Атул Гаванде — не только талантливый хирург, но и, пожалуй, один из лучших авторов медицинского научпопа. Скоро на русском языке выходит его очередная книга — «Всё возможное: как врачи спасают наши жизни». Мы выбрали для вас отрывок из неё — в нём автор рассказывает, почему врачам не стоит ныть и жаловаться на жизнь, зачем надо обязательно что-нибудь писать, пусть даже стихи или посты в личный блог, и для чего стоит задавать пациентам вопросы, не связанные с их болезнью. Уверены: после знакомства с отрывком вы наверняка захотите прочитать эту важную, вдохновляющую и вдумчивую книгу целиком.
В октябре 2003 года, вернувшись из Индии в Бостон, я официально начал свою карьеру хирурга общего профиля и хирурга-эндокринолога. По понедельникам я принимал пациентов в хирургическом отделении на четвертом этаже своей больницы. По вторникам и иногда по выходным отвечал на экстренные вызовы. По средам принимал пациентов в амбулаторном отделении через дорогу от бейсбольного стадиона «Фенуэй Парк». По четвергам и пятницам я оперировал. Жизнь моя стала упорядоченной, чем я был весьма доволен. Тем не менее было и много такого, к чему я оказался не готов, в частности к тому, какая все-таки маленькая роль отведена нам в мире. Большинство из нас, как правило, далеки от планирования «подчищающей» вакцинации от полиомиелита для 4,2 миллиона детей на юге Индии или изобретения новых способов спасения жизней солдат на фронтах. Наша миссия гораздо скромнее. В понедельник днем в клинике мне нужно подумать о миссис Х и ее камнях в желчном пузыре; о мистере Y и его болезненной грыже; о мисс Z и уплотнении в ее молочной железе. Медицина — это розничный бизнес. Мы можем заниматься только одним человеком за раз.
Однако ни один доктор не хочет считать себя в некотором роде статистом. Ведь доктора имеют право назначать более 6600 потенциально опасных лекарственных препаратов. Нам позволено разрезать человеческие существа, как дыни. Скоро нам даже разрешат вмешиваться в их ДНК. Именно от нас зависят жизни людей. И все же каждый доктор в этой стране — это всего лишь один из 819 тыс. врачей и хирургов, обязанных помогать людям прожить как можно более долгую и здоровую жизнь. Но эта цифра даже преувеличивает наш вклад. Кроме нас, этой работой также занимаются 2,4 млн медсестер, 388 тыс. ассистентов врачей, 232 тыс. фармацевтов, 294 тыс. лаборантов, 121 тыс. парамедиков, 94 тыс. специалистов по респираторной терапии, 85 тыс. диетологов. Трудно не ощутить себя всего лишь одетым в белый халат винтиком в механизме — чрезвычайно успешном, но все же механизме. Да и как может быть иначе?
Среднестатистический американец может рассчитывать как минимум на 78 лет жизни. Но достигнет ли он этого возраста и проживет ли дольше, больше зависит от этой системы, состоящей из миллионов людей, чем от любого отдельно взятого человека внутри нее. Незаменимых среди нас нет. Так что неудивительно, что в этой профессии начинаешь задумываться: что на самом деле зависит лично от меня?
Иногда я читаю лекции студентам в нашей медицинской школе. На одной из них я решил попытаться сформулировать ответ на этот вопрос, как для них, так и для себя. Я предложил пять советов, как можно приносить значимую пользу, иными словами, как стать положительным отклонением. И вот что я им сказал.
***
Свою первую рекомендацию я взял из любимого эссе Пола Остера: задайте нестандартный вопрос. В нашей работе нам приходится разговаривать с незнакомцами. Почему бы не узнать что-нибудь о них?
На первый взгляд кажется, что нет ничего проще. А потом приходит новый пациент. Вам нужно осмотреть еще троих, ответить на два сообщения, а время уже позднее. В этот момент единственное, чего вы хотите, — это перейти прямо к делу. Где болит, где уплотнение, в чем проблема? Как давно это у вас? Что-нибудь помогает или становится хуже? Какие у человека болезни в анамнезе? Все знают заведенный порядок.
Но найдите момент, чтобы уделить чуточку времени самому пациенту, а не его болячкам. Задайте нестандартный вопрос: «Где прошло ваше детство?» Или: «Почему вы переехали в Бостон?» Или даже: «Вы смотрели вчера игру „Ред Сокс“?» Не нужно придумывать глубокомысленный или важный вопрос, спросите о чем-то, что позволит вам установить человеческий контакт. Некоторым это не нужно. Они просто хотят, чтобы вы посмотрели уплотнение. Ничего страшного. В таком случае посмотрите уплотнение. Делайте свое дело.
Однако вы обнаружите, что многие отзываются — потому что они вежливы, или дружелюбны, или, возможно, нуждаются в человеческом контакте. Когда такое произойдет, посмотрите, сможете ли вы продолжить разговор, не ограничиваясь двумя предложениями. Выслушайте. Запишите то, что узнали. Это не 46-летний мужчина с грыжей справа в паху. Это 46-летний бывший владелец похоронного бюро, ненавидевший похоронный бизнес, с грыжей справа в паху.
Конечно, так можно поступать и с другими людьми, не только с пациентами. Задайте случайный вопрос ассистенту врача, который проверяет их жизненные показатели, медсестре, с которой вы сталкиваетесь на обходах. Такая связь необязательно кому-то поможет. Но вы начинаете запоминать людей, которые приходят к вам на прием, и они перестают сливаться в единую безликую массу. А иногда вы обнаруживаете что-то неожиданное. Например, я узнал, что пожилой пакистанский флеболог, которого я встречал каждый день во время ординатуры, 20 лет был главным хирургом в Карачи, но эмигрировал ради образования своих детей. Я обнаружил, что тихая медсестра в аккуратно застегнутой форме, с которой я работаю, когда-то встречалась с Джими Хендриксом.
Если вы задаете вопрос, механизм начинает восприниматься уже не просто как бездушный механизм.
Моей второй совет был: не жалуйтесь. Вне всякого сомнения, доктору есть о чем поныть: вызовы ни свет ни заря, бессмысленная бумажная работа, сбои компьютерной системы, внезапная новая проблема в 18 часов в пятницу. Мы все знаем, каково это — быть уставшим и измотанным. Но в медицине нет ничего более удручающего, чем выслушивать жалобы врачей.
Недавно я присоединился к группе хирургов и медсестер, обедавших в больничном кафетерии. Сначала мы принялись довольно весело подшучивать друг над другом. Мы поболтали о пациенте, которого осматривал один из хирургов (это был мужчина с опухолью размером с голову, растущей на его спине), затем о двух банках ванильной колы, выпитых одной медсестрой (компания «Кока-Кола» перестала уже их выпускать, но медсестра запаслась и припрятала достаточно, чтобы не испытывать нужды). После этого, однако, один из хирургов рассказал горькую историю о том, как ночью, в 2 часа, в прошлое воскресенье его вызвали в приемное отделение, чтобы осмотреть женщину с сильным воспалением желчного пузыря. Он посоветовал начать лечить ее антибиотиками, капельницами, положить в больницу и отложить операцию до тех пор, пока не пройдет воспаление, но врач приемного покоя сказал ей, что такой план опасен и следует срочно делать операцию. Врач приемного покоя был не прав, считал хирург. Хуже того, хотя бы просто из любезности он мог позвонить и обсудить свои соображения, прежде чем разговаривать с пациенткой. Когда позднее хирург выразил ему свое неудовольствие, тот не счел нужным объясняться. Этот рассказ спровоцировал шквал аналогичных историй о непрофессиональном поведении. А когда обед закончился, мы все вернулись в свои операционные и больничные отделения, сердитые и переполненные жалости к себе.
Медицина — изнурительная профессия не столько из-за трудностей, связанных с болезнями, сколько из-за трудностей, связанных с необходимостью работать бок о бок с другими людьми в обстоятельствах, над которыми вы часто не властны. У нас командный вид спорта, но по сравнению с теми, где загорается счет на табло, у нашего есть два ключевых отличия: наши ставки — это жизни людей и у нас нет тренеров. Последнее имеет немаловажное значение. Считается, что врачи должны учить себя сами. Нам приходится самостоятельно выходить из трудных ситуаций. Но это у нас плохо получается. Где бы ни собирались врачи — в помещениях для совещаний, в конференц-залах, в больничных кафетериях, — разговор неизбежно скатывается к унылому перечислению бед и невзгод, окружающих нас повсюду.
Но этому нужно сопротивляться. Это скучно, это ничего не решает, и это удручает.
Необязательно смотреть на все жизнерадостно. Просто имейте наготове другую тему для обсуждения: идею, о которой вы прочли, интересную проблему, с которой столкнулись, даже погоду, если больше ничего на ум не приходит. Посмотрите, сможете ли вы продолжить разговор.
Мой третий ответ на вопрос, как стать положительным отклонением: считайте что-нибудь. Независимо от того, чем вы занимаетесь в медицине — или даже вне медицины, — вы должны подходить к этому миру как ученый. Проще говоря, это значит, что надо что-то считать. Исследователь в лаборатории может подсчитывать количество опухолевых клеток в чашке Петри, которые имеют дефект определенного гена. Точно так же практикующий врач может отслеживать количество пациентов, у которых в результате лечения развивается то или иное осложнение, — или просто скольких из них принимают вовремя, а скольким приходится ждать. На самом деле неважно, что вы считаете. Вам не нужен грант на исследования. Единственное требование: сам предмет должен быть вам интересен.
В ординатуре я начал подсчитывать, как часто хирурги забывали в телах наших пациентов инструмент или тампон. Я выяснил, что нечасто: примерно один раз на 15 тысяч операций. Но когда такое случалось, это могло привести к серьезным последствиям. У одного пациента в теле забыли ретрактор размером 33 сантиметра, и он разорвал его кишечник и мочевой пузырь. У другого в мозгу оставили небольшой тампон, отчего у пациента возникли абсцесс и стойкое судорожное расстройство.
Затем я подсчитал, как часто такие ошибки случались из-за того, что медсестры не пересчитали все тампоны, как должны были, или потому, что врачи игнорировали предупреждения медсестер о том, что какого-то предмета не хватает. Оказалось, что практически никогда. Со временем я стал чуть более искушенным и начал сравнивать пациентов, у которых в теле забывали предметы, с теми, кого эта участь миновала. Я выяснил, что такие происшествия происходили преимущественно с теми, кого оперировали экстренно или когда во время операции было выявлено что-то неожиданное — например, хирург рассчитывал только на аппендицит, а обнаружил рак.
Цифры начали кое о чем говорить. Если медсестрам во время операции приходится отслеживать 50 тампонов и пару сотен инструментов — что само по себе непростая задача, — то в экстренных случаях или когда в результате неожиданно изменившихся планов требуется использовать гораздо больше оборудования это, понятно, становится намного сложнее. Я понял, что наш стандартный подход — наказание людей за ошибки — не устранит проблему. А поможет только технологическое решение — и вскоре мы с некоторыми коллегами уже придумывали устройство, которое могло бы автоматизировать отслеживание тампонов и инструментов.
Если вы считаете то, что вам интересно, вы и узнаете что-то интересное.
Моей четвертой рекомендацией было: пишите что-нибудь. Пожалуйста, не пугайтесь! Неважно, напишете ли вы пять абзацев для блога, статью для профессионального журнала или стихотворение для клуба любителей чтения. Просто пишите. То, что вы пишете, необязательно должно быть идеальным. Важно просто, чтобы вы делали какие-то наблюдения о вашем мире.
Не стоит недооценивать эффект своего вклада, каким бы скромным он ни был. Как однажды отметил Льюис Томас, цитируя физика Джона Зимана, «изобретение механизма систематической публикации „фрагментов“ научных трудов, возможно, стало ключевым событием в истории современной науки». Обращаясь ко многим с просьбой внести скромный вклад, мы создали такое мощное хранилище коллективных знаний, каким никогда не будет обладать любой отдельно взятый человек. И это относится не только к науке.
Не стоит также недооценивать действенность самого писательского процесса. Я начал писать, только когда стал врачом. Но как только я стал врачом, я понял, что мне нужно писать. При всей своей сложности медицина больше физическая, чем интеллектуальная нагрузка. Поскольку медицина — это розничное предприятие и поскольку врачи оказывают свои услуги людям по очереди, это может выматывать. Вы можете утратить глобальное ощущение смысла. Но когда вы пишете, у вас появляется возможность притормозить и обдумать проблему. Даже самые гневные разглагольствования требуют от пишущего определенной степени вдумчивости.
А самое главное, поделившись своими соображениями с какой-нибудь аудиторией, пусть даже небольшой, вы становитесь частью большого мира. Запишите несколько мыслей на какую-нибудь тему в информационной рассылке и сразу же увидите, как начнете нервно гадать: заметят ли, что я написал? Что об этом подумают? Я написал какую-то глупость? Аудитория — это сообщество. Опубликовав что-то, вы заявляете о членстве в этом сообществе, а также о желании сделать для него что-нибудь значимое.
Так что выбирайте свою аудиторию. Пишите что-нибудь.
Мой совет номер пять и последняя рекомендация по поводу жизни в нашей профессии: меняйтесь. В медицине, как и во всем остальном, у людей бывает три реакции на новые идеи. Некоторые сразу принимают их, в бизнесе таких называют «ранними последователями». Большинство принимают их позднее. А некоторые остаются упорными скептиками, которые никогда не перестают сопротивляться. У врача могут быть веские причины для того, чтобы занять любую из этих позиций. Когда Джонас Солк опробовал свою новую вакцину от полиомиелита более чем на 400 тысячах детей, когда полевой хирург впервые отправил солдата в Ландштуль с остановленным кровотечением, но с открытой брюшной полостью, не завершив операцию, когда Уоррен Уорик начал устанавливать питательные трубки большему числу детей с муковисцидозом — кто мог бы сказать, что эти идеи действительно хороши? В медицине было много плохих идей. Когда-то для борьбы с хронической болью делали фронтальную лоботомию. Противовоспалительное средство «Виокс» оказалось причиной сердечных приступов. «Виагра», как недавно обнаружили, может вызвать частичную потерю зрения.
И все равно, становитесь ранними последователями. Ищите возможность измениться. Я не говорю, что вы должны принимать все новые тенденции. Но будьте готовы признать недостатки в том, что вы делаете, и искать решения. Как бы ни была успешна медицина, она по-прежнему полна неопределенностей и неудач. Именно это делает ее человеческой, порой уязвимой и в то же время такой ценной.
Решения, которые принимают врачи, неизбежно несовершенны, но они меняют жизни людей. В таких условиях часто кажется, что безопаснее всего делать то, что делают остальные, — быть просто еще одним наряженным в белый халат винтиком в механизме. Но врач не должен допускать этого, как не должен и кто угодно другой, кто берет на себя риск и ответственность в обществе.
Так что найдите и попробуйте что-нибудь новое, измените что-нибудь. Посчитайте, как часто вы добиваетесь успеха и как часто вы терпите неудачу. Напишите об этом. Спросите у людей, что они думают. Проверьте, сумеете ли вы поддерживать беседу.