Расстройства привязанности в раннем детстве — клиническая картина, причины, корреляты и лечение

По просьбе фонда «Измени одну жизнь» мы перевели и предлагаем вашему вниманию обзор исследований «Расстройства привязанности в раннем детстве — клиническая картина, причины, корреляты и лечение», выполненный детскими психиатрами и педиатрами Чарльзом Зина (Charles H. Zeanah) и Мэри Маргарет Глисон (Mary Margaret Gleason) и опубликованный в марте 2015 года в Journal of Child Psychology and Psychiatry.

Аннотация

Общие сведения

Хотя в медицинской литературе расстройства привязанности упоминаются более полувека, их систематизация была проведена совсем недавно. Отчасти из-за того, что у людей та или иная привязанность присутствует повсеместно, попытки определить, когда аберрантное поведение лучше всего трактовать как расстройство привязанности, в отличие от ненадёжной привязанности, привели к некоторой путанице. В данном выборочном обзоре содержится анализ литературы о реактивном расстройстве привязанности и дезингибированном (расторможенном) расстройстве социальной активности. Описав наметившийся по ряду вопросов консенсус, мы в то же время отметили те области исследований, которые вызывают споры или остаются необъяснёнными. В нашем обзоре даны краткая история классификации вышеуказанных расстройств и рассмотрены вопросы измерения. Мы описали клиническую картину расстройств, причины и факторы уязвимости, а также клинические корреляты, включая связь расстройств с видами надёжной и ненадёжной привязанности. Помимо этого, мы выявили, о каких формах вмешательства известно очень мало и что ещё нужно о них узнать.

Методы

Мы провели поиск литературы с помощью баз данных PubMed, PsycINFO и Кокрейновской библиотеки (Cochrane Library), используя при этом поисковые термины «реактивное расстройство привязанности», «расстройство привязанности», «неразборчивое поведение», «неразборчивое дружелюбие», «неразборчивое социально расторможенное реактивное расстройство привязанности», «расторможенное расстройство социальной активности» и «расторможенное социальное поведение». Кроме того, мы общались с исследователями, имеющими публикации на эти темы.

Полученные данные

Нередко авторы научных публикаций о детях, за которыми не было надлежащего ухода, дают оценку детского поведения, выявляя признаки предполагаемых нарушений привязанности. Число таких публикаций растёт, а вот работ, посвящённых исследованию категориально определённых нарушений привязанности, стало меньше. В большом количестве представлены данные, относящиеся к двум разным видам расстройства: к реактивному расстройству привязанности (оно проявляется у детей, не имеющих никаких привязанностей, несмотря на способность формировать их) и к расторможенному расстройству социальной активности (его фиксируют у детей, которым явно недостаёт соответствующей их возрасту сдержанности при общении с незнакомыми взрослыми и которые нарушают социально санкционированные границы).

Выводы

Хотя на многие вопросы ещё предстоит ответить, особенно в отношении того, какими должны быть вмешательства, за последние десять лет мы сумели узнать о расстройствах привязанности очень много нового.

Ключевые слова:

привязанность, расстройство привязанности, реактивное расстройство привязанности, расторможенное расстройство социальной активности, неразборчивое поведение, психопатология

Вступление

Нарушения привязанности были впервые формально определены как расстройства в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [(DSM-III) APA, 1980], а их критерии впоследствии пересматривались в DSM-III-R (APA, 1987) , DSM-IV (APA, 1994), DSM-5 (APA, 2013) и ICD-10 (WHO, 1992). Тем не менее, в течение почти 20 лет после появления в DSM-III, эти расстройства почти не привлекали внимания со стороны исследователей, поэтому до DSM-5 пересмотр критериев по большей части производился без каких-либо исследований (Zeanah, 1996). Фактически, первая работа, непосредственно посвящённая правомерности критериев, была опубликована лишь в 1998 году (Boris et al., 1998).

В настоящее время подавляющее большинство специалистов согласно с тем, что в раннем детстве расстройства привязанности возникают в результате неадекватного ухода за детьми и охватывают два клинических паттерна: эмоционально отстранённый/заторможенный фенотип и неразборчиво социальный/расторможенный фенотип. Для целей данного обзора мы будем использовать при описании этих клинических случаев термины DSM-5 «реактивное расстройство привязанности» (РРП) (reactive attachment disorder, RAD) и «расторможенное расстройство социальной активности» (РРСА) (disinhibited social engagement disorder, DSED).

Наш обзор начинается с описания клинической феноменологии РРП и РРСА, включая историю изменения концептуального восприятия данных расстройств и обоснование происходивших изменений. Далее мы рассмотрим недавние исследования протекания и корреляции расстройств привязанности. Наконец, мы подвергнем анализу ограниченные данные о формах вмешательства и наметим возможные новые пути исследований с целью улучшить наше понимание данных расстройств.

Клиническая картина: классификация и измерение

Исследование нарушений привязанности у детей раннего возраста проводилось путём оценки признаков с помощью непрерывных количественных измерений и путём категориальной диагностики РРП и РРСА у тех детей, с которыми плохо обращались, и тех, которые пребывают или ранее пребывали в детских домах. Основными характеристиками РРП у маленьких детей являются отсутствие сосредоточенного поведения привязанности, направленного на предпочтительное лицо, осуществляющее уход, неспособность, испытывая стресс, искать средства успокоения и реагировать на утешение, редуцированная способность социально и эмоционально взаимодействовать и разбалансированность эмоционального регулирования поведения, к которой относятся слабость положительных переживаний и необъяснимый страх или раздражительность. Основные поведенческие особенности РРСА включают в себя неуместное отношение к незнакомым взрослым, отсутствие осторожности при общении с незнакомцами и готовность идти с ними куда угодно. Кроме того, при РРСА в поведении детей отсутствуют релевантные социальные и физические ограничители. Такие дети взаимодействуют с взрослыми незнакомцами чересчур плотно (это воспринимается взрослым как назойливость) и напрашиваются на тесный физический контакт. В предшкольном возрасте могут оказаться размытыми границы вербального общения. В этом случае ребёнок задаёт слишком навязчивые и слишком фамильярные вопросы незнакомым взрослым. О таком поведении сообщалось во многих исследованиях, и оно входит в состав комплекса объективно определённых взаимосвязанных признаков расстройства (O’Connor & Zeanah, 2003; Zeanah et al., 2002).

Всё же за прошедшие годы произошли некоторые изменения в описании и определении данных расстройств, и теперь мы перейдём к краткому обзору этих изменений и предложенных для них объяснений.

Исторический фон

По меньшей мере с середины ХХ века в описательных исследованиях крайне обездоленных институализированных (помещённых в детские дома) детей чётко выступают формы поведения, характерные для двух различных типов расстройства привязанности (Goldfarb, 1945; Levy, 1947; Spitz, 1945; Provence and Lipton, 1962). Несколько позже в исследованиях социального поведения детей, с которыми плохо обращались, также были представлены сходные модели необычного социального и эмоционального поведения (Gaensbauer & Sands, 1979; Gaensbauer & Harmon, 1982; George & Main, 1979).

Наибольший вклад в формирование критериев современной нозологии внесла работа Барбары Тизард (Barbara Tizard) и её коллег, исследовавших маленьких детей, содержавшихся в детских домах Лондона (Tizard, 1977). В этих учреждениях на одного воспитателя приходилось меньше воспитанников, чем во многих более ранних исследованиях, проводившихся в детских домах. Кроме того, группы состояли из детей разного возраста и имели в наличии достаточное количество книг и игрушек. Тем не менее, воспитатели, стремясь формировать у своих воспитанников привязанность, приходили в отчаяние. Таким образом, нищета, создававшая помехи в предшествовавших исследованиях институализированных детей, отсутствовала, и отношения между воспитателем и ребёнком — переменную, представляющую наибольший интерес при изучении привязанности, — можно было изучать в чистом виде.

Исследователи изучали детей, брошенных при рождении и воспитанных в специализированных учреждениях. Из 26 детей, остававшихся в детских домах в течение первых четырёх лет жизни, восемь были охарактеризованы как эмоционально замкнутые и неотзывчивые в социальном плане, 10 других — как неразборчиво социальные, назойливые и липнущие ко всем, включая незнакомых взрослых, а остальные восемь — как те, у которых сформировалась выборочная привязанность к воспитателям (Tizard & Rees, 1975). Два фенотипа расстройства привязанности в исследовании Тизард — эмоциональная замкнутость и неразборчивая социальность — позже были включены в критерии всех вариантов формальной нозологии, выделяющих две основные клинические формы проявления расстройства привязанности у маленьких детей.

Между критериями типов расстройства привязанности DSM-IV и ICD-10 имеет место конвергенция. К общим чертам относятся кросс-контекстное аберрантное социальное поведение, вызванное крайне неадекватным уходом, и два клинических фенотипа: ингибированные (заторможенные) и дезингибированные (расторможенные) модели поведения. Тем не менее, ICD-10 рассматривает эти клинические подтипы как два различных расстройства: реактивное расстройство привязанности (РРП), сходное с эмоционально замкнутым/заторможенным типом РРП в DSM-IV, и дезингибированное (расторможенное) расстройство привязанности (ДРП), сходное с неразборчиво социальным/расторможенным типом РРП в DSM-IV. DSM-5 последовал примеру ICD-10, выделяя два расстройства — РРП и РРСА.

Обоснование изменений критериев в DSM-5

Одно расстройство или два?

Возникло неявное противоречие: в DSM-IV два вышеуказанных фенотипа — это подтипы одного и того же расстройства, а, например, в ICD-10 — это два разных расстройства. Исходное толкование этих фенотипов как подтипов унитарного расстройства обосновывалось, в частности, тем, что оба они описывают отсутствие у детей, за которыми плохо ухаживали, адекватной привязанности: при заторможенном РРП привязанность вообще не проявляется, а при расторможенном РРП она проявляется неизбирательно. В результате, показалось разумным сгруппировать два синдрома вместе как часть широко представленного расстройства привязанности.

Однако, возникая в сходных условиях (социальная нерадивость по отношению к детям), две эти формы расстройства сильно отличаются друг от друга в большинстве других важных аспектов, включая фенотипические характеристики, корреляты, течение и реакцию на вмешательство (Rutter et al., 2009; Zeanah & Smyke, в печати). Фенотипы данных расстройств резко контрастируют друг с другом. Сопутствующие детские психиатрические заболевания различны: при РРП наблюдаются проявления депрессии, изредка — паттерны импульсивности, зато для РРСА такие паттерны характерны. РРП, к примеру, почти полностью преодолевается, когда ребёнок получает доступ к адекватной фигуре привязанности, тогда как РРСА может сохраняться даже в контексте адекватного ухода и выборочных отношений привязанности. Эти факты свидетельствует о том, что данные расстройства лучше рассматривать как разные, а не как два подтипа одного и того же расстройства (APA, 2013; Rutter et al., 2009; Zeanah & Gleason, 2010).

Реактивное расстройство привязанности

В DSM-5 критерии для РРП наиболее подробно рассматривают отсутствующее или аберрантное поведение привязанности в разных условиях, отодвигая на второй план социальное поведение, которое шире описывается в более ранних образцах нозологии (см. для контраста DSM-IV и ICD-10). Это изменение критериев вызвано тем, что, согласно данным многочисленных исследований, посвящённых детям, находящимся или ранее находившимся в детских домах (Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al. 2005), в чужих семьях (Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), а также детям из бедных семей, подверженным риску аберрантного родительского поведения (Boris et al., 2004), отсутствие поведения привязанности является основным дефицитом при данном расстройстве и это отсутствие поведения привязанности, направленного на предполагаемых основных лиц, осуществляющих уход, представляет собой патогномоничный симптом. Наблюдать за ребёнком, взаимодействующим только с незнакомым взрослым, не зная, как этот ребёнок взаимодействует с лицом, осуществляющим уход, недостаточно, чтобы выяснить, присутствует ли в наблюдаемом поведении РРП.

«Патогенная помощь» в DSM-IV и «родительское насилие (abuse), пренебрежение или серьёзное неправильное обращение» в ICD-10 были заменены в DSM-5 на «недостаточную заботу» с целью подчеркнуть то социальное пренебрежение, которое, по-видимому, является ключевым необходимым условием для возникновения данного расстройства. На сегодняшний день нет сообщений о случаях фиксации у маленьких детей фенотипа РРП, определяемого по ICD-10 или DSM-5, без разумного вывода о наличии серьёзного эмоционального пренебрежения, а также о случаях фиксации фенотипа РРП, возникающего из-за насилия, но при этом без пренебрежения.

Кроме того, DSM-5 требует, чтобы когнитивный возраст ребёнка составлял не менее 9 месяцев. Это должно ограждать детей от диагностирования у них расстройства привязанности, когда их возраст не позволяет им демонстрировать сосредоточенную привязанность.

Расторможенное расстройство социальной активности

В DSM-5 на основе ныне существующих знаний фенотип РРСА описывается с упором на аберрантное социальное поведение. Обоснование для определения в DSM-5 фенотипа неразборчивого поведения как РРСА, в отличие от дезингибированного расстройства привязанности (ДРП) в ICD-10, заключается в том, что, согласно научным фактам, основной дефицит данного расстройства — это не неизбирательное поведение привязанности, а, скорее, немодулированное поведение и неразборчивое социальное поведение, особенно при первой встрече с незнакомыми взрослыми и при взаимодействии с ними. Произведённое изменение подкрепляется оценкой неразборчивого поведения в многочисленных исследованиях, посвящённых детям, находящимся в детских домах (Soares et al., 2014; Tizard & Rees, 1975; Zeanah et al., 2002, Zeanah et al., 2005), постинституализированным (покинувшим детские дома) (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Smyke et al., 2010; Lawler et al., in press), а также детям, которые живут в чужих семьях и при этом испытывают лишения (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Zeanah et al., 2004). В данных исследованиях расторможенным считается лишь поведение детей с незнакомыми взрослыми, а не со своими предполагаемыми фигурами привязанности, для которых эти дети могут демонстрировать целенаправленное поведение привязанности и предпочтительный запрос на утешение.

Тут, однако, не обошлось без противоречия. Например, в исследовании Тизард сообщалось, что институализированные дети демонстрируют протест против разлуки и поиск утешения по отношению к незнакомцам (Tizard & Rees, 1975). Если поведение привязанности неразборчиво фокусировалось как на незнакомцах, так и на воспитателях, осуществлявших уход, тогда налицо расторможенность привязанности. Важно учитывать, однако, что данная концептуализация разрабатывалась на основе наблюдений за страдающими детдомовцами, у которых вполне могло не быть возможности развивать у себя сосредоточенную привязанность (см. Zeanah et al., 2005). Это противоречие поднимает вопрос о том, отражает ли неразборчивое поведение в этих исследованиях неизбирательность поведения привязанности, поскольку многие из изученных детей, вероятно, не имели возможности продемонстрировать избирательное поведение привязанности. Более поздние исследования, посвящённые детям, попавшим в приёмные семьи не из детских домов, показали, что неразборчивое поведение может сохраняться даже после того, как дети сформировали у себя привязанность к приёмным родителям (Chisholm, 1998; O’Connor et al., 2003). Если принятый в чужую семью ребёнок избирательно обращается к приёмным родителям за утешением и защитой, но продолжает неизбирательно относиться к незнакомцам и привлекать их внимание, не очень понятно, представлена ли в неизбирательном поведении привязанность, ибо не решён вопрос о том, какое значение имеет отношение к незнакомцам: проявляется ли в нём привязанность и мотивировано ли оно именно ею, а не чем-то другим (может, оно просто не тормозится осторожностью, как при типичном развитии).

DSM-5 указывает на то, что РРСА включает в себя социально расторможенное поведение, которое следует отличать от импульсивности, сопровождающей синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), так как некоторые данные свидетельствуют о наличии у СДВГ и РРСА сходных признаков. Тем не менее, очевидно, что у детей может быть СДВГ без социально неразборчивого поведения или социально неразборчивое поведение без СДВГ, но нередко имеют место довольно сильные корреляции между двумя этими профилями симптомов (Gleason et al., 2011; Roy, Pickles & Rutter, 2004). Вместо того чтобы делать СДВГ исключающим критерием для РРСА, представляется более целесообразным обратить внимание на отличие второго от первого.

Привязка фенотипа РРСА к крайне неадекватному уходу была сохранена в DSM-5 по той важной причине, что дети с синдромом Вильямса — синдромом делеции седьмой хромосомы — даже при адекватном уходе демонстрируют поведение, фенотипически сходное с характерным для РРСА (Dykens, 2003). Данный критерий гарантирует, что у детей с известной биологической аномалией не будет диагностировано РРСА.

Фактически, в полном соответствии с предположениями о связи данного расстройства с социальными когнитивными и поведенческими аномалиями (Green, 2003; Minnis et al., 2006; Rutter et al., 2009; Tarullo & Gunnar, 2005), в настоящее время получены доказательства того, что наличие РРСА позволяет предсказать появление функциональных расстройств, трудностей в отношениях с близкими людьми и острой нужды в специальных образовательных услугах (Gleason et al., 2011; Rutter et al., 2007).

Проблемы измерения

Исследования с использованием непрерывных количественных показателей (Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Oosterman & Schuengel, 2007; Rutter et al., 2007; Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002; Smyke et al., 2012; Zeanah et al., 2005) и с использованием категориальных показателей (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004) неоднократно демонстрировали, что эмоционально замкнутую/заторможенную и неизбирательно социальную/расторможенную модели поведения можно надёжно выявлять у подвергавшихся жестокому обращению, институализированных и бывших институализированных детей. Исследования, посвящённые приёмным детям из других стран, в основном фокусировались на неразборчивом поведении, но исследования детей, воспитываемых в учреждениях (Zeanah et al., 2005), и детей, подвергавшихся жестокому обращению в чужих семьях (Boris et al., 2004; Oosterman & Schuengel, 2007; Zeanah et al., 2004), в неменьшей степени учитывали признаки РРП. В целом, данные исследования подтверждают свою концептуальную валидность, но измерение указанных расстройств вызвало ряд существенных вопросов.

В случае с маленькими детьми, о которых плохо заботятся, измерения РРП и РРСА на основе родительских сообщений так, как это определено в DSM-5, показали свою высокую межэкспертную надёжность и высокую устойчивость результатов повторного тестирования (Boris et al., 1998; Boris et al., 2004; Bruce & Gunnar , 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2009; Rutter et al., 2007; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2004; Zeanah et al., 2005). Переменные, оцениваемые в ходе интервью по трём различным показателям неразборчивого поведения, продемонстрировали существенную конвергенцию в отношении неразборчивого поведения (Zeanah et al., 2002). Кроме того, факторный анализ материалов родительского интервью о признаках РРП и РРСА у маленьких детей позволил выявить эти два клинических расстройства по отдельности в выборке детей, подвергавшихся жестокому обращению в чужих семьях (Oosterman & Schuengel, 2007). Наконец, у институализированных детей, наблюдавшихся лонгитюдно, признаки РРП и РРСА оказались внутренне непротиворечивыми на протяжении четырёх лет (Gleason et al., 2011).

Ещё более убедительные доказательства конвергенции получены при сравнении сообщений лиц, осуществляющих уход, и поведения, закодированного в процедурах наблюдения. Например, при осуществлении Бухарестского проекта раннего вмешательства (Bucharest Early Intervention Project, BEIP) Зина и его коллеги (2005) оценили степень детской привязанности к лицам, осуществлявшим уход, взаимодействуя с этими людьми в ходе процедуры «странная ситуация» (Strange Situation Procedure, SSP) (Ainsworth et al., 1978). Как и предполагалось, у детей в возрасте от 12 до 31 месяца многие признаки РРП оказались в отношении обратной корреляции со степенью развития привязанности.

Что касается РРСА, то Глисон и её коллеги (Gleason et al., 2011) продемонстрировали существенные уровни согласованности между показателем неразборчивого поведения, измеряемым в ходе интервью, и процедурой наблюдения, предназначенной для оценки готовности маленького ребёнка «уйти» с незнакомцем. Также неразборчивое поведение с незнакомым взрослым было продемонстрировано во время SSP — как у маленьких детей, находившихся в чужих семьях (Lyons-Ruth et al., 2009), так и у детей, находившихся в детских домах. При этом полученные данные сошлись с сообщениями лиц, осуществлявших уход (Oliveira et al., 2012). У детей, усыновлённых (удочерённых) не из чужих семей и не из детских домов, показатели наблюдений и родительских сообщений тоже оказались довольно сходными (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009).

В ходе недавнего краткосрочного лонгитюдного исследования была использована структурированная лабораторная процедура для наблюдения за поведением маленьких детей, поступивших в приёмные семьи из 13 разных стран в возрасте 16—36 месяцев, а затем проведена оценка через 1—3 месяца и 8—11 месяцев после усыновления (удочерения) (Lawler et al., in press). Как часть более широкого протокола оценки осуществлялось кодирование поведения детей во время 10-минутного взаимодействия с взрослой незнакомкой. В три исследованные группы входили дети, поступившие в приёмные семьи из детских домов, из чужих семей, а также неусыновлённые (неудочерённые) дети. По условию эксперимента матери надлежало поработать с бумагами, не общаясь с ребёнком и не комментируя действия незнакомки. Ребёнку была предоставлена книжка с картинками. Войдя в игровую комнату, незнакомка через заранее определённые промежутки времени с растущей интенсивностью совершала попытки наладить с ребёнком социальное общение. Факторный анализ детского поведения в каждый из двух предусмотренных сценарием моментов времени позволил выявить нефизический фактор социальной активности (e.g., больше ответов на предложения незнакомки, меньше задержка при сближении), одинаково проявившийся во всех группах, и физический фактор социальной активности (e.g., больше физической близости с незнакомкой и меньше задержка при прикосновении), который в группах усыновлённых (удочерённых) детей проявился иначе, чем в группе неусыновлённых (неудочерённых). Исследователи пришли к выводу, что, по-видимому, суть РРСА отражается в физической социальной активности. Конечно, физическая активность в данном контексте является социальной и более навязчивой, чем нефизическая активность, поэтому вывод исследователей может отражать более экстремальную коммуникабельность, большее нарушение социальных границ или большее отсутствие ожидаемой сдержанности при сближении. Конечно, эта физическая и социальная активность осуществлялась в лабораторных условиях в присутствии матери ребёнка. Контекст, в котором осуществляется социальная активность, несомненно, имеет отношение к тому, что означает детское общительное поведение, и может влиять на степень, в которой его можно считать чрезмерным или девиантным.

Хотя существуют некоторые различия между наборами критериев и показателями, применяемыми для оценки РРП и РРСА, эти различия представляются скромными. Кроме того, по мере накопления знаний определения, конечно же, будут уточняться. Тем не менее, большинство имеющихся на сегодняшний день фактов говорит о том, что оба фенотипа являются устойчивыми и что проводимые в разных местах, на разных выборках и разными группами учёных исследования выявляют сходные конструкции. Вот почему в данном обзоре мы уделяем мало внимания нюансам различий между количественными показателями и вместо этого берём их сходство как позволяющее учитывать результаты и тех исследовательских работ, в которых ставилась задача чётко определить расстройства привязанности, и тех, в которых такой задачи не ставилось. Мы включили в свой обзор исследования, изучавшие посредством интервью с родителями или наблюдений за детьми, во-первых, «неразборчивое» и, во-вторых, «заторможенное» поведение: первые — чтобы описать признаки РРСА, вторые — чтобы описать признаки РРП.

За пределами раннего детства

Хотя данный обзор в основном посвящён РРП и РРСА в раннем детстве, где они лучше всего изучены, мы отмечаем, что другие исследователи проводили исследования детей школьного возраста и подростков. Из-за важных фенотипических различий между расстройствами в раннем детстве и в более поздние детские годы, мы упоминаем работы, посвящённые этим годам, с оговоркой, что такие работы являются исключением из упомянутого выше общего консенсуса в отношении измерения.

Например, Кей (Kay) и Грин (Green) (2013), оценив состояние трудных подростков (с историями пренебрежительного отношения, эмоционального и сексуального насилия) и подростков контрольной группы, обнаружили у трудных подростков значительно больше признаков неразборчивого поведения с расстройствами. Выступая за более широкий фенотип, исследователи в дополнение к неразборчивому поведению, описанному в DSM-5, выявили факторы, характерные для поведения, направленного на поиск внимания, и для поверхностных отношений. Хотя Кей и Грин предположили, что более широкий фенотип возник в результате изучения выборки, составленной из детей, никогда не живших в детских домах (но, тем не менее, подвергавшихся жестокому обращению), картина остаётся неясной. Поскольку фенотип РРП и РРСА, описанный в DSM-5, был выявлен у маленьких детей, живущих в чужих семьях (без истории размещения в детских учреждениях), более широкий фенотип может отражать различия, возникающие у детей старшего возраста.

Миннис (Minnis) и её группа провели серию перекрёстных (cross sectional) исследований, основанных на различных комбинациях родительских сообщений, стандартизированного наблюдения и структурированных психиатрических интервью, чтобы выявить РРП у детей школьного возраста (Millward et al., 2006; Minnis et al., 2007; Minnis et al., 2009; Minnis et al., 2013). Эти исследования продемонстрировали надёжную идентификацию РРП для среднего детского возраста, но показатели, которые использовались при определении РРП, относятся к более широкому фенотипу и имеют неясную связь с показателями, применяемыми для оценки РРП в раннем детстве. Поэтому остаётся неясным, применима ли к интересующим нас фенотипам информация о том, что распространённость РРП среди населения неблагополучного района составляет 1,4% (Minnis et al., 2013), или данные о высокой наследуемости заторможенных и расторможенных типов, полученные в большом исследовании близнецов (Minnis et al., 2007).

Учитывая, что РРП в исследованиях Миннис определяется существенно иначе, чем в DSM-5 и ICD-10, неясно, означает ли это, что в среднем детстве и подростковом возрасте характер РРП и РРСА меняется или что имеют место совершенно разные расстройства. Лонгитюдные исследования с охватом всех периодов детства могут решить этот вопрос.

Причины и риск

Наряду с другими расстройствами, связанными с травмами и стрессом, расстройства привязанности включают в себя критерии этиологии. Соответственно, социальное пренебрежение рассматривается как необходимое условие для постановки диагноза, хоть и не является достаточным.

Формы среды ухода за детьми

У детей, уход за которыми осуществлялся крайне плохо, с вопиющей небрежностью, выявлен существенно более высокий риск развития РРП и РРСА по сравнению с детьми, которые не жили в неблагоприятных условиях ухода (Boris et al., 2004; Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Chisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor & Rutter, 2000; Oosterman & Schuengel, 2007; Pears et al., 2010; Smyke et al., 2002; Ven den Dries et al., 2010; Zeanah et al., 2004; Zeanah et al., 2005).

Например, одно исследование показало, что увеличение количества признаков РРП и РРСА было связано с резким ухудшением условий ухода. Были сопоставлены две группы маленьких детей, находившихся в детском доме. У детей, живших в специальном отделении и ежедневно общавшихся с меньшим количеством лиц, осуществляющих уход, признаков обоих типов РРП было значительно меньше, чем у маленьких детей, живших в стандартном отделении того же учреждения. Таким образом, более плохой уход в стандартном отделении оказался связанным с большим количеством признаков РРП и РРСА (Smyke et al., 2002).

Возможно, что для появления признаков этих расстройств нужно достичь порога пренебрежительного отношения, но необходимы более подробные оценки условий ухода, чтобы определить, какие его компоненты влияют особенно неблагоприятно. В связи с этим Зина и другие (2005) исследовали в рамках BEIP взаимодействия в естественных условиях между воспитателями учреждений и маленькими детьми, проведя рандомизированное контролируемое исследование ухода в чужой семье как альтернативы уходу в детском доме (Zeanah et al., 2003). Составная переменная качества ухода оказалась связанной с признаками РРП даже после учёта других характеристик ребёнка и окружающей его среды. В этом же исследовании, однако, не выявлено никакой связи между качеством ухода и признаками РРСА после помещения в приёмную семью.

На самом деле, данные о связи между качеством ухода в конкурирующих условиях и признаками РРСА у маленьких детей неоднозначны. Доброва-Крол (Dobrova-Krol) и другие (2010) обнаружили высокий уровень позитивного ухода у детей с неразборчивым поведением, воспитанных в детских домах, тогда как в контрольной группе детей, воспитанных в семьях, эта связь имела противоположный характер. В другом перекрёстном исследовании китайские девочки, чьи приёмные матери проявляли большую заботу, демонстрировали менее неразборчивое поведение (Van Den Dries et al., 2012). Исследуя постинституализированных малышей, Гарвин (Garvin) и другие (2012) обнаружили, что начало совместного внимания в 18 месяцев отрицательно коррелировало с неразборчивым поведением у постинституализированных малышей в возрасте 30 месяцев, если у приёмных родителей был низкий уровень эмоциональной доступности. Однако на более высоких уровнях эмоциональной доступности родителей взаимосвязь между совместным вниманием и неразборчивым поведением не выявлена.

Лайонс-Рут (Lyons-Ruth) и коллеги (2009), с другой стороны, показали, что неразборчивое поведение присутствовало у домашних детей из зоны высокого риска, только если они подвергались жестокому обращению или если их матери проходили лечение в психиатрической клинике. Также установлено, что расстроенное эмоциональное взаимодействие матерей с младенцем опосредовало связь между низким качеством ухода и неразборчивым поведением.

Оливейра и его коллеги (Oliveira et al., 2012) в исследовании малышей, воспитанных в детских домах Португалии, обнаружили, что опыт, предшествовавший институционализации, позволяет предсказывать неразборчивое поведение. В частности, совокупный балл материнского пренатального риска, операционализированный как наличие физического заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, ограниченная пренатальная помощь и преждевременные роды, предсказал неразборчивое поведение, а также эмоциональное пренебрежение. Кроме того, исследователи показали, что пренебрежение опосредует связь между материнским пренатальным риском и неразборчивым поведением. Та же самая группа продемонстрировала, что наличие предпочтительного лица, осуществляющего уход, предсказывает неразборчивое поведение в дополнение к пренатальным и семейным характеристикам (Soares et al., 2014).

Пирс (Pears) и другие (2010), изучая детей, которые воспитываются в чужих семьях, обнаружили, что признаки РРСА связаны с количеством нарушений размещения, а не с уровнем жестокого обращения. Это соответствует включению в DSM-5 повторных смен лиц, осуществляющих уход, в качестве одного из видов недостаточного ухода.

Факторы уязвимости детей

Для развития РРП или РРСА необходимы серьёзные недостатки ухода, но их явно недостаточно (Bakersman-Kranenberg et al., 2011; Soares et al., 2013; Zeanah & Smyke, in press). Хотя большинство детей, подвергавшихся жестокому обращению, и дети, которые воспитываются в детских домах, имеют ненадёжную или дезорганизованную привязанность к биологическим родителям или воспитателям (Carlson et al., 1989; O’Connor et al., 2003; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005), у большинства детей расстройства привязанности не развиваются (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011; Zeanah et al., 2004). Это поднимает вопрос об уязвимости и закрепляющих факторах, которые могут делать некоторых людей более восприимчивыми к последствиям депривации или к более продолжительным социальным трудностям в будущем.

Большинство исследований, посвящённых усыновлению (удочерению) показало, что признаки РРСА связаны с продолжительностью времени, в течение которого ребёнок жил в институциональной депривации (Bruce, Tarullo & Gunnar, 2009; O’Connor & Rutter, 2000; O’Connor et al., 2003; Rutter et al. al., 2007). В исследовании «Английские и румынские приёмные дети» (English and Romanian Adoptees Study, ERAS) получены данные об особо чувствительном по отношению к адекватному уходу периоде, поскольку 27 из 29 детей, у которых в течение 15 лет проявлялось постоянное неразборчивое поведение, были взяты в приёмные семьи после шести месяцев (Rutter et al., 2010).

В отношении IQ сообщалось о смешанных результатах: ERAS не выявило никакой связи между ментальным возрастом при въезде в Великобританию (у большинства <24 месяца) и неразборчивым поведением в 6 лет, тогда как BEIP сообщал об умеренной связи между коэффициентом развития базового возраста (среднее значение — 22 месяца) и неразборчивым поведением в возрасте 54 месяца (Gleason et al., 2014).

Изучая детей, усыновлённых (удочерённых) на международном уровне из чужих семей и детских домов, Джонсон (Johnson) и другие (2011) обнаружили, что только те, у кого замедлился рост, подвержены риску неразборчивого поведения. С другой стороны, в ERAS не выявлено чёткой связи между недоеданием и неразборчивым поведением, хотя некоторые предполагают, что рост головы частично опосредует связь между институциональным уходом и специфическими психологическими проблемами депривации, включая неразборчивое поведение (Rutter & O’Connor, 2004; Sonuga-Barke, Schlotz & Rutter, 2010; Sonuga-Barke et al., 2008).

Используя логистическую регрессию, исследователи, работавшие в рамках BEIP, сообщили, что раннее неорганизованное поведение привязанности по отношению к лицам, осуществляющим уход, было единственным независимым предиктором признаков РРСА в 54 месяца (Gleason et al., 2014). Поскольку неорганизованная привязанность является наиболее распространённой категорией привязанности у институализированных детей (Dobrova-Krol et al., 2009; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005), эти результаты поднимают вопросы о том, какие ещё ранние факторы, помимо ухода, влияют на институализированных малышей.

Определение того, могут ли генетические факторы смягчать результаты воздействия депривации на расстройства привязанности, является ещё одним направлением исследований при выявлении факторов уязвимости. Индивидуальные различия в генетических полиморфизмах, вероятно, способны увеличивать или уменьшать риск развития расстройства привязанности у детей, подвергавшихся значительной депривации. На сегодняшний день нет работ, в которых были бы идентифицированы генетические риски для РРП, но для РРСА такие риски изучались в ходе предварительных исследований.

Как уже отмечалось, неразборчивое поведение анекдотически было описано как следствие синдрома Вильямса, хотя систематическое исследование данного вопроса не проводилось. По мнению Соареша (Soares) и его коллег (2013), фенотипические сходства между социальными поведенческими проявлениями синдрома Вильямса и признаками РРСА позволяют утверждать, что дети, скорее всего, будут проявлять стойкое неразборчивое поведение, если у них в критической для синдрома Вильямса области (регион 7q11.23) имеются специфические полиморфизмы и на первом году жизни они подвергались депривации.

В ходе исследования детей, подвергавшихся депривации, на предмет генетической уязвимости по отношению к неразборчивому поведению, Бакерсман-Краненберг (Bakersman-Kranenberg) и другие (2011) изучали, смягчает ли ген транспортёра серотонина (5HTT) связь между институциональным уходом и неорганизованной привязанностью или неразборчивым поведением у маленьких детей, воспитанных в украинских детских домах. Исследователи обнаружили, что длинный аллель генотипа защищает от развития неорганизованной привязанности, но не защищает от развития неразборчивого поведения.

Друри (Drury) и другие (2012), используя иной подход, исследовали уязвимость в рамках BEIP. Они изучили влияние взаимодействия между статусом группы и функциональными полиморфизмами в гене транспортёра серотонина (5HTT) и нейротрофическом факторе мозга (BDNF) на уровни неразборчивого поведения с течением времени. Исследователи обнаружили, что у тех детей с генотипом s/s 5httlpr и носителями met66 BDNF («генотипы пластичности»), которые были рандомизированы к уходу в чужой семье, оказались самые низкие уровни неразборчивого поведения, а у рандомизированных к обычному уходу (то есть к более длительному институциональному уходу) — самые высокие. У детей с длинным аллелем 5httlpr или val/val генотипа BDNF с течением времени не было выявлено различий в уровнях беспорядочного поведения и групп по генотипному взаимодействию. Хотя репликация необходима, данные результаты подтверждают модель «дифференциальной восприимчивости» взаимодействий генов с окружающей средой у детей, подвергавшихся депривации (Belsky et al., 2007). Полученные данные также указывают на то, что только у некоторых детей, испытавших серьёзные бедствия, может развиваться неразборчивое поведение.

Корреляты РРП и РРСА

Избирательная привязанность и расстройства привязанности

Центральный конструкт, с которым следует сравнивать расстройства привязанности, — это наличие и качество избирательной привязанности к лицам, осуществляющим уход. Как правило, избирательная привязанность характеризуется поведением младенцев и более старших малышей в «странной ситуации» и классифицируется как надёжная, необщительная (избегающая), сопротивляющаяся или дезорганизованная. Однако прежде чем рассмотреть, как этот подход отображает расстройства, отметим работы, в которых изучался более базовый вопрос о том, есть ли у детей предпочтительное лицо, осуществляющее уход. До сих пор не установлено, стоит ли спрашивать воспитателей, работающих в детских домах, о предпочтениях маленьких детей, но эти работники, как свидетельствует наш опыт, обычно сходятся во мнениях о том, какие дети кого из них предпочитают, если вообще кого-то предпочитают.

Зина и его коллеги (2002), исследуя институализированных румынских детей, обнаружили, что дети в возрасте 11—68 месяцев, у которых было «любимое» лицо, осуществляющее уход, демонстрировали такие же показатели неразборчивого поведения, что и их сверстники, у которых такое лицо не установлено. Напротив, Соареш и другие (2014), изучая маленьких детей в португальских детских домах, обнаружили, что дети с «предпочтительным лицом, осуществляющим уход», с меньшей вероятностью демонстрируют неразборчивое поведение после учёта условий пренатального и семейного риска, предшествовавших институционализации ребёнка. Ни в одном из исследований формальная оценка привязанности к лицам, осуществляющим уход, не проводилась.

Исследования, в которых привязанность детей, находящихся в детских домах, оценивалась с использованием «странной ситуации» (Dobrova Krol et al., 2010; Vorria et al., 2003; Zeanah et al., 2005), показали, что при проведении данной процедуры у детей, когда их привязанность оценивается вместе с их воспитателями, наблюдается высокий уровень неорганизованной и неклассифицируемой привязанности. Термин «неклассифицируемая» означает, что ребёнок проявлял так мало привязанности, что было невозможно идентифицировать её модель.

Что касается РРП, то единственным исследованием, изучавшим как вопросы классификации, так и расстройства привязанности, является BEIP (Zeanah et al., 2003). Оценка детей, которым было от 11 до 31 месяца (когнитивный возраст) и которые, будучи брошенными, жили в детских домах, проводилась с их любимым воспитателем. Если такой фаворит не был обнаружен, за детьми наблюдали вместе с воспитателем, который регулярно ухаживал за ними и хорошо их знал. Признаки РРП выявлялись с помощью сообщений воспитателей. Из числа детей с повышенными показателями РРП 53% имели дезорганизованную привязанность, 23% — надёжную, 22% — неклассифицированную и 5% — необщительную. Между организованной привязанностью и признаками РРП никакой связи не установлено.

В дополнение к классификации, применяемой при анализе SSP, исследователи, работавшие в рамках BEIP, использовали пятибалльную непрерывную оценку степени сформированности привязанности, проводившуюся на основе изучения поведения в ходе SSP. Как и предполагалось, выявлена конвергенция между оценками на основе SSP поведения с пониженной привязанностью и признаками РРП, о которых сообщали воспитатели. Кроме того, все маленькие дети, живущие в детских домах, чья привязанность оказалась «неклассифицируемой» на основе SSP, были оценены как имеющие повышенные признаки РРП (Zeanah et al., 2005). Это убедительное доказательство того, что фенотип РРП эквивалентен отсутствию избранной привязанности.

Исследование, связывающее признаки РРСА с избирательной привязанностью, дало более сложную картину. Лайонс-Рут и другие (2009) изучили выборку детей из бедных слоёв общества и обнаружили много случаев неразборчивого поведения (закодированного на основе поведения по отношению к незнакомцу в SSP) в связи с ненадёжной привязанностью. Тем не менее, они обнаружили, что некоторые надёжно привязанные дети также проявляют неразборчивое поведение.

В BEIP для малышей, живущих в детских домах, категории привязанности не были связаны с неразборчивым поведением. Однако при проведении этого исследования к 42 месяцам оказалось, что надёжность привязанности умеренно и отрицательно связана с признаками РРСА (Gleason et al., 2011). Тем не менее, всё же нашлись дети с надёжной привязанностью, которые демонстрировали высокий уровень неразборчивого поведения. Когда привязанность детей дошкольного возраста была разделена на типичную (надёжная, необщительная или амбивалентная) и атипичную (дезорганизованная, контролирующая или ненадёжная-другая), атипичная привязанность оказалась умеренно связанной с признаками РРСА.

Эти данные аналогичны отчётам, которые были посвящены детям, усыновлённым (удочерённым) не из румынских детских домов. Маркович (Marcovitch) и её коллеги (Marcovitch et al., 1997) сообщили, что почти половина надёжно привязанных к своим матерям 3—5-летних детей, усыновлённых (удочерённых) из румынских детских домов, демонстрировала неразборчивое поведение с незнакомцем, однако ни у одного из надёжно привязанных контрольных детей такого не наблюдалось. Чисхолм (Chisholm) и её коллеги тоже сообщили, что некоторые дети, оценённые как надёжно привязанные, имели высокий уровень неразборчивого поведения (Chisholm et al., 1995; Chisholm, 1998). В ERAS, хотя и выявлена связь между ненадёжным-другим и неразборчивым поведением, также были надёжно привязанные дети, которые имели высокий уровень неразборчивого поведения (O’Connor et al. 2003). С другой стороны, по данным ещё одного исследования, у девочек из Китая, удочерённых не из детских домов и чужих семей, неразборчивое поведение оказалось выше по сравнению с неудочерёнными девочками, но не выявлено никакой связи между неразборчивым поведением и надёжной или неорганизованной привязанностью (Van den Dries, 2012).

Обобщая приведённые данные, можно сказать, что у детей с полностью сформированной избирательной привязанностью признаков РРП не наблюдается. Дети с РРП демонстрируют немного или минимум форм поведения, что говорит о сформированности у них избирательной или организованной привязанности к кому-то. Хотя может показаться, что у детей с необщительной привязанностью отсутствует стремление к комфорту, а у детей с сопротивляющейся привязанностью проблемы с регуляцией эмоций, ни те ни другие не демонстрируют всеобъемлющего отсутствия предпочтений, аффективных нарушений и отсутствия отзывчивости, наблюдаемых при РРП. Кроме того, нельзя ставить диагноз исключительно на основе поведения ребёнка в рамках искусственно созданной лабораторной парадигмы, применяемой в течение короткого времени.

Напротив, дети с признаками РРСА могут иметь или не иметь избирательную привязанность. Фактически, дети с РРСА могут не иметь никакой привязанности, иметь неорганизованную, ненадёжную или даже надёжную привязанность (Bakersman-Kranenberg et al., 2011; Zeanah & Gleason, 2010). Это одна из основных причин того, что РРСА не рассматривается как расстройство привязанности, хотя, по мнению некоторых исследователей, неразборчивое поведение у надёжно привязанных детей может указывать на отсутствие истинной надёжности. Лонгитюдные исследования надёжно и ненадёжно привязанных детей с неразборчивым поведением и без него способны помочь нам выяснить относительную значимость этих моделей поведения. У детей с более экстремальными или аберрантными формами привязанности, такими как неорганизованная или ненадёжная-другая привязанность, распространённость РРСА выше, но формы поведения, связанные с расстройством привязанности, в значительной степени отличаются от форм поведения, выделяемых в рамках различных классификаций привязанности.

Что отличает расстройства привязанности от категорий или моделей привязанности — так это то, что первые являются клиническими состояниями, которые очевидны в самых разных контекстах и описывают глубокие нарушения в поведении ребёнка, наблюдаемые как при уходе, так и при его контактах с незнакомыми взрослыми (AACAP, в печати; O’Connor & Zeanah, 2003; Zeanah et al., 1993; Zeanah, Berlin & Boris, 2011). Ненадёжная или неорганизованная привязанность может быть связанной с трудностями межличностного общения синхронно или по прошествии времени, но и та и другая представляют собой характерные для отношений модели поведения, поэтому детское поведение при контакте с одним взрослым может быть надёжным, а с другим — ненадёжным. Интенсивность признаков расстройства привязанности может флуктуировать, но при взаимодействии с разными людьми и в разных ситуациях они присутствуют. По сути, модели привязанности действуют как факторы риска неправильной адаптации, а не как имеющие неправильную адаптацию в качестве внутренне присущего свойства.

Клинические корреляты и сопутствующие патологии

Задержки развития

Чтобы диагностировать РРП или РРСА, нужно выявить серьёзные нарушения в уходе за ребёнком. Такая же депривация часто приводит к задержке когнитивных функций у пострадавших детей (Nelson et al., 2007). Существующая на данный момент литература, однако, отмечает, что задержками в развитии нельзя объяснить признаки ни РРП, ни РРСА. В ходе осуществления BEIP была лишь установлена слабая связь РРП с DQ/IQ у детей в 22, 30 и 42 месяца и не установлено никакой связи в 54 месяца. Как правило, в исследованиях РРСА когнитивное развитие выступает либо как вообще не связанное с неразборчивым поведением маленьких детей, либо как связанное весьма ограниченно (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009; Chisholm, 1998; O’Connor, Bredenkamp & Rutter, 1999).

Расстройства аутистического спектра (РАС)

Наличие расстройств аутистического спектра считается исключающим условием для диагностики РРП (APA, 2013; WHO, 1992). Этот исключающий критерий предназначен для того, чтобы отличать аберрантное социальное поведение, вызванное жестоким пренебрежением и депривацией, от поведения, вызванного внутренними аномалиями центральной нервной системы, такими как расстройства аутистического спектра (WHO Интернализующая и экстернализующая симптоматика

Учитывая эмоциональные нарушения при РРП и навязчивое поведение при РРСА, целесообразно рассмотреть возможную конвергенцию между признаками РРП и проблемами интернализации, а также между признаками РРСА и проблемами экстернализации. В ряде исследований обнаружена в спрогнозированных направлениях корреляция в диапазоне от слабой до умеренной между признаками РРП и РРСА и проблемами интернализующего и экстернализующего поведения (Smyke et al., 2002; O’Connor et al., 2003; Zeanah et al, 2002).

Клинические фенотипы РРП и депрессии демонстрируют снижение или отсутствие положительных переживаний и социальную замкнутость, но лишь немногие исследования изучали эту специфическую связь. В ходе осуществления BEIP дети демонстрировали умеренно-высокие связи между признаками РРП и депрессии в нескольких временных точках в период от 22 до 54 месяцев, но большинство детей с депрессивным расстройством к 54 месяцам не соответствовали критериям РРП (Gleason et al., 2011).

Больше исследований было проведено для изучения связи между РРСА и экстернализующим поведением, но полученные результаты оказались неоднозначными. Исследуя институализированных малышей, Зина и другие (2002) не обнаружили никакой связи между сообщениями о детском неразборчивом поведении от лиц, осуществляющих уход, и глобальным рейтингом агрессии. Аналогичным образом, в ходе осуществления BEIP не выявлено никакой связи между неразборчивым и агрессивным поведением детей в возрасте 42 месяцев и меньше (Zeanah et al., 2005; Gleason et al., 2011).

У более старших детей, однако, признаки РРСА обнаружили более последовательную связь с невнимательностью/гиперактивностью и другими экстернализирующими формами поведения. Например, в рамках BEIP признаки РРСА оказались связанными с признаками СДВГ и слабо связанными с признаками дизраптивного расстройства поведения в 54 месяца (Gleason et al., 2011). Этот результат воспроизводит аналогичные результаты, полученные при исследовании румынских детей, усыновлённых (удочерённых) со средним возрастом от 54 до 72 месяцев (Chisholm, 1998; Rutter et al., 2007; Stevens et al., 2008). Однако, несмотря на указанные корреляции, из этих результатов видно, что СДВГ и РРСА являются различными клиническими единицами. Например, как выяснилось при осуществлении BEIP, только 4 из 20 детей, соответствовавших критериям СДВГ, кроме того, соответствовали критериям РРСА и только 4 из 16 детей, соответствовавших критериям РРСА, отвечали и критериям СДВГ (Gleason et al., 2011).

Нейробиология

Чтобы понять нейробиологию расстройств привязанности, сначала рассмотрим материал о нейробиологических эффектах депривации, предоставленный недавними исследованиями детей, которые воспитываются в детских домах (для получения подробной информации см. Nelson et al., 2011; Nelson, Fox & Zeanah, 2014). Коротко говоря, было показано, что у детей, находящихся или находившихся ранее в детских домах, по меньшей мере у тех, кто воспитывался в этих условиях длительное время и после шести месяцев, изменяются структура и функционирование головного мозга. Последовательные структурные результаты — это уменьшение объёмов серого и белого вещества у детей, испытавших институциональную депривацию (Eluvinthingal et al., 2006; Mehta et al., 2009; Sheridan et al., 2012), что совместимо с понижением электрической активности на высоких частотах и повышением на низких (Marshall & Fox, 2004; Marshall et al., 2008; Tarullo et al., 2009; Vanderwert et al., 2010). Эти изменения могут быть длительными, но для детей, помещённых в семьи до 24 месяцев, Вандерверт (Vanderwert) и его коллеги продемонстрировали нормализацию функционирования головного мозга к 8 годам (Vanderwert et al., 2010). Кроме того, у постинституализированных детей обнаружены специфические нарушения связи между миндалиной и префронтальной корой (Govindan et al., 2010).

Поскольку была продемонстрирована связь между признаками СДВГ и неразборчивым поведением (Roy, Pickles & Rutter, 2004; Gleason et al., 2011), в ряде исследований рассматривался ингибиторный контроль — конструкция, показавшая свою зависимость от вентральной фронтостриатальной системы (Durston et al. , 2002). В независимых исследованиях, применявших такие лабораторные средства оценки, как тест Струпа, задачи «иди/стой» и «медведь/дракон», продемонстрированы предсказанные обратные связи между ингибиторным контролем и неразборчивым социальным поведением у маленьких детей, хотя конвергенция оказалась не очень сильной: от слабой до умеренной (Bruce et al., 2009; Gleason et al., 2011; Pears et al., 2010).

Тарулло (Tarullo) и другие (2011) оценивали детей из трёх групп: 18-месячных усыновлённых (удочерённых) постинституализированных детей, неусыновлённых (неудочерённых) детей и детей, усыновлённых (удочерённых) на международном уровне из чужих семей. Постинституализированные дети имели атипичное распределение мощности ЭЭГ, причём в низкочастотных диапазонах по сравнению с неусыновлёнными (неудочерёнными) детьми относительная мощность увеличилась. В обеих группах с интернационально усыновлёнными (удочерёнными) детьми зафиксирована более низкая абсолютная альфа-мощность, чем у неусыновлённых (неудочерённых) детей. Атипичное распределение мощности ЭЭГ в 18 месяцев предсказывало неразборчивое поведение и более слабый ингибиторный контроль в 36 месяцев. Как постинституализированные, так и дети, воспитывавшиеся в чужих семьях, чаще, чем неусыновлённые (неудочерённые), демонстрировали беспорядочное поведение. Исследователи предположили, что гипоактивация коры вследствие ранней депривации может объяснить как снижение мощности ЭЭГ, так и связь с неразборчивым поведением.

Другим подходом к изучению нейробиологии неразборчивого поведения является функциональная МРТ. Олсавски (Olsavsky) и другие (Olsavsky et al., 2013) использовали фМРТ для демонстрации того, что у детей, взятых в приёмные семьи из детских домов, способность различать с помощью миндалины мать и незнакомцев хуже по сравнению с детьми, не имевшими истории институционального воспитания или усыновления (удочерения). Кроме того, снижение способности проводить различие по линии мать — незнакомец оказалось умеренно связанным с неразборчивым поведением, а дети с более продолжительным институциональным воспитанием показали пониженную способность различать посредством миндалины и более неразборчивое поведение.

Все эти результаты должны рассматриваться как предварительные и нуждающиеся в репликации, но они свидетельствуют о нейробиологической восприимчивости к воздействию депривации на признаки РРСА. Дополнительные исследования нейробиологических эффектов депривации должны включать признаки РРП и РРСА как интересующий исследователя результат.

Протекание и результаты

Стабильность признаков РРП

Естественное протекание РРП изучено мало. Наиболее важные данные получены в ходе осуществления BEIP. В этом исследовании детей оценивали на наличие признаков РРП и РРСА в начале исследования (в среднем — 22 месяца), а затем в 30, 42 и 54 месяца (Gleason et al., 2011). Поскольку проект включал исследование обычного ухода в одной из групп, можно было исследовать стабильность признаков указанных расстройств у детей, не получавших никакого вмешательства сверх того, что им предоставляли органы по защите детей.

При исследовании детей, рандомизированных к обычному уходу, зафиксирована, как минимум, умеренная стабильность уровня признаков РРП на всех этапах, кроме периода от 30 до 54 месяцев. К 54 месяцам, когда исследование закончилось, около половины детей всё ещё жили в детских домах. Для непрерывно остававшихся там детей стабильность признаков оказалась ещё выше (Gleason et al., 2011).

Однако стабильность признаков РРСА изучена лучше. В ходе осуществления BEIP у детей с историей институционального ухода признаки РРСА в период от 30 до 54 месяцев оказались умеренно стабильными (Gleason et al., 2011). В непрерывно институализированной группе стабильность была несколько выше. Тизард и её коллеги сообщили о значительной стабильности «чрезмерно дружелюбного» и направленного на привлечение внимания поведения в возрасте от 4 до 8 лет у бывших институализированных детей и отметили, что, однажды сформировавшись, чрезмерно дружелюбное поведение проявляет значительную устойчивость (Tizard & Rees, 1975; Tizard & Hodges, 1978). К 16 годам неразборчивое отношение к лицам, обеспечивающим уход, ослабло, но явно присутствовало в общении со сверстниками. Отношения со сверстниками оказались противоречивыми и поверхностными, что, в частности, проявлялось в причислении недавних знакомых к близким друзьям (Hodges & Tizard, 1989).

У детей, усыновлённых (удочерённых) не из детских домов, признаки РРСА, по-видимому, обладают, по меньшей мере, слабой стабильностью даже спустя годы после усыновления (удочерения) (Chisholm, 1998). Например, в ERAS Зафиксирована слабая стабильность признаков неразборчивого поведения в возрасте от шести до одиннадцати лет (Rutter et al., 2007). Кроме того, Раттер (Rutter) и другие (2010) обнаружили группу из 29 детей, постоянно демонстрировавших повышенные признаки РРСА с раннего детства до 15 лет. Лоулер (Lawler) и другие (в печати) показали уменьшение у маленьких детей, в восьмимесячном возрасте усыновлённых (удочерённых) на международном уровне из детских домов и чужих семей, признаков физического (но не нефизического) социального взаимодействия с незнакомцем в период от одного до трёх месяцев после усыновления (удочерения).

Функциональные расстройства и РРП и РРСА

В ряде лонгитюдных исследований детей, находившихся на воспитании в детских домах, многие из которых имели признаки РРП, неявно описаны функциональные расстройства, возникавшие спустя годы, главным образом те, что вызваны проблемными межличностными отношениями (Chisholm, 1998; Hodges & Tizard, 1989; Rutter et al., 2007). Наиболее прямые свидетельства на данную тему, по крайней мере для раннего детства, получены в ходе реализации BEIP: здесь признаки РРП оказались связанными с одновременно оценённой недостаточной социальной компетентностью в 30 и 42 месяца и с функциональными расстройствами в 54 месяца. Признаки РРП в каждом из указанных возрастов предсказывали будущие функциональные расстройства у детей, рандомизированных к продолжающемуся институциональному уходу, особенно у детей, которые оставались институализированными до 54-месячного возраста (Gleason et al., 2011).

Сходным образом, признаки РРСА в том же исследовании оказались одновременно связанными с отсутствием социально-эмоциональной компетентности в 30 и 42 месяца и с функциональными расстройствами в 54 месяца. Признаки РРСА в 42 месяца предсказывали функциональные расстройства в 54 месяца, но признаки РРСА в 22 месяца и 30 месяцев не предсказывали данные расстройства (Gleason et al., 2011). В исследовании Тизард аномальные отношения между сверстниками-подростками также отражают функциональные расстройства, связанные с неразборчивым поведением (Hodges & Tizard, 1989).

Раттер и другие (2007) сообщили об усилении использования служб охраны психического здоровья и введении более специализированного образования для детей с историей институционального воспитания, демонстрирующих неразборчивое поведение. Кроме того, у детей отмечались расстройства в отношениях со сверстниками и более высокий уровень психопатологии. Лайонс-Рут также показала, что у ясельных малышей, проявлявших неразборчивость в общении с незнакомцами, были проблемы, связанные с агрессивным и гиперактивным поведением (Lyons-Ruth et al., 2009).

Эффекты вмешательства

Исследований, предусматривавших вмешательство в протекание РРП и РРСА, мало, и сразу же следует отметить, что все они представляют собой естественный эксперимент, получившийся в результате перехода детей из неблагополучных детских домов в благополучные приёмные семьи. В рамках этих исследований, если у маленьких детей, которые воспитывались в детских домах, проявлялись признаки РРП и РРСА (Tizard & Rees, 1975; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2005), «вмешательство» происходило в семьях. Исследователи исходили из того, что с усилением ухода после усыновления (удочерения) признаки расстройств привязанности становятся менее заметными. Поскольку неадекватный уход имеет этиологический характер, разумно полагать, что воспитание в чужой семье или усыновление (удочерение) ведут к исчезновению или, по меньшей мере, существенному уменьшению признаков расстройств.

Вмешательство для РРП

Поразительным открытием, сделанным в ходе изучения детей, усыновлённых (удочерённых) не из детских домов, является то, что здесь не обнаружено детей с РРП. Согласно исследованию Тизард, хотя у некоторых детей неразборчивое поведение сохранялось и после усыновления (удочерения) или возвращения к биологическим родителям, этот ингибированный фенотип, явно имевший место у институализированных четырёхлетних детей, в возрасте 8 или 16 лет оказался отсутствующим (Tizard & Rees, 1975; Tizard & Hodges, 1978; Hodges & Tizard, 1989). В канадских и английских исследованиях дети, усыновлённые (удочерённые) из румынских детских домов, имели очевидные признаки РРСА, но признаков РРП не выявлено, даже при первоначальных оценках (Chisholm et al., 1995; O’Connor et al., 1999). Это говорит о том, что признаки РРП ослабевают или исчезают, как только ребёнок попадает в среду с более нормальным уходом.

В рамках BEIP было предпринято более преднамеренное вмешательство в протекание РРП. Это рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что признаки РРП были очевидны у маленьких детей, живших в детских домах (средний возраст 22 месяца) (Zeanah et al., 2005), и что они сохранялись до 54-месячного возраста (конечная точка исследования) у детей, рандомизированных к обычному уходу (Smyke et al., 2012). Напротив, у тех, кто был рандомизирован к приёму в семью, признаки РРП уже при первом после усыновления (удочерения) обследовании в возрасте 30 месяцев уменьшились до уровней, сравнимых с показателями детей, никогда не находившихся в детских домах, и оставались такими же в 42 и 54 месяца (Smyke et al., 2012). У тех же, кто находился в группе с обычным уходом, на каждом этапе исследования РРП проявляло себя значительно сильнее, чем у детей, оказавшихся в приёмных семьях. У детей из группы с обычным уходом, которые оставались в детских домах до 54-месячного возраста, ослабления признаков РРП с течением времени не отмечено.

С учётом результатов усыновления (удочерения) следует сделать вывод, что, как только дети с РРП попадают в приёмные семьи и получают надлежащий уход, признаки РРП существенно ослабевают и в большинстве случаев исчезают. Всё же дополнительные исследования были бы весьма кстати. Например, явно не хватает лонгитюдных исследований, способных установить, ослабевают ли признаки РРП через несколько недель или месяцев после помещения ребёнка в чужую семью.

Менее ясно, нужны ли детям с РРП, чтобы сформировать надёжную и здоровую привязанность какие-либо ещё вмешательства, помимо размещения в семье. Дозьер (Dozier) и другие (2001) обнаружили, что дети, подвергавшиеся жестокому обращению, могут, оказавшись в приёмной семье, сформировать надёжную привязанность к тем, кто их опекает, примерно с той же скоростью, что и дети, никогда не подвергавшиеся жестокому обращению, только в том случае, если приёмные матери сами надёжно привязаны. Если у этих матерей нет надёжной привязанности, значительно возрастает вероятность возникновения дезорганизованной привязанности. Стил (Steele) и другие (2008) пришли к схожему выводу, изучив детей, подвергавшихся жестокому обращению и усыновлённых (удочерённых) не из чужих семей. Поскольку, согласно исследованиям, надёжная привязанность воспитывается у маленьких детей теми, кто эмоционально доступен и чутко реагирует, вмешательство, основанное на научных данных и направленное на достижение указанной цели, является разумной отправной точкой для развития усыновления (удочерения) или воспитания в чужих семьях детей с РРП (см. Bernard et al., 2012; Juffer et al., 2007; Hoffman et al., 2006).

Вмешательство для РРСА

Лонгитюдное исследование Тизард продемонстрировало как устойчивость неразборчивого поведения, так и его ослабление после усыновления (удочерения) ребёнка (Tizard & Rees, 1975; Tizard & Hodges, 1978; Hodges & Tizard, 1989). Другие лонгитюдные исследования, проведённые позже и посвящённые маленьким детям, усыновлённым (удочерённым) не из детских домов, привели к сходным смешанным выводам об эффективности усиленного ухода (Chisholm, 1998; Rutter et al., 2010).

Два лонгитюдных исследования маленьких детей, усыновлённых (удочерённых) из румынских детских домов в эпоху, сменившую эпоху Чаушеску, показали, что у некоторых детей продолжали проявляться признаки РРСА даже после того, как они сформировали привязанность к своим приёмным родителям. Первым было лонгитюдное исследование маленьких детей, усыновлённых (удочерённых) из румынских детских домов в Канаду. По родительским сообщениям исследователи зафиксировали значительный рост детской привязанности в течение первых нескольких лет после усыновления (удочерения), но он не сопровождался сопоставимым снижением с течением времени неразборчивого поведения (Chisholm, 1998). Сходная картина сложилась в ERAS, когда у детей, усыновлённых (удочерённых) в британские семьи из румынских детских домов, провели оценку признаков РРСА в 4, 6, 11 и 15 лет (O’Connor & Rutter 2000; O’Connor et al. 2003; Rutter et al. 2007; Раттер и др. 2010). Исследователи сообщили о незначительных изменениях в количестве детей с высоким уровнем неразборчивого поведения в возрасте от 4 до 6 лет и о некотором снижении к 11 годам (O’Connor & Rutter 2000; Rutter et al. 2007). Любопытно, однако, что они не обнаружили никакой связи между качеством ухода в приёмных семьях и неразборчивым поведением. Это может означать, что существует порог качества ухода и если качество ниже, РРСА не ослабевает.

В ходе осуществления BEIP наблюдалось слабое, но статистически значимое снижение признаков РРСА при вмешательстве приёмной семьи, хотя при этом в группе детей, которые никогда не были институализированными, зафиксированы гораздо более низкие показатели (Smyke et al., 2012). Важно отметить, что в группе усыновлённых (удочерённых) детей приём в семью в возрасте до 24 месяцев предсказал самый низкий уровень РРСА, совместимый со сроком проявления эффекта вмешательства.

Как и в случае с РРП, уход, который следует предоставить детям с РРСА, насколько мы можем судить, — это тот же уход, какой ведёт к формированию надёжной привязанности. То есть деликатный и чуткий уход, при котором родители стремятся выявлять и удовлетворять потребности детей. Доказано, что научно обоснованные вмешательства в судьбу ребёнка, пострадавшего от жестокого обращения, усиливают привязанность и, когда у ребёнка РРСА, без них не обойтись (Bernard et al., 2012; Cicchetti et al., 2006).

Хотя адекватный уход, по-видимому, предотвращает и ослабляет РРСА, устойчивость признаков РРСА у некоторых детей указывает на то, что, помимо улучшения ухода, необходимы дополнительные стратегии и подходы. В основе нарушений социальных границ и расторможенности, характеризующих данное расстройство, лежат, судя по всему, социальные когнитивные аномалии. С учётом этого, вмешательства, направленные на устранение указанных черт РРСА, представляются весьма перспективными областями исследования.

Выводы о вмешательствах в протекание РРП и РРСА

Таким образом, на усиление ухода реагируют, по-видимому, практически все дети с РРП и лишь некоторые дети с РРСА. Неполное корректирующее воздействие на тех, у кого РРСА, может отражать индивидуальные различия в восприимчивости к уходу (см. Drury et al., 2012) или неполное избавление от последствий первоначального чрезвычайно жестокого обращения. Степень, в которой усиление ухода за детьми и ослабление у них симптомов расстройств уменьшают последующие социальные и эмоциональные проблемы, ещё не установлена. На наш взгляд, следует изучить усиленные и дополнительные формы вмешательства как при РРП, так и, что более важно, при РРСА.

Будущие направления исследований

За последние 10 лет РРП и РРСА подверглись более систематическим исследованиям, чем за 25 лет, которые прошли после их исходного описания в DSM-III (APA, 1980). Хотя в настоящее время наметился консенсус по вопросу о том, какова базисная феноменология данных расстройств, многое всё ещё остаётся неопределённым. Вот несколько направлений исследований, которые представляются многообещающими в плане освещения оставшихся вопросов:

1. То, что для возникновения интересующих нас расстройств необходимо, по-видимому, серьёзное социальное пренебрежение, заставляет снова и снова пытаться выяснить, какие факторы уязвимости являются причиной появления совершенно разных фенотипов: фенотипа РРП и фенотипа РРСА. По мнению некоторых исследователей, к появлению тех или иных фенотипов предрасполагают различия, определяемые темпераментом, поскольку поведенческая заторможенность и высокая общительность известны как диспозиции темперамента (Zeanah & Fox, 2004), но выяснить это чрезвычайно трудно, ибо трудно оценивать темперамент детей, у которых впоследствии проявятся расстройства привязанности. Кроме того, основные нейробиологические субстраты данных диспозиций неизвестны. Фактически, изучение уязвимости по отношению к РРСА только-только началось, и до сих пор нет ни одного исследования уязвимости по отношению к РРП. Неясен сенситивный период уязвимости в случае с РРСА. К данному расстройству вряд ли ведёт депривация, имеющая место до первых 6 месяцев и после 24 месяцев, однако это всего лишь предварительный вывод, требующий дополнительных исследований.
2. В связи с первым пунктом следует отметить, что механизмы, посредством которых недостаточная забота или социальное пренебрежение приводят к фенотипам РРП и РРСА, неясны. В частности, о нейробиологии РРСА на сегодняшний день есть лишь кое-какие исходные сведения, ясная картина пока не сложилась. Ни одно исследование не рассматривало нейробиологию РРП. Прогресс в понимании схем, определяющих симптоматику, может оказаться весьма полезным при разработке более эффективных форм вмешательства.
3. Хотя социальное пренебрежение широко представлено в этиологии, специфика вызывающих РРП и РРСА недостатков ухода — насколько они схожи или различны — неизвестна. По многим причинам исследовать эту специфику весьма сложно, но её лучшее понимание будет полезным как для лечения, так и для профилактики указанных расстройств.
4. РРП выглядит чрезвычайно отзывчивым по отношению к усиленному уходу. Менее ясно, остаются ли дети, избавившиеся от РРП, подверженными риску последующих трудностей межличностного общения. Более длительные исследования детей с диагнозом РРП в первые годы их жизни могли бы помочь нам при определении факторов, повышающих риск проблемных траекторий развития.
5. РРСА менее чувствительно к усиленному уходу, и, по-видимому, показаны дополнительные меры по устранению признаков данного расстройства, по крайней мере в тех случаях, когда РРСА сохраняется у ребёнка и после его помещения в стабильную семейную обстановку. Прояснение вопроса о социальных когнитивных аномалиях у пострадавших детей могло бы внести существенный вклад в разработку эффективных форм вмешательства.
6. РРП и РРСА наиболее систематически изучались у маленьких детей. Следует выяснить, как эти расстройства проявляют себя в дальнейшие периоды развития, включая взаимоотношения со сверстниками и межличностные компетенции. Кроме того, необходимо тщательней изучить вопрос о том, изменяется ли — и если изменяется, то как — симптоматика РРП и РРСА в среднем детстве и подростковом возрасте. И ещё: следует рассматривать как приоритет согласование различных взглядов на феноменологию расстройств привязанности у детей старшего возраста. Это те дополнительные области, в которых лонгитюдные исследования могут оказаться особенно ценными.

Литература

1. AACAP Work Group on Quality Issues. Zeanah CH, Chesher T, Boris NW. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry principal authors (in press) [PubMed] [Google Scholar]
2. Ainsworth MDS, Blehar MS, Waters E, Wall S. Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1978. [Google Scholar]
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1980. (DSM-III) [Google Scholar]
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1987. Revised (DSM-III-R) [Google Scholar]
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. (DSM-IV) [Google Scholar]
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. (DSM-5) [Google Scholar]
7. Bakersman-Kranenberg M, Dobrova-Krol, van IJzendoorn M. Impact of institutional care on attachment disorganization and insecurity of Ukrainian preschoolers: Protective effect of the long variant of the serotonin transporter gene (5HTT) International Journal of Behavioral Development. 2011a;36:1—8. [Google Scholar]
8. Bakermans-Kranenburg MJ, Steele H, Zeanah CH, Muhamedrahimov RJ, Vorria P, Dobrova-Krol NA, Steele M, van IJzendoorn MH, Juffer F, Gunnar MR. Attachment and emotional development in institutional care: Characteristics and catch-up. In: McCall RB, van MH, Jzendoorn I, Juffer F, Groza VK, Groark CJ, editors. Children without permanent parental care: Research, practice, and policy. Vol. 76. 2011b. pp. 62—91. Monographs of the Society for Research in Child Development, Serial No 301. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Belsky J, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH. For better and for worse: Differential susceptibility to environmental influences. Current Directions in Psychological Science. 2007;16:300—304. [Google Scholar]
10. Bernard K, Dozier M, Bick J, Lewis-Morrarty E, Lindhiem O, Carlson E. Enhancing attachment organization among maltreated children: Results of a randomized clinical trial. Child Development. 2012;83:623—636. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Boris NW, Hinshaw-Fuselier SS, Smyke AT, Scheeringa MS, Heller SS, Zeanah CH. Comparing criteria for attachment disorders: Establishing reliability and validity in high-risk samples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2004;43:568—577. [PubMed] [Google Scholar]
12. Boris NW, Zeanah CH, Larrieu JA, Scheeringa MS, Heller SS. Attachment disorders in infancy and early childhood: A preliminary investigation of diagnostic criteria. American Journal of Psychiatry. 1998;155:295—297. [PubMed] [Google Scholar]
13. Bruce J, Tarullo AR, Gunnar MR. Disinhibited social behavior among internationally adopted children. Development and Psychopathology. 2009;21:157—171. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Carlson V, Cicchetti D, Barnett D, Braunwald K. Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Developmental Psychology. 1989;25:525—531. [Google Scholar]
15. Chisholm K. A three-year follow-up of attachment and indiscriminate friendliness in children adopted from Romanian orphanages. Child Development. 1998;69:1092—1106. [PubMed] [Google Scholar]
16. Chisholm K, Carter MC, Ames EW, Morison SJ. Attachment security and indiscriminate friendly behavior in children adopted from Romanian orphanages. Development and Psychopathology. 1995;7:283—294. [Google Scholar]
17. Cicchetti D, Rogosch FA, Toth SL. Fostering secure attachments in infants in maltreating families through preventive interventions. Development and Psychopathology. 2006;18:623—645. [PubMed] [Google Scholar]
18. DeKlyen M, Greenberg MT. Attachment and psychopathology in childhood. In: Cassidy J, Shaver P, editors. Handbook of Attachment. 2. New York, NY: Guilford Press; 2008. pp. 637—665. [Google Scholar]
19. Dobrova-Krol NA, Bakermans-Kranenburg MJ, van IJzendoorn MH, Juffer F. The importance of quality of care: effects of perinatal HIV infection and early institutional rearing on preschoolers’ attachment and indiscriminate friendliness. Journal of Child Psychology Psychiatry. 2010;51:1368—1376. [PubMed] [Google Scholar]
20. Dozier M, Stovall KC, Albus KE, Bates B. Attachment for infants in foster care: The role of caregiver state of mind. Child Development. 2001;72:1467—1477. [PubMed] [Google Scholar]
21. Drury SS, Gleason MM, Theall KP, Smyke AT, Nelson CA, Fox NA, Zeanah CH. Genetic sensitivity to the caregiving context: The influence of 5httlpr and BDNF val66met on indiscriminate social behavior. Physiology and Behavior. 2012;106:728—735. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
22. Durston S, Thomas KM, Yang Y, Ulug AM, Zimmerman RD, Casey BJ. A neural basis for the development of inhibitory control. Developmental Science. 2002;5:F9—F16. [Google Scholar]
23. Dykens EM. Anxiety, fears, and phobias in persons with Williams syndrome. Developmental Neuropsychology. 2003;23:291—316. [PubMed] [Google Scholar]
24. Eluvathingal TJ, Chugani HT, Behen ME, Juhász C, Muzik O, Maqbool M, Chugani DC, Makki M. Abnormal brain connectivity in children after early severe socioemotional deprivation: A diffusion tensor imaging study. Pediatrics. 2006;117:2093—2100. [PubMed] [Google Scholar]
25. Gaensbauer TJ, Harmon RJ. Attachment in abused/neglected and premature infants. In: Emde RN, Harmon RJ, editors. The development of attachment and affiliative systems. New York: Plenum Press; 1982. pp. 263—288. [Google Scholar]
26. Gaensbauer TJ, Sands M. Distorted affective communications in abused/neglected infants and their potential impact on caregivers. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1979;18:236—250. [PubMed] [Google Scholar]
27. Garvin MC, Tarullo AR, Van Ryzin M, Gunnar MR. Post-adoption parenting and socioemotional development in post-institutionalized children. Development and Psychopathology. 2012;24:35—48. [PubMed] [Google Scholar]
28. George M, Main M. Social behavior in maltreated children: Approach, avoidance and aggression. Child Development. 1979;50:306—318. [PubMed] [Google Scholar]
29. Gleason MM, Fox NA, Drury S, Smyke AT, Egger HL, Nelson CA, Gregas MG, Zeanah CH. The validity of evidence-derived criteria for reactive attachment disorder: indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited types. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2011;50:216—231. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
30. Gleason MM, Fox NA, Drury SS, Smyke AT, Nelson CA, Zeanah CH. Indiscriminate behaviors in young children with a history of institutional care. Pediatrics 2014 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
31. Goldfarb W. Effects of psychological deprivation in infancy. American Journal of Psychiatry. 1945;102:18—33. [Google Scholar]
32. Govindan RJ, Behen ME, Helder E, Makki MI, Chugani HT. Altered water diffusivity in cortical association tracts in children with early deprivation identified with Tract-based Spatial Statistics (TBSS) Cerebral Cortex. 2010;20:561—569. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
33. Green J. Are attachment disorders best seen as social impairment disorders? Attachment and Human Development. 2003;5:259—264. [PubMed] [Google Scholar]
34. Green J, Goldwyn R. Attachment disorganization and psychopathology: New findings in attachment research and their potential implications for developmental psychopathology in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2002;43:835—846. [PubMed] [Google Scholar]
35. Hodges J, Tizard B. Social and family relationships of ex-institutional adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1989;30:77—97. [PubMed] [Google Scholar]
36. Hoffman K, Marvin RS, Copper G, Powell B. Changing toddlers’ and preschoolers’ attachment classifications: The Circle of Security intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2007;74:1017—1026. [PubMed] [Google Scholar]
37. Johnson A, Bruce J, Tarullo AR, Gunnar MR. Growth delay as an index of allostatic load in young children: Predictions to disinhibited social approach and diurnal cortisol activity. Development and Psychopathology. 2011;23:859—871. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
38. Juffer F, Bakersman-Kranenburg M, van IJzendoorn MH. Promoting positive parenting: An attachment-based intervention. Lawrence Erlbaum; Mahwah, N.J: 2007. [Google Scholar]
39. Kay C, Green J. Reactive attachment disorder: Systematic evidence beyond the institution. Journal of Abnormal Psychology. 2013;41:571—581. [PubMed] [Google Scholar]
40. Lawler JM, Hostinar CE, Mliner S, Gunnar MR. Disinhibited social engagement in post-institutionalized children: Differentiating normal from atypical behavior. Development and Psychopathology (in press) [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
41. Levy RJ. Effects of institutional care vs. boarding home care on a group of infants. Journal of Personality. 1947;15:233—241. [Google Scholar]
42. Lyons-Ruth K, Bureau J-Fo, Riley CD, Atlas-Corbett AF. Socially indiscriminate attachment behavior in the strange situation: Convergent and discriminant validity in relation to caregiving risk, later behavior problems, and attachment insecurity. Development and Psychopathology. 2009;21:355—367. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
43. Main M, Solomon J. Parents unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightening and/or frightened parental behavior the linking mechanism? In: Greenburg MT, Cicchetti D, Cummings EM, editors. Attachment in the preschool years. Chicago: University of Chicago Press; 1990. pp. 161—182. [Google Scholar]
44. Markovitch S, Goldberg S, Gold A, Washington J, Wasson C, Krekewich K, Handley-Berry M. Determinants of behavioural problems in Romanian children adopted in Ontario. International Journal of Behavioral Development. 1997;20:17—31. [Google Scholar]
45. Marshall PJ, Fox NA the BEIP Core Group. A comparison of the electroencephalogram between institutionalized and community children in Romania. Journal of Cognitive Neuroscience. 2004;16(8):1327—1338. [PubMed] [Google Scholar]
46. Marshall PJ, Reeb B, Fox NA, Nelson CA, Zeanah CH. Effects of early intervention on EEG power and coherence in previously institutionalized children in Romania. Development and Psychopathology. 2008;20:861—880. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
47. Mehta MA, Golembo NI, Nosarti C, Colvert E, Mota A, Williams SC, Rutter M, Sonuga-Barke EJ. Amygdala, hippocampal and corpus callosum size following severe early institutional deprivation: the English and Romanian Adoptees study pilot. Journal of Child Psychology & Psychiatry. 2009;50:943—951. [PubMed] [Google Scholar]
48. Millward R, Kennedy E, Towlson K, Minnis H. Reactive attachment disorder in looked after children. Emotional and Behavioural Difficulties. 2006;11:273—279. [Google Scholar]
49. Minnis H, Marwick H, Arthur J, McLaughlin A. Reactive attachment disorder— A theoretical model beyond attachment. European Child & Adolescent Psychiatry. 2006;15:336. [PubMed] [Google Scholar]
50. Minnis H, Reekie J, Young D, O’Connor T, Ronald A, Gray A, et al. Genetic, environmental and gender influences on attachment disorder behaviours. British Journal of Psychiatry. 2007;190:495. [PubMed] [Google Scholar]
51. Minnis H, Green J, O’Connor TG, Liew A, Glaser D, Taylor E, Follan M, Young D, Barnes D, Gillberg C, Pelosi A, Arthur J, Burston A, Connolly B, Sadiq FE. An exploratory study of the association between reactive attachment disorder and attachment narratives in early school-age children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2009 [PubMed] [Google Scholar]
52. Minnis H, McMillan S, Prichett R, Young D, Wallace B, Butcher J, Sim F, Baynham K, Davidson C, Gillberg C. Prevalence of reactive attachment disorder in a deprived population. British Journal of Psychiatry. 2013;202:342—346. [PubMed] [Google Scholar]
53. Nelson CA, Bos K, Gunnar M, Sonuga-Barke EJS. The neurobiological toll of human deprivation. In: McCall RB, van IJzendoorn MH, Juffer F, Groza VK, Groark CJ, editors. Children without permanent parental care: Research, practice, and policy. Vol. 76. 2011. pp. 127—146. Monographs of the Society for Research in Child Development, Serial No 301. [Google Scholar]
54. Nelson CA, Fox NA, Zeanah CH. Romania’s abandoned children: Deprivation, brain development and the struggle for recovery. Cambridge: Harvard University Press; 2014. [Google Scholar]
55. Nelson CA, Zeanah CH, Fox NA, Marshall PJ, Smyke AT, Guthrie D. Cognitive recovery in socially deprived young children: The Bucharest early intervention project. Science. 2007;318:1937—1940. [PubMed] [Google Scholar]
56. O’Connor TG, Bredenkamp D, Rutter M. Attachment disturbances and disorders in children exposed to early severe deprivation. Infant Mental Health Journal. 1999;20:10—29. [Google Scholar]
57. O’Connor TG, Marvin RS, Rutter M, Olrick JT, Britner PA. Child-parent attachment following early institutional deprivation. Development and Psychopathology. 2003;15:19—38. [PubMed] [Google Scholar]
58. O’Connor TG, Rutter M. Attachment disorder behavior following early severe deprivation: extension and longitudinal follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2000;39:703—712. [PubMed] [Google Scholar]
59. O’Connor TG, Zeanah CH. Assessment strategies and treatment approaches. Attachment and Human Development. 2003;5:223—244. [PubMed] [Google Scholar]
60. Oliveira PS, Soares I, Martins C, Silva JR, Marques S, Baptista J, Lyons-Ruth K. Indiscriminate behavior observed in the Strange Situation among institutionalized toddlers: Relations to caregiver report and early risk. Infant Mental Health Journal. 2012;33:187—196. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
61. Olsavsky AK, Telzer EH, Shapiro M, Humphreys KL, Flannery J, Goff B, Tottenham N. Indiscriminate amygdala response to mothers and strangers after early maternal deprivation. Biological Psychiatry. 2013;74:853—860. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
62. Oosterman M, Schuengel C. Autonomic reactivity of children to separation and reunion with foster parents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2007;46:1196—1203. [PubMed] [Google Scholar]
63. Pears KC, Bruce J, Fisher PA, Kim H. Indiscriminate friendliness in maltreated foster children. Child Maltreatment. 2010;15:64—75. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
64. Provence S, Lipton RC. Infants in institutions. New York: International Universities Press; 1962. [Google Scholar]
65. Rutgers AH, Bakermans-Kranenburg MJ, Ijzendoorn MH, Berckelaer-Onnes IA. Autism and attachment: A meta-analytic review. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2004;45:1123—1134. [PubMed] [Google Scholar]
66. Rutter M, Colvert E, Kreppner J, et al. Early adolescent outcomes for institutionally-deprived and non-deprived adoptees. I: Disinhibited attachment. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2007;48:17—30. [PubMed] [Google Scholar]
67. Rutter M, Sonuga-Barke EJ, Beckett C, Castle J, Kreppner J, Kumsta R, et al. Deprivation-specific psychological patterns: Effects of institutional deprivation. Monographs of the Society for Research in Child Development. 2010;75(1) Serial No. 295. [PubMed] [Google Scholar]
68. Rutter M, Kreppner J, Sonuga-Barke E. Emanuel Miller Lecture: Attachment insecurity, disinhibited attachment, and attachment disorders: where do research findings leave the concepts? Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2009;50:529—543. [PubMed] [Google Scholar]
69. Rutter M, Anderson-Wood L, Beckett C, Bredenkamp D, Castle J, Groothues C, Keaveney L, Lord C, O’Connor TG. Quasi-autistic patterns following severe early global privation. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1999;40:537—549. [PubMed] [Google Scholar]
70. Sheridan MA, Fox NA, Zeanah CH, McLaughlin KA, Nelson CA. Variation in neural development as a result of exposure to institutionalization early in childhood. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2012;109:12927—12932. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
71. Smyke AT, Dumitrescu A, Zeanah CH. Disturbances of attachment in young children: I. The continuum of caretaking casualty. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41:972—982. [PubMed] [Google Scholar]
72. Smyke AT, Zeanah CH, Gleason MM, Drury SS, Fox NA, Nelson CA, Guthrie DG. A randomized controlled trial of foster care vs. institutional care for children with signs of reactive attachment disorder. American Journal of Psychiatry. 2012;169:508—514. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
73. Soares I, Belsky J, Mesquita AR, Osorio A, Sampaio A. Why do only some institutionalized children become indiscriminately friendly? Insights from the study of Williams Syndrome. Child Development Perspectives. 2013;7:1—6. [Google Scholar]
74. Soares I, Belsky J, Oliveira P, Silva J, Marquesa S, Baptista J, Martins C. Does early family risk and current quality of care predict indiscriminate social behavior in institutionalized Portuguese children? Attachment & Human Development. 2014 http://dx.doi.org/10.1080/14616734.2013.869237. [PubMed]
75. Sonuga-Barke EJ, Beckett C, Kreppner J, Castle J, Colvert E, Stevens S, Hawkins A, Rutter M. Is sub-nutrition necessary for a poor outcome following early institutional deprivation? Developmental Medicine & Child Neurology. 2008;50:664—671. [PubMed] [Google Scholar]
76. Spitz RR. Hospitalism: an inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. Psychoanalytic Study of the Child. 1945;1:54—74. [PubMed] [Google Scholar]
77. Streissguth A, Barr H, Kogan J, Bookstein F. Primary and secondary disabilities in Fetal Alcohol Syndrome. In: Streissguth A, Kanter J, editors. The challenge of fetal alcohol syndrome: Overcoming disabilities. Seattle: University of Washington Press; 1997. [Google Scholar]
78. Steele M, Hodges J, Kaniuk J, Steele H, Hillman S, Asquith K. Forecasting outcomes in previously maltreated children: The use of the AAI in a longitudinal adoption study. In: Steele H, Steele M, editors. Clinical applications of the Adult Attachment Interview. New York: Guilford Press; 2008. pp. 427—451. [Google Scholar]
79. Tarullo AR, Gunnar M. Institutional rearing and deficits in social relatedness: Possible mechanisms and processes. Cognition, Brain and Behavior. 2005;9:329—342. [Google Scholar]
80. Tarullo AR, Garvin MC, Gunnar M. Atypical EEG power correlates with indiscriminately friendly behavior in internationally adopted children. Developmental Psychology. 2011;47:417—431. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
81. The St. Petersburg-USA Orphanage Research Team. The effects of early social-emotional and relationship experience on the development of young orphanage children. Monographs of the Society for Research in Child Development. 2008;73(3):vii—295. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
82. Thompson RA. Early attachment and later development. In: Cassidy J, Shaver P, editors. Handbook of Attachment. 2. New York: Guilford Press; 2008. pp. 348—365. [Google Scholar]
83. Tizard B. Adoption: A second chance. London: Open Books; 1977. [Google Scholar]
84. Tizard B, Hodges J. The effect of early institutional rearing on the development of eight-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1978;19:99—118. [PubMed] [Google Scholar]
85. Tizard B, Rees J. The effect of early institutional rearing on the behaviour problems and affectional relationships of four-year-old children. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1975;16:61—73. [PubMed] [Google Scholar]
86. Tottenham N, Hare TA, Quinn BT, McCarry TW, Nurse M, Gilhooly T, Casey BJ. Prolonged institutional rearing is associated with atypically large amygdala volume and difficulties in emotion regulation. Developmental Science. 2010;13:46—61. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
87. Van Den Dries L, Juffer F, van Ijzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ, Alink LRA. Infants’ responsiveness, attachment, and indiscriminate friendliness after international adoption from institutions or foster care in China: Application of Emotional Availability Scales to adoptive families. Development and Psychopathology. 2012;24:49—64. [PubMed] [Google Scholar]
88. Vanderwert RE, Marshall PJ, Nelson CA, Zeanah CH, Fox NA. Timing of intervention affects brain electrical activity in children exposed to severe psychosocial neglect. PLOS ONE. 2010;5(7):1—5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
89. Van IJzendoorn MH, Schuengel C, Bakersman-Kranenberg MJ. Disorganized attachment in early childhood: A meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology. 1999;11:225—249. [PubMed] [Google Scholar]
90. Vorria P, Papaligoura Z, Dunn J, van IJzendoorn M, Steele H, Kontopoulou A, Sarafidou E. Early experiences and attachment relationships of Greek infants raised in residential group care. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2003;44:1—14. [PubMed] [Google Scholar]
91. Wolkind SN. The components of the affectionless psychopath in institutionalized children. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1974;15:215—220. [PubMed] [Google Scholar]
92. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992. [Google Scholar]
93. Zeanah CH. Beyond insecurity: A reconceptualization of attachment disorders in infancy. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1996;64:42—52. [PubMed] [Google Scholar]
94. Zeanah CH, Berlin LJ, Boris NW. Practitioner review: Clinical applications of attachment theory and research for infants and young children. Journal of Child Psychology, Psychiatry and Allied Disciplines. 2011;52:819—833. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
95. Zeanah CH, Gleason MM. Reactive attachment disorder: A review for DSM-5. 2010 www.nrvcs.org/nrvattachmentresources/documents/APA%20DSM-5%20Reactive%20Attachment%20Disorder%20Review%5B1%5D.pdf.
96. Zeanah CH, Keyes A, Settles L. Attachment relationship experiences and child psychopathology. Annals of the New York Academy of Sciences. 2003;1008:1—9. [PubMed] [Google Scholar]
97. Zeanah CH, Mammen O, Lieberman A. Disorders of attachment. In: Zeanah C, editor. Handbook of infant mental health. New York, NY: Guilford Press; 1993. pp. 332—349. [Google Scholar]
98. Zeanah CH, Nelson CA, Fox NA, Smyke AT, Marshall P, Parker S, Koga S. Designing research to study the effects of institutionalization on brain and behavioral development: The Bucharest early intervention project. Development and Psychopathology. 2003;15:885—907. [PubMed] [Google Scholar]
99. Zeanah CH, Scheeringa MS, Boris NW, Heller SS, Smyke AT, Trapani J. Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse and Neglect: The International Journal. 2004;28:877—888. [PubMed] [Google Scholar]
100. Zeanah CH, Smyke AT. Attachment disorders and severe deprivation. In: Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott S, Stevenson J, Taylor E, Thapar A, editors. Rutter’s child and adolescent psychiatry. London: Blackwell; (in press) [Google Scholar]
101. Zeanah CH, Smyke AT. Disorders of attachment. In: Zeanah CH, editor. Handbook of infant mental health. 3. New York: Guilford Press; 2009. pp. 421—434. [Google Scholar]
102. Zeanah CH, Smyke AT, Dumitrescu A. Disturbances of attachment in young children: II. Indiscriminate behavior and institutional care. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2002;41:983—989. [PubMed] [Google Scholar]
103. Zeanah CH, Smyke AT, Koga S, Carlson E the BEIP Core Group. Attachment in institutionalized and community children in Romania. Child Development. 2005;76:1015—1028. [PubMed] [Google Scholar]