К нам, в редакцию портала «XX2 век», часто приходят вопросы о холестерине, о том, опасен ли он, о его связи с атеросклерозом и о степени полезности безжировой диеты. Мы собрали их и переадресовали специалисту, врачу-терапевту Юсуповской больницы Василию Покровскому. Доктор Покровский специализируется на лечении общетерапевтической патологии и, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, атеросклероза.
XX2 ВЕК. Василий Евгеньевич, сегодня у нас с вами речь пойдёт о холестерине и его связи с поражением кровеносных сосудов, атеросклерозом. Но для начала хотелось бы уточнить, является ли холестерин единственной причиной развития этого заболевания? Существуют ли альтернативные теории, объясняющие появление атеросклеротических бляшек?
Василий Покровский. Они существуют, но либо считаются спорными, либо входят в холестериновую теорию и дополняют её. Поэтому не совсем верно говорить, что есть какая-то отдельная теория без связи с холестериновой.
Общепринятыми на сегодняшний день считаются, во-первых, теория, согласно которой одним из факторов, провоцирующих развитие атеросклероза, может оказаться артериальная гипертензия (повышенное давление), а во-вторых, метаболическая или диабетическая теория, связывающая повреждение внутренней стенки сосудов, эндотелия, с повышенным уровнем глюкозы в крови. Есть и другие. Так, лизосомальная теория объясняет развитие атеросклероза, в том числе, снижением эффективности лизосомального аппарата, который должен в какой-то мере отслеживать патологическое действие холестерина на эндотелий, а теория повреждения эндотелия, как это следует из её названия, объясняет появление атеросклеротических бляшек микротравмами эндотелия. Есть даже эмоционально-стрессовая теория. Но, подчеркну ещё раз, все эти теории сами по себе как единицы не существуют, они дополняют основную холестериновую теорию.
Считается, что развитию атеросклероза способствует избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, табакокурение, злоупотребление алкоголем. И, конечно, обилие «плохого» холестерина в пище.
XX2 ВЕК. Чем же так опасен холестерин?
В. П. Опасен не столько сам холестерин, сколько его избыточные количества. Причём тут нужно обязательно отметить, что холестерин бывает разным. Если говорить об опасной составляющей холестерина, липопротеидах низкой плотности (ЛПНП) или очень низкой плотности, то их переизбыток, к сожалению, может способствовать образованию атеросклеротических бляшек в артериях жизненно важных органов и систем. Таких, как головной мозг или сердце. Страдают от «плохого» холестерина и артерии нижних конечностей, почек, аорта, что может привести к очень серьёзным и даже фатальным последствиям.
XX2 ВЕК. Чем, помимо атеросклероза, грозит рацион с высоким содержанием жиров? Есть ли другие заболевания, которые возникают из-за холестерина?
В. П. Вернее будет сказать, что есть заболевания, которые обусловлены повышенным содержанием холестерина, но они являются преимущественно следствием атеросклероза. Это инсульты, инфаркты, нарушения трофики нижних конечностей с трофическими язвами и рисками развития гангрен, заболевания почек, артериальная гипертензия и такая редкая, но очень опасная патология, как атеросклероз и аневризма грудного отдела аорты или мезентериальных артерий, то есть, артерий брюшной полости, снабжающих кровью кишечник.
Все эти заболевания обусловлены избытком холестерина в рационе, но они проистекают из уже сформировавшегося атеросклероза.
XX2 ВЕК. А если вообще отказаться от жиров в пище, мы станем здоровее?
В. П. Диеты, которые полностью исключают жиры, вредны для организма, потому что липиды нам, так или иначе, нужны. Просто нужно помнить, что есть липиды вредные и есть полезные. Да, если полностью исключить жиры в рационе, в организме действительно будут падать уровни липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Но, к сожалению, будут снижаться и показатели липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), полезных, нужных организму.
XX2 ВЕК. А зачем они нужны?
В. П. Во-первых, липопротеиды как таковые являются носителями энергии. Во-вторых, они входят в состав клеточной мембраны, участвуют в работе клеток. Если говорить об атеросклерозе, то липопротеиды высокой плотности, как ни странно, являются антагонистами липопротеидов низкой плотности. Нормальный уровень ЛПВП снижает риски развития атеросклероза, поэтому эти вещества необходимы и с этой точки зрения.
Если мы говорим о недостаточности липидов, то обычно речь идёт о недостаточности ЛПВП.
Существуют исследования, согласно которым низкий уровень ЛПНП может приводить к некоторым группам патологий. Например, к онкопатологиям, чаще всего — к раку печени, потому что холестерины формируются и метаболизируются в печени. При дефиците жиров могут возникать и поведенческие расстройства, в частности, повышенная агрессивность, и преждевременное развитие старческой деменции, потому что головной мозг в своей основе преимущественно состоит из жиров, и работа его без липидов невозможна
Есть также мнение, что низкий уровень липидов способен подталкивать к курению, злоупотреблению алкоголем. Может развиться и эмфизема лёгких, поскольку структура лёгких и их функционирование очень сильно зависит от липидов.
XX2 ВЕК. Означает ли это, что нужно стараться включать в рацион пищу с высоким содержанием «хорошего» холестерина, липопротеидов высокой плотности?
В. П. Да, это рекомендуется. В случае если у пациента уже присутствует повышенный уровень холестерина, мы назначаем медикаментозную терапию и даём рекомендации по правильному питанию, предполагающему, в том числе, употребление продуктов с высоким содержанием ЛПВП. К ним, прежде всего, относятся морепродукты любого происхождения, например, морская или океаническая рыба, и нерафинированное растительное масло.
XX2 ВЕК. Вы говорите об уже выявленном атеросклерозе или его повышенном риске. Но как можно заподозрить у себя наличие этой болезни, не обращаясь к врачу?
В. П. В первую очередь, нужно обратить внимание на повышенную массу тела. Если есть такая проблема, то можно подозревать либо имеющийся атеросклероз, либо его появление в перспективе. Оценить свою массу тела проще всего по формуле — для мужчин «рост минус 100», для женщин — «рост минус 110». Это и будет средний необходимый вес в килограммах. Кроме того, к рискам относят неактивный образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), наличие семейной гиперхолестеринемии.
Если говорить про внешние проявления, то на фоне повышенного уровня холестерина могут появиться ксантелазмы и ксантомы. Ксантелазмы — это отложения липидов в коже век, такие светло-жёлтые бугорки на коже век. Ксантомы — это подобные отложения в области сухожилий.
Есть ещё один специфический симптом, но его чаще выявляют врачи, — это липоидный ободок светло-серого цвета вокруг роговицы.
XX2 ВЕК. А есть ли какие-либо «анализы на атеросклероз»?
В. П. Чтобы оценить риск атеросклеротического поражения сосудов необходимо регулярно проходить скрининговое обследование. В него входят так называемые липидограммы, анализы крови на содержание липидов. Это исследование на общий холестерин с раскладкой на липопротеиды низкой плотности, очень низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды и коэффициент атерогенности.
Также в ходе скрининга используются такие инструментальные методы, как исследование брахиоцефальных артерий или магистральных артерий головы и шеи. Это сонные артерии, они хорошо визуализируются методом УЗИ, поэтому и используются для оценки риска развития атеросклероза. Проводится и ультразвуковое исследование сердца, эхокардиография, в том числе — с исследованием состояния устья аорты, выходной части аорты и клапанных структур. Другое достаточно информативное ультразвуковое исследование — это ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей. Оно также даст ответы на поставленные вопросы.
Мужчинам рекомендуется начинать выполнять эти исследования с 40 лет, женщинам с 45. Если не выявляется каких-либо отклонений от нормы, то достаточно проведения скрининга раз в 3—5 лет с последующим учащением по мере увеличения возраста. С 55—60 лет исследования должны проводиться 1 раз в 1—2 года в связи с тем, что у большой части населения с возрастом атеросклеротические изменения всё-таки выявляются.
XX2 ВЕК. Если болезнь выявлена, что можно сделать? Какие препараты нужно начинать принимать?
В. П. Для лечения атеросклероза применяются различные группы препаратов. Но в первую очередь во врачебных рекомендациях всегда делается упор на образ жизни. Необходимо изменить питание, увеличить двигательную активность, ликвидировать вредные факторы, предрасполагающие к развитию атеросклероза и повышению уровня холестерина в крови.
Если же говорить о медикаментозной поддержке, то чаще всего используются статины. Это наиболее распространённая группа препаратов, наиболее исследованная, клинически широко применяемая. Но существуют и другие группы, которые могут назначаться либо отдельно от статинов, либо совместно с ними, вторым препаратом. Это фибраты, они больше воздействуют на другой вид жиров, на триглицериды. Триглицериды также могут способствовать развитию атеросклероза. Однако эти препараты следует назначать с осторожностью, так как они способны одновременно повышать уровень ЛПВП.
Ещё одна группа препаратов — ингибиторы абсорбции холестерина, в России они пока представлены плохо. Эти препараты способствуют снижению всасывания липидов в кишечнике.
Применяются и секвестранты желчных кислот, снижающие концентрацию и уровень желчных кислот, участвующих в метаболизме холестерина. Однако препараты этой группы, насколько мне известно, на сегодняшний день в России не зарегистрированы.
Для повышения уровня ЛПВП используются препараты полинасыщенных жирных кислот, чаще всего в виде БАДов.
XX2 ВЕК. Внушительный список. А всё-таки, что проще, предупредить атеросклероз или вылечить?
В. П. Рекомендуется в первую очередь, конечно, превентивная тактика. Лучше изначально не допускать повышения уровня холестерина, так как речь идёт о метаболических нарушениях, в которых печень принимает прямое участие. Эти механизмы очень сложно перестроить обратно на нормальное функционирование, поэтому оптимальным решением будет не доводить до нарушений этих процессов.
В принципе, вся современная медицина ориентирована на профилактику, на предупреждение болезней. И борьба с повышенным уровнем холестерина, а также с его следствием, атеросклерозом, тут, разумеется, не исключение.