправданно распространяют их недостатки на все остальные прививки. Во-первых, укоряют в низкой эффективности вакцины против гриппа. Конечно же, она менее эффективна, чем вакцины против других инфекций — по той же причине, по которой её приходится создавать заново каждый год: сам вирус непрерывно изменяется. Поэтому вакцина полностью защитить от гриппа не может. Но если привитый человек заболевает, то инфекция протекает по-другому и не даёт тяжёлых осложнений, таких как пневмония. Второе слабое место — БЦЖ, вакцина против туберкулёза. Это действительно недостаточно эффективная вакцина. Первая вакцинация имеет смысл, а вот от ревакцинации в большинстве стран мира уже отказались, потому что если конкретный человек не сформировал эффективный иммунитет в ответ на первую прививку, то и вторая мало что изменит. БЦЖ используется уже очень давно, а сегодня возможно разработать новую вакцину против туберкулёза, более эффективную. И сейчас делается и испытывается несколько новых вакцин, и когда первая из них войдёт в клиническую практику, эта тема будет закрыта. Третье слабое место — это вакцина против коклюша. Когда говорят об осложнениях вакцинации, то подразумевают именно АКДС. Там есть клеточный компонент, клетки бактерии-возбудителя коклюша, и он иногда даёт побочные реакции, например сильное повышение температуры. Не так часто, как пишут об этом, не так это страшно, как об этом говорят, но тем не менее это есть. И на Западе, и у нас разрабатывались альтернативные вакцины от коклюша, но они оказались, к сожалению, далеко не так эффективны, как клеточная, и даже были зарегистрированы вспышки коклюша среди привитых этими вакцинами. Так что, к сожалению, пока приходится использовать АКДС. Естественно, при вакцинации нужен медицинский контроль. Дети с проблемами с иммунитетом могут получить осложнения и после полиомиелитной вакцины, и после коревой. Но все же это большая редкость, и это несопоставимо с опасностью заболевания. И этого можно избежать, если прививает внимательный врач, который не назначает вакцинацию, когда ребёнок болеет, или теряет в весе, когда что-то с ним необычное происходит.
9. Что вы думаете об антипрививочном движении?
ВЗ: В основном против прививок борются люди, которые вообще ничего в этом не понимают. Можно спорить о том, как делать вакцины безопаснее и эффективнее. Но спорить о том, надо ли делать прививки или нет, абсурдно. У нас общество вакцинозависимое, зато у нас теперь выживают все. Все забыли, что до прививочной эры, ещё даже в 50-х годах прошлого столетия, в 60-х, вот до внедрения вакцин, на первом месте по смертности стояли инфекционные болезни. Ни одна область медицины не может вообще сравниться с нами, теми, кто занимается борьбой с инфекционными болезнями. Другие врачи, если снижают заболеваемость на 5%, на 10%, это считается колоссальным достижением. А мы снижаем в тысячи раз, в десятки тысяч раз.
Испытания на людях
Выслушав все вышесказанное, я отправилась в консультативно-поликлиническое отделение НИИ Мечникова — уже не как журналист, а как частное лицо, тот самый гипотетический адресат статьи, которому 30 лет и который не знает, от чего он вообще-то привит, а от чего нет. План был прост и понятен: пойти к иммунологу и обсудить, от чего мне стоило бы сделать прививки. Попасть к врачу тоже оказалось просто: он принимает в порядке живой очереди, а если попасть туда в рабочее время, то никакой очереди нет.
Я изложила свою скорбную историю: лет до пяти вроде бы прививали, как положено, потом у моей мамы случился приступ воинствующего нонконформизма, включавший антивакцинаторские убеждения, так что в следующий раз я начала прививаться уже в старших классах (именно таким образом в моей семье проявляется подростковый бунт). Соглашалась на все, что мне предлагали в школьном и университетском медкабинете, но почти ничего не помню, документов никаких нет, и в любом случае дело было давно. Ничем не болею, экзотических путешествий не совершаю, детей прямо сейчас не планирую, но допускаю возможность их появления в будущем. Доктор, что делать таким, как я?
Доктор сказал, что таким, как я, достаточно базового джентльменского набора: дифтерия и столбняк, корь-краснуха-паротит, гепатит В. Я радостно на все согласилась, мне рассказали про побочные эффекты и тут же на месте сделали три укола — все удовольствие заняло полчаса времени и обошлось в 4500 рублей.
Побочные эффекты обещали следующие. Боль в плече от вакцины от столбняка и дифтерии (при которой вводятся не сами возбудители, а их токсины, представляющие особенную опасность при заболевании; они в принципе изменены таким образом, чтобы не быть ядовитыми, но все равно вызывают интенсивный иммунный ответ). Температуру и сыпь через 7—12 дней из-за вакцинации против кори, краснухи и паротита (из-за размножения ослабленного вируса кори). Никаких побочных эффектов не обещали после вакцинации от гепатита B (это прекрасный современный препарат, состоящий из вирусного оболочечного белка, который добывают не из самих опасных вирусов, а из вырабатывающих его генетически модифицированных дрожжей).
Я очень внимательно прислушивалась к своим ощущениям после вакцинации — мне же статью писать — и могу сказать, что не все обещания врача оправдались. Сыпи у меня так и не появилось. Хотя вот есть прыщ на носу — будем считать, что это всё прививка виновата! Тем не менее, в первые два дня после вакцинации я по вечерам чувствовала себя простуженной, меня знобило и очень хотелось спать (заодно нормализовала режим дня), а место введения вакцины против дифтерии и столбняка и в самом деле болело, и дней на пять даже опухло, так что я могла очень успешно притворяться, что это у меня бицепс.
Через месяц и через полгода после первой прививки от гепатита B нужно будет вернуться в НИИ вакцин и сывороток за новыми ревакцинациями против него. В целом осознавать себя человеком, который сделал все рекомендованные прививки, мне очень нравится: ощущение такое, как будто бы ты сохранился в компьютерной игре. Теперь я не умру от дифтерии, и это на самом деле очень круто. Во время эпидемии в СНГ в 1990-е годы от дифтерии умерли примерно 3000 человек — втрое больше, чем в среднем погибает за год в авиакатастрофах.
В чём смысл вакцинации?
Когда в организм попадает какой-нибудь новый враг, с ним в первую очередь работают универсальные механизмы врождённого иммунного ответа, унаследованные нами ещё от беспозвоночных. В том случае, если враг силен и коварен, проник в кровь и неплохо там себя чувствует, запускаются реакции адаптивного иммунного ответа, который обеспечивает нашу способность прицельно уничтожать конкретного возбудителя.
В этих реакциях участвует множество типов иммунных клеток. Предельно упрощённая схема выглядит так:
1. Возбудителя болезни ловит дендритная клетка и ползёт вместе с ним в ближайший лимфоузел. Там она, расщепив врага на кусочки, выставляет обломки его молекул на поверхности мембраны.
2. Там дендритную клетку и демонстрируемые ею молекулы обнюхивают наивные Т-хелперы. Наивные — официальный термин, в том смысле, что ещё не специализированные. Некоторые из них, распознав врага, превратятся в Т-хелперы второго типа, способные активировать гуморальный иммунитет.
3. Тем временем B-лимфоциты встречают в крови того же самого врага. Некоторые из них случайно обладают рецепторами, позволяющими им связываться с антигенами именно такого врага. В этом случае они врага съедают и показывают его фрагменты уже готовым Т-хелперам второго типа, настроенным именно на такие антигены.
4. Если Т-хелперы одобрили запуск иммунной реакции, B-лимфоциты начинают интенсивно размножаться, параллельно проходя отбор на максимальную способность связываться с антигеном.
5. В конце концов, они превращаются в плазматические клетки, вырабатывающие антитела против возбудителя, а также в B-клетки памяти, которые, как следует из названия, помнят, какие именно антитела нужно вырабатывать против этого возбудителя.
6. Антитела помогают расправиться с возбудителем быстро и легко. Они его облепляют, мешая ему заражать новые клетки. Они привлекают внимание различных клеток иммунной системы. Они запускают систему комплемента — каскадную реакцию, при которой комплекс белков, присутствующих в плазме крови, атакует и уничтожает врага.
Проблема заключается в том, что на развитие полноценного иммунного ответа требуется около недели. Все то время, пока антител в крови недостаточно, бактерии или вирусы бодро размножаются, и, при определённом невезении, вполне успевают убить человека — или, во всяком случае, вызвать у него тяжёлую болезнь. Совсем другое дело, если иммунная система уже сталкивалась с этим антигеном. В этом случае в игру вступают клетки памяти, которые уже знают, какие конкретно антитела нужно вырабатывать, и за какие-то 1—3 дня обеспечивают интенсивный иммунный ответ. В этой ситуации человек обычно даже не успевает понять, что заболел: бактерии или вирусы оказываются уничтоженными до того, как вызовут серьёзные симптомы.
Именно этот принцип использует вакцинация. Прививка — это введение в организм либо ослабленного возбудителя, либо обезвреженных токсинов, которые для него характерны, либо его родственников, безопасных для человека, но вызывающих сходный иммунный ответ, либо фрагментов его оболочки. Все это нужно для того, чтобы появились клетки памяти, способные долгие годы жить в организме, а при столкновении с опасностью немедленно вызвать массированную выработку антител. Когда появится настоящий возбудитель заболевания, иммунитет будет уже готов.